大学生心理排查用表

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大学生心理健康状况普查表

大学生心理健康状况普查表
简介
本普查表旨在了解大学生的心理健康状况，以帮助学校和相关机构了解并提供适当的支持和资源。

请根据实际情况如实填写以下问题。

基本信息
1.姓名：__________________
2.性别：（）男（）女
3.年龄：__________________
4.所在学院/专业：__________________
5.联系__________________
健康状况
请在以下每个问题后勾选适用的选项。

1.您是否曾经被诊断出以下心理健康问题？（可多选）
焦虑障碍
抑郁症
压力过大
睡眠问题
自卑感
其他，请注明__________________
2.您是否正在接受心理健康治疗？（可多选）
是
否
3.您是否曾经访问过学校的心理健康中心或咨询服务？（可多选）
是
否
4.您是否参与过任何心理健康促进活动或课程？（可多选）
是
否
5.您在日常生活中是否感到压力较大？
是
否
6.您平均每天睡眠时间是多长？
5 小时以下
5-7 小时
7-9 小时
9 小时以上
7.您平均每周参与体育锻炼的次数？
0 次
1-2 次
3-5 次
5 次以上
结语
请在填写完毕后将此表交回相关部门，我们将根据您的回答提供适当的支持和帮助。

如有需要，您也可以直接联系学校的心理健康中心或咨询服务。

谢谢您的配合！。

大学生心理筛查表

大学生心理筛查表一、基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 所在学校：- 专业：- 联系方式：二、问题回答请你回答以下问题，根据你的实际情况进行选择或填写。

1. 你是否经常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否2. 你是否有睡眠问题，比如入睡困难、多梦等？- [ ] 是- [ ] 否3. 你是否经常感到沮丧或消极？- [ ] 是- [ ] 否4. 你是否经常感到自己无助或无望？- [ ] 是- [ ] 否5. 你是否经常感到疲惫或缺乏活力？- [ ] 是- [ ] 否6. 你是否经常出现身体不适，比如头痛、胃痛等？- [ ] 是- [ ] 否7. 你是否经常出现食欲改变，比如食欲不振或暴饮暴食？- [ ] 是- [ ] 否8. 你是否经常出现对生活失去兴趣或乐趣的感觉？- [ ] 是- [ ] 否9. 你是否经常抱有消极、自责或无意义的想法？- [ ] 是- [ ] 否10. 你是否经常遇到困扰你的强烈情绪，比如愤怒、焦虑等？- [ ] 是- [ ] 否11. 你是否经常难以控制自己的情绪或冲动？- [ ] 是- [ ] 否12. 你是否经常遇到对人际关系的困扰，比如争吵、冷漠等？- [ ] 是- [ ] 否13. 你是否经常感到自己缺乏自信或自尊？- [ ] 是- [ ] 否14. 你是否经常感到与他人无法沟通或理解？- [ ] 是- [ ] 否15. 你是否经常出现逃避或逃离现实的行为？- [ ] 是- [ ] 否16. 是否有任何其他心理或情绪问题你想提及的？三、心理筛查结果根据你的答案，以下是你的心理筛查结果：- 问题出现次数：X（填写你的问题出现次数）- 筛查结果：（根据问题出现次数评估你的心理状态）四、建议根据你的筛查结果，以下是一些建议：1. 寻求专业帮助：如果你的心理问题严重影响了你的生活和研究，建议你寻求专业心理咨询师或医生的帮助，以获得更全面的评估和适当的治疗。

2. 寻找支持：与朋友、家人或信任的人分享你的困扰，寻求情感支持和倾诉空间。

心理健康排查记录表范文

心理健康排查记录表范文一、基本信息。

1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 年级/班级（如果是学生）：[具体年级/班级]5. 联系方式：[电话号码]二、排查日期。

