卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)
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从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
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第一学历（全日制）来自时间毕业院校专业
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年月
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职称
中级职称证书签发时间
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第一学历（全日制）来自时间毕业院校专业
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申请人姓名
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年月
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技术
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学历（全日制）
时间
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专业
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专业
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
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申请人姓名
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证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
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是 否
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培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
国家临床药师培训基地学员申请表
国家临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
填表时间
年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
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现从事专业
培训专业
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熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（签字）年月日
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
填表时间
年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
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现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
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申请人姓名
工作单位
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出生 年月
行政职务
技术 职称
中级职称 证书签发 时间
单位通讯 地址 （含省、 市）
邮编
第一 学历（全 日制） 时间
毕业院校
专业
学位
—
最后 学历
时间
毕业院校
专业
学位
—
联系电话 电于信箱
参加卫生部临床 药师培训 是否 培训证号
培训医院 培训起止时间 培训专业
已申请临床药师 培训基地专业
培训时间
意见接收部门
（盖章）。
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审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
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是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
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申请人姓名
工作单位
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姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
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专业
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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电子信箱
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培训Байду номын сангаас号
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培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
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毕业院校
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工作单位、工作岗位
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年月
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技术
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第一
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毕业院校
专业
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时间
毕业院校
专业
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已申请临床药师培训基地专业
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熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
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本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
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