2020不明原因不孕病因与治疗(完整版)

2020不明原因不孕病因与治疗（完整版）

正文

不孕症是指夫妻之间性生活正常，没有采用过任何避孕措施，但是很长时间(一般指12个月及以上)没有出现妊娠的现象，即使成功受孕，也会因各种原因导致流产、死胎，不能够顺利孕育婴儿直至生产。不孕症既可以发生在男性身上，也可以发生在女性身上。临床研究显示，造成患者不孕的因素有很多，如男性精子功能障碍、女性卵泡发育不良、输卵管捕捉、运送卵母细胞异常以及盆腔隐匿性疾病、宫腔病变等。近些年来，人们的生活环境不断变化，生活压力逐渐增大，工作间歇不规律，机体不能得到正常调节，导致不孕症患者越来越多，尤其对于不明原因不孕的患者，不但精神压力大，而且严重影响夫妻之间的感情，给众多家庭带来沉重的负担。现就不明原因不孕症的病因与治疗方法进行综述。

病因

1.1 免疫因素免疫性

不孕是生殖系统抗原的同种免疫或自身免疫引起的一种常见病和多发病，尤其是母体免疫系统对生殖和胚胎发育有着较大影响，一旦免疫功能发生紊乱，会对生殖系统造成极大影响。到目前为止，影响生殖系统的免疫因素主要分为以下几种。

1.1.1 抗精子抗体(antispermantibody，AsAb)

AsAb是精子或精子膜释放抗原而导致机体产生的特异性抗体。细菌或病毒感染以及生殖道损伤时会导致精子大量通过淋巴系统进入血液循环，从而进入免疫系统，而后诱发机体产生AsAb，最终抑制精子穿透宫颈黏液。在不孕症妇女中，宫颈黏液AsAb的检出率高达29．6%。研究表明，IgA主要与精子头部的抗原位点结合，阻碍精子穿过宫颈黏液；IgG分布在精子的表面和尾部，通过一种非特异性的Ig-Fc段介导免疫反应与精子结合，促进精子与巨噬细胞或中性粒细胞Fc受体结合，从而介导对女性生殖道内过量的精子起杀伤效应，最终引起不孕。

1.1.2 抗卵巢抗体(antiovaryantibody，AoAb)

AoAb是一种自身抗体，主要寄存在卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞以及间质细胞内，一旦遭受创伤，机体会释放大量抗原，从而产生抗体。机体存在AoAb会导致生育能力下降，长此以往会造成患者不孕，严重影响卵巢的内分泌功能。卵巢正常功能的发育受AoAb的影响，会导致卵巢衰竭，卵泡在成熟前闭锁，进而导致不孕。AoAb可作用于卵母细胞、卵巢颗粒细胞、间质细胞以及黄体细胞，且会影响卵巢功能和卵泡发育，主要表现为卵泡不能发育为优势卵泡，又或者已发育成熟的优势卵泡不能自然排出，甚至导致卵巢早衰。AoAb的存在会导致很多育龄妇女很难发育出成熟的卵泡，从而导致原发性和继发性不孕。

1.1.3 抗子宫内膜抗体(anti-endometrialantibody，EmAb)

EmAb是一种自身抗体，主要攻击子宫内膜的靶细胞，进而导致机体免疫功能失调。相关文献报道，约50%患有不孕或子宫内膜异症或有流产史的患者，其体内都能检测出EmAb。临床研究表明，正常位置的子宫内膜对机体无抗原性，但异位的子宫内膜可作为抗原刺激机体的免疫系统，产生特异性EmAb，当抗原与抗体结合后，可激活补体，破坏子宫内膜结构。电镜显示，子宫内膜发育不良，出现空泡的内膜腺体和基底膜，纤毛与非纤毛细胞比值相对降低，并有分泌不足的表现，此种情况不利于孕卵着床，导致不孕及反复性流产。

1.1.4 白血病抑制因子(leukemiainhibitoryfactor，LIF)