[具体日期]三、排查人员。

[排查者姓名]四、排查方式。

[例如：面对面访谈、问卷调查、日常观察综合等]五、近期生活状况。

1. 家庭方面。

家庭氛围：这家庭氛围就像天气一样，有时候晴朗有时候多云。

他说家里最近还算和谐，没什么大的争吵，就偶尔爸妈会因为谁做家务有点小拌嘴，不过这就像炒菜放盐一样，放少了没味，放多了咸得慌，这种小拌嘴倒也不影响家庭的大和谐。

家庭重大事件：最近家里没什么惊天动地的大事儿，就是他爷爷生病住院了一段时间。

他说当时有点担心，不过现在爷爷已经出院了，就像一场小风波过去了。

2. 学校/工作方面。

学业/工作压力：要是把学业/工作压力比作一座山的话，他觉得自己现在背着个小土坡。

学习上，课程难度有点像小怪兽，不是特别好对付，但还能应付得来。

工作上呢，最近项目有点多，就像一群小蜜蜂嗡嗡嗡地围着他转，不过还没到被压垮的地步。

人际关系：在学校/单位里的人际关系还不错。

就像一群小动物在森林里，有自己的小伙伴。

和同学/同事偶尔也会有小分歧，比如说在小组作业或者项目合作的时候，会对一些想法有不同意见，不过就像一阵小风，吹过就没了，大家还是嘻嘻哈哈的。

六、情绪状态。

1. 情绪类型及频率。

高兴：这家伙说高兴的时候就像小太阳，一周能有个三四天吧。

比如和朋友一起出去玩，吃到了特别美味的食物，或者在学习/工作上取得了一点小进步的时候，就会特别开心，感觉整个世界都亮堂堂的。

悲伤：悲伤的时候就像小雨滴，一个月可能有那么一两次。

比如考试没考好或者和朋友闹了点小别扭的时候，就会有点小难过，不过这种情绪来得快也去得快，就像一阵雨，下一会儿就停了。

焦虑：焦虑这玩意儿呢，就像个小幽灵，时不时会冒出来。

尤其是在临近考试或者重要任务要交的时候，会担心自己做不好。

05.大学生心理健康调查表(UPI)

( )37.一个人独处时感到不安
( )38.缺乏自信心
( )39.办事畏首畏尾
( )40.容易被人误解
( )41.不相信别人
( )42.过于猜疑
( )43.厌恶交往
( )44.感到自卑
( )45.杞人忧天
( )46.身体倦乏
( )47.一着急就出冷汗
( )48.站起来就头晕
( )49.有过失去意识，抽风
( )24.容易动怒
( )25.想轻生
( )26.对任何事情都没兴趣
( )27.记忆力减退
( )28.缺乏耐心
( )29.缺乏决断能力
( )30.过于依赖别人
( )31.为脸红感到苦恼
( )32.口吃声音发颤
( )33.身体忽冷忽热
( )34.注重排尿和性器官
( )35.心情开朗
( )36.莫名其妙感到不安
Ⅱ）脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤
Ⅲ）其他（）
你的近亲中，有精神卫生方面的问题吗？（有病、中毒、自杀、去向不明等）
有无
如果有，是：父母、兄弟、叔舅、姑姨表兄弟、堂兄弟
兴趣、爱好、特长：
是否做过心理测试：是否
何时做过何种测验：
智力测验年
人格测验年
其他年
录取的专业和自己的愿望
一.非常符合、满意
二.比较满意
（在符合你想法的问题上划“√”，数量不限）
1.为了振兴中华
2.为了人类社会发展进步
3.想做学问
4.想掌握专门知识和技能
5.想提高自己的教养水平
6.为出国打基础
7.为了今后就职方便
8.由于父母老师的规劝
9.想过几年自由的日子
10.想参加丰富多彩的社团活动

心理健康状况排查问题学生登记表样表

心理健康状况排查问题学生登记表
注：1、后附学生心理问题参照类型；2、所填信息涉及学生的个人隐私，故不公开；3、本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部留存一份。

