健康问卷调查表

陕西惠民健康管理有限公司

客户信息及健康调查问卷

各位朋友：

谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性，请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题，也可以不填。

再一次谢谢您的理解和支持。

姓名：

性别：

年龄：

身高：

体重：

身份证号：

联系电话：

QQ号码：

微信号码：

邮箱地址：

收件地址：

注册条形码：

紧急联系人姓名：

紧急联系人电话：

1.您的婚姻状况（）单身（）已婚

2.您的职业

（）公务员（）教师（）医护人员（）工人（）农民（）商人（）金融从业人员（）互联网从业人员

（）退休（）其他

3.您觉得自己健康吗？健康不健康一般般

4.健康包括哪几个方面？[多选题]

（）合理的饮食

（）均衡的营养

（）适当的运动

（）愉快的心态

（）以上四项都包括

5.人体需要的营养素有: [多选题]

（）蛋白质

（）碳水化合物

（）脂类

（）矿物质

（）维生素

（）水

（）膳食纤维

6.是否做到三餐的食物品种多样化？

（）是

7.日常饮食的口味是否以浓烈居多？

（）是

（）否

8.你平时有吃保健品或做理疗吗？

（）有

（）没有

9.平时多久做一次体检？

（）1年

（）没规律

（）很多年没体检

（）生病的时候去

（）单位体检才查

10.您三餐规律吗？

（）三餐都比较规律

（）不吃早餐

（）不吃晚餐

（）很不规律

11.是否经常饮酒？

（）是

（）否

12.是否有长期吸烟的习惯？

（）否

13.一起来了解一下您的消化系统：

（）经常消化不良

（）经常便秘

（）偶尔轻度腹泻

（）肝功能下降

14.是否患有或曾经患有以下胃病（可多选）？

（）慢性胃炎

（）胃溃疡

（）十二指肠溃疡

（）胃息肉

（）胃良性肿瘤

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。

15.一起来了解一下您的神经系统：[多选题]

（）失眠

（）记忆力下降

（）注意力不能集中

16.平时的休息时间是：

（）10点以前

（）10点—12点之间

（）12点之后

17.睡眠质量如何？

（）好

（）一般

（）差

18.睡眠过程中是否打鼾？

（）是

（）否

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。

19.一起来了解一下您的循环系统：[多选题]

（）手脚冰凉

（）动脉硬化

（）血脂升高

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。20.一起来了解一下您的运动系统：[多选题]

（）体力不支

（）肌肉关节酸痛

（）骨质酥松

21.是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动？

（）是

（）否

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。22.一起来了解一下您的免疫系统：[多选题]

（）免疫力降低（容易感冒、腹泻）

（）皮肤容易过敏

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。

23.一起来了解一下您的内分泌系统：[多选题]

（）月经异常

（）容易长斑

（）脾气暴躁

（）性功能下降

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。

24.一起来了解一下您的呼吸系统：[多选题]

（）气短

（）气喘

（）容易咳嗽

（）鼻炎

25.是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病？

（）是

（）否

26.是否长期生活在空气污染比较严重的地区？

（）是

（）否

提示：这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。

27.一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题]