LIF是一种具有较多功能且活性较好的细胞因子，该因子一般在子宫内膜、妊娠期蜕膜以及胎盘中存在，同时也受子宫内膜中多种因子的调控。LIF达到最高值的时间与着床时间点无差异，所以其也是影响着床的关键因素。LIF与不孕、不育及反复性流产等的发生相关。着床对于人类的生殖起着至关重要的作用，子宫内膜的容受性受整个着床过程的影响，且这个过程的影响因素较多，LIF是其中之一。Sherwin等研究表明，机体缺乏LIF时不能进行蜕膜化过程，子宫内膜腔上皮不易接纳胚胎，这可能是不明原因不孕患者的病因。对1年以上的不孕患者的内膜进行检查时发现，分泌中期的内膜源性LIF为最大值，而在不明原因不孕的妇女中分泌减少，这可能与基因的错误编码有一定关联。

1.1.5 抗透明带抗体抗

透明带抗体是导致不明原因不孕的重要病因。陈桂冰等认为，卵透明带实质上是卵细胞外的一层透明的非细胞膜性物质，其对卵子和卵细胞的信号通路有一定影响。抗透明带抗体可导致患者出现自然流产的症状，其可直接破坏孕卵上的透明带，使受精卵即使达到了着床要求，也不能正常发育下去。

1.1.6 抗心磷脂抗体

抗心磷脂抗体可能与反复流产、宫内发育迟缓、胎盘剥离、先兆子痫、死产、不明原因的不孕症、子宫内膜异位症引起的不孕或体外受精-胚胎移植(invitrofertilization-embryotransfer，IVF-EF)失败等有关。不孕妇女中抗心磷脂抗体的阳性率约为22%。抗心磷脂抗体可与精子的磷脂部分结合，最终导致精子活性丧失，不能有效进入卵细胞，从而导致不孕症的发生。同时抗心磷脂抗体可还作用于滋养细胞表面依赖性抗原，通过影响受精卵着床而损害受孕能力。

1.2 隐匿性盆腔病变———输卵管因素及子宫内膜异位症子宫输卵管碘油造影(hysterosalpingogra-phy，HSG)被广泛用于评估输卵管通畅程度，但仅靠HSG是无法准确评估输卵管状态的。腹腔镜可正确评估输卵管状态，可实现可视化。在标准不孕检查后诊断为不明原因不孕的患者，可通过腹腔镜检查了解盆腔情况，如是否存在子宫内膜异位症、输卵管是否有梗阻。Meta分析显示，HSG诊断输卵管通畅性和腹膜粘连的灵敏度为65%，特异度为83%。

Sakar等比较HSG与腹腔镜检查的诊断效能发现，在82例患者中HSG 提示37例(45．1%)患者存在输卵管异常情况，45例患者双侧输卵管通畅；而腹腔镜检查发现54例(65．85%)患者存在输卵管异常，而HSG 提示正常的45例妇女中，腹腔镜发现20例存在输卵管病变，HSG诊断的灵敏度为63%，特异度为89．3%。在少数HSG提示正常的病例中，腹腔镜可显示微小或轻度的子宫内膜异位症或输卵管周围粘连。Marcoux等进行的一项随机对照试验发现，腹腔镜切除或消融微小和轻度的子宫内膜异位症可提高不孕妇女的生殖能力，使患者受益。对不明原因不孕的患者或HSG提示双侧输卵管通畅者，腹腔镜能够发现盆腔不孕的原因，术中去除导致不孕的隐匿性盆腔疾病，如微小-轻度的子宫内膜异位症、输卵管梗阻或积水、盆腔粘连等，可提高术后妊娠率。Kanda 等报道，138例诊断为不明原因不孕的患者接受腹腔镜检查发现，55例不明原因不孕的诊断得到证实，而64例经腹腔镜检查证实为微小及轻度子宫内膜异位症，6例为中度子宫内膜异位症，9例为输卵管因素，4例为盆腔粘连。Corson等对100例不明原因不孕患者行腹腔镜检查发现，68例患者有影响生育的病理因素。故腹腔镜检查有助于明确部分不明原因不孕的病因，同时可以明确IVF-ET指征，术中可同时处理影响IVF-ET 不利因素。腹腔镜检查有助于制订最佳治疗方案，提高患者术后妊娠率。

1.3 影响女性不孕的自身三要素

妊娠史、不孕年限以及伴侣年龄对妊娠也有影响。随着女性年龄的增加，临床妊娠率将逐渐下降，尤其是高龄女性妊娠率急剧下降且有发生自然