健康问卷调查表
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
健康体健提问卷调查表
消化内科健康体健问卷调查表
姓名：性别：年龄：电话：工作单位：
身高：体重：
您存在下述症状吗？
1.年龄＞50岁；
2.食道癌、胃癌或者结肠癌、直肠癌家族史；
3.上腹部疼痛，饱胀不适，恶心、呕吐、反酸、嗳气，症状或轻或重，病程较长者；
4.原因不明的食欲减退或者体重减轻者；
5.呕血或者黑便；
6.上腹部包块；
7.吞咽不利或者进食梗阻感；
8.既往诊断为慢性萎缩性胃炎或者肠化，不典型增生；
9.反酸烧心；
10.幽门螺旋杆菌检查阳性；
11.生活不规律，经常应酬饮酒；
如果存在上述症状中任何一项，请您择日至我院消化内镜中心完善胃镜检查。
1.年龄＞40岁
2.结肠癌、直肠癌、家族性息肉病家族史；
3.原因不明的血便或者大便隐血（+）
4.慢性腹泻；
5.经常中下腹疼痛；
6.腹部扪及肿块；
7.既往诊断为慢性结肠炎；
8.既往曾行结肠、直肠癌或者结肠直肠息肉切除术后
如果存在上述症状中任何一项，请您择日至我院消化内镜中心完善结肠镜检查。
健康教育问卷调查表
健康教育问卷调查表
《健康教育问卷调查表》
尊敬的参与者，您好！您的参与对于我们的健康教育项目非常重要。
为了更好地了解您对健康教育的认知和需求，我们设计了以下问卷调查，请您耐心填写。
您的个人信息将被严格保密，仅用于统计分析和研究目的。
谢谢您的参与！
1. 您认为健康教育的重要性是什么？请简要说明。
2. 您个人在日常生活中关注健康问题的方式和习惯是什么？
3. 您认为哪些健康教育内容对您最有帮助？请列举几个例子。
4. 您在学校、社区或医疗机构中接受过哪些形式的健康教育？对您的影响如何？
5. 您认为现今的健康教育内容和方式有哪些不足之处？有什么建议改进的地方？
6. 您对健康知识的获取渠道有何看法？如何更好地提供健康知识？
7. 您认为个人责任和社会责任在健康教育中哪个更重要？为什么？
8. 您期望从健康教育中获得哪些方面的帮助？
9. 您在健康问题上遇到过哪些困惑和困难？您是如何解决的？
10. 您认为健康教育应该重点关注哪些人群和领域？
请在下方留下您的联系方式（可选）：
感谢您的参与！您的意见和建议对于我们改进和优化健康教育工作非常重要。
祝您身体健康，生活愉快！。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
学生健康情况问卷调查表
学生健康情况问卷调查表调查目的本调查旨在了解学生的健康状况，以便为学校提供相应的健康服务和支持。
请学生如实填写以下问题。
基本信息- 姓名：- 年级：- 专业：- 性别：- 年龄：健康状况调查1. 请您评估自己的整体健康状况（从1到10分，1代表很差，10代表很好）：2. 您是否有以下慢性疾病？（可选择多个选项）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 哮喘/慢性呼吸道疾病- [ ] 过敏性鼻炎- [ ] 慢性消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- [ ] 骨质疏松症- [ ] 其他（请注明）：______3. 您是否有近期出现的以下症状？（可选择多个选项）- [ ] 发热- [ ] 咳嗽- [ ] 喉咙痛- [ ] 流鼻涕/鼻塞- [ ] 呼吸困难- [ ] 腹痛/腹泻- [ ] 头痛- [ ] 疲劳- [ ] 其他（请注明）：______4. 您是否定期进行体检？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有运动惯？- [ ] 是，每周运动次数：______ - [ ] 否6. 您的饮食惯如何？- [ ] 健康均衡- [ ] 偏食- [ ] 过量进食- [ ] 其他（请注明）：______7. 您的睡眠质量如何？- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 不好8. 您是否有压力或焦虑等心理问题？- [ ] 是- [ ] 否9. 您最近是否在服用任何药物？- [ ] 是（请注明药物名称及用途）：______- [ ] 否10. 您是否有任何其他健康问题需要向学校咨询或寻求支持？- [ ] 是（请注明具体问题）：______- [ ] 否请在以上问题下打勾或填写相关信息，谢谢您的配合！。
家庭健康情况调查表
家庭健康情况调查表一、个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：二、基本健康状况1. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 癌症- [ ] 呼吸系统疾病- [ ] 消化系统疾病- [ ] 骨骼、关节疾病- [ ] 其他（请注明）：2. 您是否有过手术史？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否有过以下传染性疾病？- [ ] 流感- [ ] 感冒- [ ] 手足口病- [ ] 麻疹- [ ] 水痘- [ ] 结核病- [ ] 肝炎- [ ] HIV/AIDS- [ ] 其他（请注明）：4. 您是否长期服用药物？- [ ] 是- [ ] 否三、生活惯1. 您是否每天按时进食、作息规律？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否每天保证充足的睡眠时间？