月份护理质量控制汇报

改进情况：1、第1、3、4条问题已整改； 2、第2条问题护理部规范了健康教育的流程和健康教育的内容， 已下发到各病房并督促各病区护士长对护士进行培训； 3、第5条问题仍在进一步整改中。
二、护理质量管理检查项目
A
B
C
D
E
F
G
护
QC
理
急
护
病
健
基
文 书 书
救 药 品
理 安 全
情 观 察
活 动
康 教 育
础 护 理
写
三、6月份护理质量情况反馈
一病区：（-0.06分） 1、38床 胡振盛 3月23日医嘱有冲动干预，监护单未勾保护约束。 -0.01 2、25床 黄声琪 临床路径出院日评估护士未签名。 -0.01 3、护理核心制度：护士裴菊妹对交接班制度不熟悉。 -0.01 4、保护约束登记本：18+床 张有庆6月30日保护约束于床，1：10保护约束未
以微信或者晨会学习方式，加强护理核心制度的培训，每天晨会 后对上班护士进行考核，要求知晓率达到100%。 （2）护士长加强重点环节、重点人员的质控。 （3）QC组长、护士长加强核心制度落实的督查力度。
2、6月份追踪护士对巡视制度与安全制度的落实情况
督查结果
5月26日督查巡视制度与安全制度的落实合格率为88.3% 6月26日追踪巡视制度与安全制度的落实合格率为93% 从数据上看，合格率稍有所提升，现各病区都已建立病人 自备药品登记表，记录齐全。但仍存在以下问题，需要进一 步持续改进， （1）个别护士提前填写巡视时间。 （2）个别护士不能及时掌握重点病人的病情。 （3）消毒隔离制度执行不到位，个别病区棉签开包后未写
6月份督查给药错误持续改进的落实情况
督查结果
6月28日督查给药错误持续改进的落实合格率为70%
主要存在问题： （1）部分病区没有给药流程培训的资料。 （2）部分护士对三查九对内容掌握不全。（药名、用法、时间） （3）部分护士对服药流程不熟悉。
原因分析 ： （1）护士长未组织护士培训给药错误持续改进资料。 （2）年轻护士学习的积极性不高，缺乏上进心。 （3）护士安全意识薄弱。 （4）护士长的督导力度不够。 整改措施： （1）护士长组织病区护士进行给药流程及各制度的培训，
整改措施：（1）护理部进行了同质化的管理。全院统一取消抢救车内的急救药
卡未写执行时间与滴数。 -0.03 5、基础护理：1-01床王桂仔 指甲长。 -0.01
6月份各护理单元考核情况
四、2017年上半年护理不良事件汇总分析
2017年上半年护理不良事件共计123例，上报不良事件共10个科室。
1、按月份上报例数统计：
如图分析： （1）三月份主动上报数明显上升，由于2月份医院发放了2016
4、抢救车及口服备用药的督查情况
主要存在问题：
（1）个别护士长及护士对抢救车内的高危药品不知晓。 （2）个别药品有潮解未及时更换。 （3）抢救车封条未按要求全封。 （4）抢救车的急救药品未做到可及性。（用小塑料袋包装）
原因分析 ：
（1）个别护士长、护士对高危药品的认识不足。 （2）天气下雨回潮，糖衣药片容易潮解。 （3）护士长忙于日常工作，管理及督导力度不足。 （4）护理部未作同质化的规范。
等2种以上的方法识别病人的身份。
原因分析 ： （1）护士长现场督查力度不大。 （2）部分护士不熟悉身份识别的制度。 （3）护士未认识到身份识别及查对制度对患者安全的重要性。 整改措施： （1）护士长要加强制度的培训及督查落实的力度。 （2）护士长加强警示教育，让护士认识到身份识别及查对制 度对患者安全的重要性。
（二）给药错误持续改进有效
护理质量与安全管理委员会，在2017年4月针对2016年第 二季度到2017年第一季度由各病区护士长主动上报到护理部的 给药错误的不良事件进行了根因分析（RCA），并完善了给药流 程，并将持续改进资料下发到各病区进行培训学习，2107年第 一季度错发药发生3起，第二季度发生0起，说明持续改进有效。 护理部根据整改措施制作了给药错误持续改进督查表，6月28日 护理部下病房进行了督查，仍存在部分问题，需进一步持续改进， 具体情况如下：
