地佐辛典型病例麻醉科
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地佐辛临床应用
市场调研
（仅用于麻醉科）
临床检测点 :
咨询公司：上海思捷市场信息咨询公司
基本信息
•医院名称：
•医院位置：省市
•医院级别：三甲三乙二级
其他：
•医院科室规模：床位数
手术间
•每月实施镇痛治疗/手术例数：
•观察医生姓名：
•观察医生性别：男女
•科室职务：主任医师副主任医师
主治医师住院医师
其他（请注明）
•联系地址：省市区
路弄号室
•邮政编码：
•地址：
观察记录表
申明
本人在地佐辛的临床麻醉的观察过程中所提供的数据，均依据临床实际观察所得并真实记录，特此说明。
观察员签名：
日期：2014年月日
记录编号：001 病例资料：
姓名：年龄：岁性别：
体重：过敏史：
住院号：实施手术日期：
临床诊断：接受临床手术名称：
合并症情况：
用药情况：
术前一天：
手术当天：
术前用药：
诱导用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，剂量；总使用量；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉维持阶段用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉苏醒阶段用药：
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
术后镇痛泵用药：
●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，
剂量；药名，剂量；药名，剂量；
●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；
观察指标
•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）
•恶心呕吐情况及处理：；
观察医生签名：日期：2014年月日
记录编号：002
病例资料：
姓名：年龄：岁性别：
体重：过敏史：
住院号：实施手术日期：
临床诊断：接受临床手术名称：
合并症情况：
用药情况：
术前一天：
手术当天：
术前用药：
诱导用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，剂量；总使用量；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉维持阶段用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉苏醒阶段用药：
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
术后镇痛泵用药：
●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，
剂量；药名，剂量；药名，剂量；
●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；
观察指标
•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）
•恶心呕吐情况及处理：；
观察医生签名：日期：2014年月日
记录编号：003 病例资料：
姓名：年龄：岁性别：
体重：过敏史：
住院号：实施手术日期：
临床诊断：接受临床手术名称：
合并症情况：
用药情况：
术前一天：
手术当天：
术前用药：
诱导用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，剂量；总使用量；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉维持阶段用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉苏醒阶段用药：
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
术后镇痛泵用药：
●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，
剂量；药名，剂量；药名，剂量；
●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；
观察指标
•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）
•恶心呕吐情况及处理：；
观察医生签名：日期：2014年月日
记录编号：004 病例资料：
姓名：年龄：岁性别：
体重：过敏史：
住院号：实施手术日期：
临床诊断：接受临床手术名称：
合并症情况：
用药情况：
术前一天：
手术当天：
术前用药：
诱导用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，剂量；总使用量；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉维持阶段用药：
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●吸入麻醉：药名，维持浓度，，维持时间；
●肌松药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
●其他药物：药名，剂量；总使用量；
麻醉苏醒阶段用药：
●镇静药物：药名，维持浓度；维持时间；
●镇痛药物：药名，剂量；总使用量；
●镇吐药物：药名，剂量；总使用量；
术后镇痛泵用药：
●药物配方：药名，剂量；药名，剂量；药名，
剂量；药名，剂量；药名，剂量；
●镇痛泵维持时间；镇痛泵容量；
观察指标
•镇痛效果评分（）：; •镇静评分：; •手术总时间：（）
•恶心呕吐情况及处理：；
观察医生签名：日期：2014年月日
记录编号：005 病例资料：
姓名：年龄：岁性别：
体重：过敏史：
住院号：实施手术日期：
临床诊断：接受临床手术名称：
合并症情况：