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否经常参加体育锻炼？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否每天保持足够的饮水量？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否有抽烟、酗酒或其他不良惯？- [ ] 是- [ ] 否四、家庭成员健康情况1. 是否有家庭成员患有遗传性疾病？- [ ] 是- [ ] 否2. 是否有家庭成员正在接受治疗或康复？- [ ] 是- [ ] 否3. 是否有家庭成员有长期病患，需要特别照顾？- [ ] 是- [ ] 否五、其他问题请在此表格中补充其他您认为需要提及的问题和信息：以上信息仅用于统计用途，所有个人信息将会严格保密。
感谢您的合作与配合。
---> 注意：本问卷仅供参考，结果可能因个体差异而有所不同。
如有需要，请与医疗专业人士进一步咨询。
学生心理健康问卷调查表
学生心理健康问卷调查表1. 个人信息姓名：__________ 学号：__________ 日期：__________2. 心理健康状况1. 你对自己的心理健康状况感到满意吗？（选择一个）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 是否经常感到焦虑、紧张或不安？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你有过失眠或睡眠质量不好的情况吗？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 你是否经常感到孤独或与周围人疏远？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 学业压力1. 你感到研究压力大吗？（选择一个）- [ ] 非常大- [ ] 大- [ ] 一般- [ ] 小- [ ] 很小2. 你是否能合理安排研究和休息时间？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否感觉学业任务过重，难以完成？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 社交关系1. 你是否有愉快的社交生活？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不2. 你是否感到与他人沟通困难？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否经常因人际关系问题而烦恼？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不5. 心理健康咨询与支持1. 你是否知道学校提供心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 如果需要心理支持，是否愿意寻求学校提供的心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题你有其他对心理健康的关注或问题吗？请在此处填写：_________________________________________________________谢谢您参与本次问卷调查！请将填写完毕的表格交给相关工作人员。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。
联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。
二、生活习惯调查。
1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。
2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。
3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。
4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。
5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。
6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。
三、饮食习惯调查。
1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。
2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。
3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。
4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。
四、心理健康调查。
1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。
2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。
3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。
五、体检情况。
1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。