3、6月份追踪患者身份识别和查对制度的落实情况
督查结果
5月28日督查患者身份识别和查对制度的落实合格率为88.4% 6月28日追踪患者身份识别和查对制度的落实合格率为87.8% 从数据上看，合格率稍有所下降，应引起重视，对存在问题进行持续改进。
改进情况：
（1）现护士操作前后都会核对患者身份。 （2）有些病区存在多个病人未佩戴手腕带或右手佩戴。 （3）护士在填写腕带时还不够仔细，内容不完整，字迹不清楚。 （4）护士给病人佩戴手腕带时没有邀请患者/家属共同核对。 （5）护士进行护理操作时还不习惯采用反问式提问及使用姓名、年龄
年不良事件奖励，奖励制度消除了护士的恐惧心理，提高 了护理人员的安全意识，故上报例数上升。 （2）四、五、六月份上报例数下降，第二季度护理部陆续制作 了部分护理查检表，加强了护理督查力度，由2名质控护 士定期下病房进行护理质量督查，针对各项护理缺陷进行 持续改进，全院护理质量管理得到很大进步。 综上所述： 因医院的奖励制度，提高了主动上报的比例；督查内容的 完善降低了护理缺陷的发生例数。
如图分析： （1）冲动伤人不良事件发生最多的科室是：二病区
二病区要对冲动伤人不良事件进行分析讨论，提出整 改措施，加强防范，以减少冲动伤人不良事件的发生
3、2017年上半年冲动伤人统计分析主要原因
如图分析： 1、80%的发生原因依次是病友之间发生冲突、患者病情波 动、幻觉被害妄想、新入院病情未控制。
2、按科室上报例数统计：
如图分析： （1）全院各病区，包括非临床各科室均有上报护理不良事件， 说明全院护理人员对主动上报护理不良事件的意识增强。上报 例数最多的科室：六病区、七病区。
3、按事件级别上报例数统计：
如图分析： （1）根据事件定级：I 级不良事件1起 (七病区发生1起自缢死亡)、
II级不良事件1起(心理科发生1起跌倒导致右史密斯骨折),其 他的以 III级和IV级占多数。
6月份护理质量控制报告
护理部 2017年8月2日
目录
一 上个月问题的追踪 二 护理质量管理检查项目 三 6月份护理质量汇总分析
四 2017年上半年护理不良事件汇总分析 五 6月份护理质量督查分项分析 六 2017年上半年工作亮点 七 护理质量与安全管理目标
一、上个月问题的追踪
2017年5月份主要存在的问题： 1、个别护士未严格执行基础护理。 2、个别年轻护士缺乏健康宣教知识，宣教不流畅。 3、个别护士未严格执行消毒隔离。 4、保护约束制度落实不到位。 5、护理文书书写中存在保护约束登记本填写错误、入院评估单与护理 记录单不符、体温单漏填写等现象。
1、6月份督查护士对查对制度的落实情况
6月份督查护士对分级护理制度的落实情况
6月份督查护士对交接班制度的落实情况
督查结果
6月5日督查查对制度的落实合格率为93.7%，分级护理制度 的落实合格率为81.2%，交接班制度的落实合格率为56.2%， 总合格率为71.8%。 主要存在问题：
（1）护士对核心制度掌握不全。 （2）防跌倒病人无防范标识。 （3）护士未按规范执行分级护理。（比如:I级护理） （4）交接班制度落实不到位，值班护士未认真交接重点
4、按事件类别上报例数统计：：
如图分析： （1）上报例数最多的三个事件类别分别是：冲动伤人40例
跌倒24例 走失12例
（一）冲动伤人不良事件分析
1、2016年与2017年上半年冲动伤人不良事件分析
如图分析： （1）2017年上半年上报冲动伤人例数下降，发生率也下降。
2、2017年上半年按科室上报例数统计：
勾约束原因。 -0.01 5、健康教育：护士裴菊妹演示住院宣教流程不流畅。 -0.01 6、护士李勇勇6月29日护理理论考试不合格。 -0.01 二病区：（-0.07分） 1、52+床 袁宏祥 3月19日监护单防吞食异物未勾。 -0.01 2、16+床 王承满 长期医嘱护士王利群未签名。 -0.01 4、护理核心制度：护士王文静对交接班制度不熟悉。 -0.01 3、二类精神药品：阿普唑仑少一片；登记不规范，缺氯硝西泮注射液。 -0.02 5、保安检查登记本：6月29日护士未签名。 -0.01 6、健康教育：护士王文静演示住院宣教流程不流畅。 -0.01