2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。
3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。
六、健康意识调查。
1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。
2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。
3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。
七、其他。
1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。
2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。
以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。
感谢您的配合！。
健康状况调查问卷(SF-36+SAS+SDS)
健康状况调查评价表（SF－36）以下问题是询问您对自己健康状况的看法，您自己觉得做日常活动的能力怎么样。
如果您不知如何回答是好，就请您尽量给出最好的答案，并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。
如果您有注释或评论，请写在下面：非常感谢您的合作！请按要求将这份表填好后交还给我们评分原则：（l）该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。
（2）评分原则是分量表及各条目积分越高，则表示健康状况越佳。
（3）SF～36量表包括36个条目，可归纳为8个分量表，详见正文。
（4）评分的标准化：·条目积分的正向化处理：有些条目的原始积分越高，反而健康状况越差，需做正向化，如条目1（SF1）：原始积分1分表示总体健康状况非常好，5分表示总体健康状况非常差，则在评分时，转化后原始积分应为：6－转化前原始积分。
·原始积分需转化成标准积分（百分制），转化公式为：标准积分=（原始积分－该条目最低分值）×100／（该条目最高分值－该条目最低分值）。
焦虑评估量表(SAS)焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。
本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
姓名: 性别：年龄：测试日期：评分标准：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；反向计分题（标注*的题目题号：5、9、13、17、19）按4、3、2、1计分。
总分乘以1.25取整数，即得标准分。
低于50分者为正常；50-60分者为轻度焦虑；61-70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。
抑郁评估量表(SDS)本量表包含20个项目，分为4级评分，为保证调查结果的准确性，务请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。
填表说明：所有题目均共用答案，请在A、B、C 、D下划“√”，每题限选一个答案。
健康调查表模板
健康调查表模板健康是人类最宝贵的财富，它关系到每个人的幸福生活和工作状态。
为了更好地了解个体的健康状况，我们设计了以下健康调查表，希望通过这份问卷，能够全面地了解您的健康状况，并为您提供更好的健康指导和建议。
个人基本信息：姓名，_______________________。
性别，_______________________。
年龄，_______________________。
职业，_______________________。
联系方式，_____________________。
健康调查表：1. 您每天的平均睡眠时间是多久？A. 小于6小时。
B. 6-8小时。
C. 大于8小时。
2. 您的饮食习惯如何？A. 偏好高热量、高油脂食物。
B. 偏好蔬菜水果、粗粮食物。
C. 饮食均衡。
3. 您是否有定期进行体检？A. 是。
B. 否。
4. 您是否有运动习惯？（每周运动3次以上为有运动习惯）。
A. 是。
B. 否。
5. 您是否有吸烟、饮酒等不良习惯？A. 是。
B. 否。
6. 您是否有长期服用药物的情况？A. 是。
B. 否。
7. 您是否有慢性疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）？A. 是。
B. 否。
8. 您是否有家族遗传疾病史？A. 是。
B. 否。
9. 您是否有精神压力大的情况？B. 否。
10. 您是否有过敏史？A. 是。
B. 否。
11. 您是否有睡眠质量差的情况？A. 是。
B. 否。
12. 您是否有不明原因的体重波动？A. 是。
B. 否。
13. 您是否有饮食习惯改变的情况？A. 是。
B. 否。
14. 您是否有消化系统不适的情况？A. 是。
B. 否。
15. 您是否有皮肤、头发、指甲等健康问题？A. 是。
16. 您是否有长期接触有害环境的情况？A. 是。
B. 否。
17. 您是否有不明原因的疼痛或不适？A. 是。
B. 否。
18. 您是否有其他需要关注的健康问题？请您如实填写以上调查内容，我们将严格保密您的个人隐私信息。
医疗健康女性性功能问卷调查表
医疗健康女性性功能问卷调查表在医疗健康领域，女性性功能问题一直备受关注。
为了更好地了解女性性功能障碍的发生和影响因素，设计了以下问卷调查表，旨在帮助医生更好地进行评估和诊断。
请您如实填写以下内容：一、基本信息1. 您的姓名：2. 您的年龄：3. 您的联系方式（手机号/邮箱等）：4. 婚姻状况（已婚/未婚/离异等）：二、性功能问题1. 在过去一年中，您是否经常感到性冷淡或性欲减退？（A）是（B）否2. 您是否存在性交疼痛的情况？（A）是（B）否3. 在性生活中，您是否经常出现性交困难的情况？（A）是（B）否4. 您是否有性交后感到疲倦或消沉的情绪？（A）是（B）否5. 您是否有性高潮障碍的表现？（A）是（B）否三、生活方式及身体健康1. 您是否有过伴随重大生活变化而出现的性功能障碍？（A）是（B）否2. 您是否有慢性疲劳、焦虑或抑郁等情绪问题？（A）是（B）否3. 您是否有长期服用药物或患有慢性疾病的情况？（A）是（B）否4. 您是否有过性教育不足或负面性经验的经历？（A）是（B）否5. 您的饮食习惯是否健康？（A）是（B）否四、其他问题1. 您是否愿意接受进一步的性功能评估和治疗？（A）是（B）否2. 您对性功能障碍问题感到困扰吗？（A）是（B）否3. 您是否愿意与医生分享更多关于自己健康的信息？（A）是（B）否请您如实填写以上内容，谢谢您的配合。
您提供的信息将被严格保密，用于医学研究和临床诊断，不会用于其他用途。
如有任何疑问或需要帮助，请立即与我们联系。
感谢您的参与！。
小学生心理健康问卷调查表
小学生心理健康问卷调查表一、基本信息1. 姓名：_____2. 性别：_____ (请在合适的选项上打勾: 男 / 女)3. 年龄：_____4. 年级：_____ (请在合适的选项上打勾: 一年级 / 二年级 / 三年级 / 四年级 / 五年级 / 六年级)二、心理健康状况情绪状况5. 你经常感到快乐吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不6. 你会因为一些小事情就感到生气或者难过吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不社交技能7. 你喜欢和同学们一起玩吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不8. 你在和同学们争吵时，能够冷静下来和他们好好谈吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不研究态度9. 你喜欢上学吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不10. 你认为研究是有趣的吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不应对压力11. 当你遇到困难时，你会寻求帮助吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不12. 当你感到压力大时，你会找到适当的方式来放松自己吗？- ( ) 总是- ( ) 经常- ( ) 有时- ( ) 很少- ( ) 从不三、其他13. 你有什么特别喜欢的事情或者兴趣爱好吗？请简单描述：_____14. 你希望家长或者老师能给你什么样的帮助？请简单描述：_____四、结束语感谢你认真填写这份问卷，你的答案对我们非常重要，希望我们能更好地理解你的心理状况，帮助你更好地成长。
小学健康教育问卷调查表
小学健康教育问卷调查表
《小学健康教育问卷调查表》
尊敬的家长和学生们：
为了更好地了解小学生的健康状况和需求，我们特制定了这份健康教育问卷调查表，请大家认真填写，谢谢您的配合和支持！
一、基本信息
1. 姓名：______________
2. 年龄：______________
3. 性别：___男___女
4. 就读学校：______________
二、日常行为习惯
1. 每天的饮食结构（主要以哪些食物为主）：
__________________
2. 是否每天都吃水果和蔬菜：___是___否
3. 是否每天都进行体育锻炼：___是___否
4. 每天的睡眠时间：______________
三、健康问题
1. 您是否有过体重异常的情况：___是___否
2. 您是否有过感冒、发烧等疾病：___是___否
3. 您是否有过运动受伤的情况：___是___否
四、健康教育需求
1. 您对健康知识的了解程度：___较差___一般___较好
2. 您对营养饮食的认识：___需要加强___一般___已经掌握
3. 您对日常健康保健的需求：___饮食营养___运动锻炼___心理健康___其他（请注明）_____________
五、其他建议
请您在此处填写您对学校健康教育工作的意见和建议：
______________
填表时间：______________
谢谢您的配合！您的意见和建议对我们改进健康教育工作将起到重要的作用。
祝您健康快乐！。
初中生身体健康问卷调查表
初中生身体健康问卷调查表为了更好地了解初中生的身体健康状况，我们特制定此问卷调查表，以收集相关信息，为后续的健康教育和干预提供数据支持。