5、护士王忠伟6月29日护理理论考试不合格。 -0.01
七病区：（-0.01分） 1、护士肖桂梅6月29日护理理论考试不合格。 -0.01 八病区：（-0.02分）
1、9+床 李珍 3月19日、3月24日医嘱开冲动干预，安全监护单未勾。 -0.02 心理科：（-0.07分） 1、2-05床 郭新平 6月8日出院，护士6月9日仍评定量表。 -0.01 2、2-07床 曾莉莉 病案首页责任护士未签名。 -0.01 3、护理核心制度：护士徐莹对交接班制度不熟悉。 -0.01 4、静脉输液巡视记录单：2-22床刘考莲、2-24床胡小兰、2-26床鄢根秀输液
病人、物品、环境、急救设备、急救药品。
原因分析 ： （1）护士长对重点环节、重点人员管理不到位。 （2）护理核心制度落实不到位。 （3）护士安全防范意识不足，跌倒病人有防范标识，但护士工作不严
谨，怕病人撕掉干脆不用。 （4）护士主动学习积极性不高,不熟悉核心制度。 整改措施： （1）加强护理核心制度的培训和落实，护理部加强临床督导，护士长
开包时间。
原因分析 ： （1）年轻护士的责任心不强，安全意识淡薄，缺乏慎独精神。 （2）护士长忙于日常工作，督查管理力度不够。 整改措施： （1）组织护士学习各项核心制度，提高护士的安全意识。 （2）护士长加强管理力度，狠抓各项核心制度的落实。 （3）科室经常进行安全警示教育，加强护士的慎独精神。
并进行考核，要求人人掌握。 （2）要求护士长对各种培训资料进行存档。 （3）护士长和质控护士加大督查力度。
五、6月份护理质量督查分项分析
1、查对、分级护理、交接班制度的督查分析 2、巡视制度与安全制度的督查分析 3、患者身份识别和查对制度的督查分析 4、抢救车及口服备用药的督查情况分析 5、患者健康宣教知晓率情况分析 6、护理文书书写质量分析 7、上半年各病区病人满意度分析
ห้องสมุดไป่ตู้病区：（-0.07分） 1、45床 刘华珍 5月11日自杀自伤评估表未评估。 -0.01 2、33+床 高金玉 4月24日安全监护单时间写错。 -0.01 4、保护约束登记本：59床龙青华 6月15日保护约束于床，8：00保护约束未签
名。 -0.01 5、护理核心制度：护士王丽莎对交接班制度不熟悉。 -0.01 6、二类精神药品实际数量与登记数量不相符。 -0.01 7、护士吴艳平上班穿拖鞋。 -0.01 8、健康教育：护士吴艳平演示住院宣教流程不流畅。 -0.01 六病区：（-0.06分） 1、36+床 刘建华 5月6日下午体温单和护理记录中的血压记录不一致。 -0.01 2、14+床 龙培东 临时医嘱第二页一名护士未签名。 -0.01 3、护理核心制度：护士贺成对交接班制度不熟悉。 -0.01 4、基础护理：14床尹秋来、57+床凌全琛 指甲长。 -0.02
4、加强患者的管理，病人多容易造成情绪不稳定，病友之间 也容易发生冲突，如抢零食、抢烟、开饭排队，增加暴力 行为的发生风险。
5、掌握与患者的沟通技巧，加强沟通的及时性、有效性，对 于有不良情绪的患者不要硬碰硬，耐心地劝说，让患者感 到被关心和尊重，将激惹因素降到最低程度。
6、完善家庭支持系统，患者需要与家属通电话，尽量满足患 者需求，告知家属定期来院探视，对缓解患者不良情绪起 到促进作用。
改进措施
1、提高护理人员的安全意识，6月14日护理部对全院护士进行 了一次安全警示教育。
2、掌握患者暴力行为发生的征兆，从行为、情感、语言、意 识状态进行风险评估，对高危患者采取防范措施，力争在 患者出现暴力行为之前及时处理。
3、2016年上半年发生9起致工作人员受伤的冲动伤人事件，而 2017年上半年发生了11起，虽然1月份护理部组织全院护士 对防暴技能进行了培训，6月份各科室对保护约束操作进行 了培训和考核，工作人员处理暴力行为技巧还需进一步加强。