请您耐心阅读并填写以下问题，我们将对您的信息进行严格保密。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____ 岁3. 身高：____ cm4. 体重：____ kg5. 学校名称：____________________6. 班级：____________________生活习惯7. 你每天睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时8. 你每天吃早餐吗？- 是- 否9. 你每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时10. 你是否有抽烟、喝酒的习惯？- 是- 否11. 你每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 少于2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时健康状况12. 近一年内，你是否感到身体不适（如头痛、胃痛、关节痛等）？- 是- 否13. 近一年内，你是否因身体原因请假或耽误课程？- 是- 否14. 你是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？- 是- 否15. 近一年内，你是否进行过体检？- 是- 否16. 你的视力状况如何？- 良好- 一般- 较差- 失明心理状况17. 你是否有学习压力感？- 是- 否18. 你是否有同学关系压力感？- 是- 否19. 你是否有家庭关系压力感？- 是- 否20. 你是否感到焦虑、抑郁？- 是- 否感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
健康教育需求问卷调查表
健康教育需求问卷调查表尊敬的社区居民：您好，为了解我社区居民健康教育需求，提高居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步促进居民身心健康，实现“健康社区”的构想，特做本次专项调查。
在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√”，或在空格部分补充填写。
填写本表不记名，所有的数据只是用于社区健康教育的深入了解和推广，也希望您根据自己的真实想法如实填写。
感谢您的支持！1、您的年龄：A、20岁以下B、20-35岁C、35-50岁D、50-65岁E、65岁以上2、您的学历：A、文盲B、小学C、初中D、大学E、大学以上3、您的职业：A、在岗（包括退休后返聘）B、离/退休C、下岗/待业D、在学E、其它＿＿＿＿＿。
4、您是否参加过以下的健康宣传活动：A、讲座B、义诊C、宣传资料发放D、观看音像资料E、其它＿＿＿＿＿。
5、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：A、高血压B、糖尿病C、传染病防治D、心理咨询E、预防接种F、妇女保健G、儿童保健H、家庭保健I、健康素养J、中医宣传K、控烟宣传L、肿瘤宣传M、其它_______＿。
6、您希望参加什么形式的健康教育活动：A、健康知识讲座B、义诊C、健康知识竞赛D、观看音像资料E、健康促进户外活动F免费体检G其它＿＿＿＿。
7、您没有参加活动的原因：A、没有时间B、地点不方便C、没有活动信息D、内容不感兴趣E、形式单一F、其它_________8、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为：A、有B、一般C、和以前没变化D、不知道9、您对社区健康教育活动有什么意见和建议：_______________________________________________________ _______________________________________________谢谢您的支持和参与！北城社区卫生服务中心三河市东杉医院。
教师身体健康问卷调查表
教师身体健康问卷调查表
概述
为了了解教师们的身体健康状况和需求，我们设计了以下问卷
调查表。
通过填写该问卷，您可以帮助我们收集相关数据，以便改
善教师的健康状况和工作环境。
请您根据个人实际情况，填写以下问题。
您的信息将会被保密，并且仅用于统计分析和改进措施。
问卷调查问题
1. 请问您的性别是？
- 男性
- 女性
2. 您的年龄范围是？
- 20-30岁
- 31-40岁
- 41-50岁
- 51岁及以上
3. 您每周的工作时间是多少小时？
4. 您每周平均参与体育活动的时间是？
5. 您每天睡眠的小时数一般是？
6. 您是否存在以下常见身体不适症状？（多选）- 头痛
- 肩颈酸痛
- 背痛
- 腰痛
- 眼睛干涩
- 失眠问题
- 其他（请注明）
7. 您是否有定期进行体检？
- 是
- 否
8. 您是否有进行常规的锻炼？
- 是
- 否
9. 请问您在工作中经常遇到以下哪些问题？（多选）
- 压力过大
- 工作强度大
- 健康管理不足
- 工作环境不佳
- 其他（请注明）
10. 您认为学校/机构应该采取哪些措施来改善教师的身体健康状况？
结语
感谢您抽出时间填写我们的教师身体健康问卷调查表。
您的反馈对我们非常重要，将帮助我们改善教师的健康状况和工作环境，提供更好的工作体验。
请将填写好的表格交给我们的工作人员。
如有其他相关问题或建议，请随时与我们联系。
谢谢您的参与！。
健康素养问卷调查表
健康素养问卷调查表
尊敬的先生/女士：
您好！感谢您参与本次健康素养问卷调查。
本调查旨在了解公众对健康知识的掌握程度和健康行为习惯，以便为提高公众健康素养提供参考。
请您根据实际情况填写以下问卷，您的个人信息我们将严格保密。
一、基本信息
1. 年龄范围：
A. 18岁以下
B. 18-25岁
C. 26-35岁
D. 36-45岁
E. 46岁以上
2. 性别：
A. 男
B. 女
3. 教育程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专/职高
D. 大学及以上
二、健康知识
1. 您知道什么是“三高”吗？（高血压、高血糖、高血脂）
A. 是
B. 否
2. 您知道如何预防感冒吗？
A. 是
B. 否
3. 您了解如何正确使用抗生素吗？
A. 是
B. 否
4. 您知道如何正确洗手来预防疾病传播吗？
A. 是
B. 否
5. 您知道如何正确处理烫伤吗？
A. 是
B. 否
三、健康行为习惯
1. 您每天的膳食结构是否均衡？
A. 是
B. 否
2. 您是否经常参加体育锻炼？
A. 是
B. 否
3. 您是否经常吸烟？
A. 是
B. 否
C. 偶尔
4. 您是否经常喝酒？
A. 是
B. 否
C. 偶尔
5. 您是否定期进行体检？
A. 是
B. 否
6. 您是否会主动寻求健康信息？
A. 是
B. 否
7. 您是否会因为生病而及时就医？
A. 是
B. 否。
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陕西惠民健康管理有限公司
客户信息及健康调查问卷
各位朋友：
谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。
您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。
为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。
若有您不便回答的问题，也可以不填。
再一次谢谢您的理解和支持。
姓名：
性别：
年龄：
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身份证号：
联系电话：
QQ号码：
微信号码：
邮箱地址：
收件地址：
注册条形码：
紧急联系人姓名：
紧急联系人电话：
1.您的婚姻状况（）单身（）已婚
2.您的职业
（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员
（）退休（）其他
3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般
4.健康包括哪几个方面？[多选题]
（）合理的饮食
（）均衡的营养
（）适当的运动
（）愉快的心态
（）以上四项都包括
5.人体需要的营养素有: [多选题]
（）蛋白质
（）碳水化合物
（）脂类
（）矿物质
（）维生素
（）水
（）膳食纤维
6.是否做到三餐的食物品种多样化？
（）是
7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？
（）是
（）否
8.你平时有吃保健品或做理疗吗？
（）有
（）没有
9.平时多久做一次体检？
（）1年
（）没规律
（）很多年没体检
（）生病的时候去
（）单位体检才查
10.您三餐规律吗？
（）三餐都比较规律
（）不吃早餐
（）不吃晚餐
（）很不规律
11.是否经常饮酒？
（）是
（）否
12.是否有长期吸烟的习惯？
（）否
13.一起来了解一下您的消化系统：
（）经常消化不良
（）经常便秘
（）偶尔轻度腹泻
（）肝功能下降
14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？
（）慢性胃炎
（）胃溃疡
（）十二指肠溃疡
（）胃息肉
（）胃良性肿瘤
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题]
（）失眠
（）记忆力下降
（）注意力不能集中
16.平时的休息时间是：
（）10点以前
（）10点—12点之间
（）12点之后
17.睡眠质量如何？
（）好
（）一般
（）差
18.睡眠过程中是否打鼾？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
19.一起来了解一下您的循环系统：[多选题]
（）手脚冰凉
（）动脉硬化
（）血脂升高
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
20.一起来了解一下您的运动系统：[多选题]
（）体力不支
（）肌肉关节酸痛
（）骨质酥松
21.是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
22.一起来了解一下您的免疫系统：[多选题]
（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）
（）皮肤容易过敏
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
23.一起来了解一下您的内分泌系统：[多选题]
（）月经异常
（）容易长斑
（）脾气暴躁
（）性功能下降
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
24.一起来了解一下您的呼吸系统：[多选题]
（）气短
（）气喘
（）容易咳嗽
（）鼻炎
25.是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？
（）是
（）否
26.是否长期生活在空气污染比较严重的地区？
（）是
（）否
提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。
27.一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题]。