填表人：主管领导签字：填表日期：年月日
附: 学生心理问题参照类型
1. 严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生；
2. 自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生；
3. 严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂症等疾病的学生；
4. 严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生；
5. 适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生；
6. 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生；
7. 经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生；
8. 性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生；
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生；
10. 危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生；
11. 就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生；
12. 沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生；
13. 情绪困扰：有情绪困扰、行为异常的学生，如失恋导致的情绪、行为失常等；
14. 家庭问题：与家庭成员交往过程中遇到的问题，以及成长经历带来的负面影响，如父母离异，严重缺乏家庭温暖或父母教育方式存在严重问题，或由他人抚养长大，少有人关注等的学生。

寝室心理排查表

******学院2023-2024学年第一学期寝室心理排查表
寝室号
寝室长姓名
寝室长电话
宿舍成员
姓名
专业
班级Βιβλιοθήκη 日常表现或存在问题寝室调查问卷
关于寝室成员的近期行为问题
是/否
是否有宿舍成员因严重网络成瘾行为而影响社交、学习以及正常生活
是否有宿舍成员由于学习基础能力差从而导致学习压力过大而出现心理或行为异常
是否有宿舍成员个人感情受挫后出现心理或行为异常
是否有宿舍成员因学费或生活费上产生经济压力而出现心理或行为异常
是否宿舍成员因其他情况而产生心理或行为异常
近期成员心理情况反映
*寝室长应本着尊重、保护室友隐私的态度认真如实填写表格，并保证不会向任何中心以外的非专业人员透露所填内容及室友隐私。
年月日

校园心理健康问题排查记录表

校园心理健康问题排查记录表编号：______ 日期：______ 填表人：______被调查对象信息：姓名：______ 性别：______ 年级：______ 班级：______问题描述：1.研究压力问题：a.被调查对象是否有过多的研究压力？b.研究压力来源有哪些？c.研究压力对被调查对象的心理健康状况和研究成绩有何影响？2.人际关系问题：a.被调查对象是否遇到人际关系问题？b.人际关系问题的具体情况是什么？c.人际关系问题对被调查对象的心理健康状况有何影响？3.情绪问题：a.被调查对象是否存在情绪问题？b.情绪问题的表现有哪些？c.情绪问题对被调查对象的日常生活和研究有何影响？4.自我认可问题：a.被调查对象是否存在自我认可问题？b.自我认可问题的表现有哪些？c.自我认可问题对被调查对象的心理健康状况和自尊心有何影响？5.其他问题：a.是否有其他相关心理健康问题需要记录？b.请描述其他相关心理健康问题的具体情况。

建议和措施：1.针对研究压力问题的建议：a.提供适应性的研究方法和技巧。

b.鼓励被调查对象积极参与课外活动以缓解压力。

2.针对人际关系问题的建议：a.提供沟通技巧培训或交流小组活动。

b.促进校内友善氛围的建立。

3.针对情绪问题的建议：a.提供情绪管理的方法和策略。

b.鼓励被调查对象寻求适当的心理支持和辅导。

4.针对自我认可问题的建议：a.提供积极自我肯定的教育和培养。

b.鼓励被调查对象参与积极肯定的活动。

5.其他问题的建议：就具体问题提供适当的建议和解决方案。

备注：请填写完整并详细记录被调查对象所述问题和建议措施，以便后续跟进和辅导。

学生情绪健康状况排查表

学生情绪健康状况排查表1. 个人信息- 姓名：- 年级：- 性别：- 出生日期：- 家庭住址：- 联系2. 情绪健康状况请根据以下情况选择相应选项或写下具体描述。

1. 您是否感到焦虑或紧张？- 是- 否2. 您是否感到抑郁或情绪低落？- 是- 否3. 您是否经常疲劳或缺乏动力？- 是- 否4. 您是否有睡眠问题，如入睡困难、频繁醒来或早醒？- 是- 否5. 您是否有食欲改变，如食欲减退或暴饮暴食？- 是- 否6. 您是否容易发怒或情绪失控？- 是- 否7. 您是否常经历身体不适，如头痛、胃痛或肌肉紧张？- 是- 否8. 您是否经历社交活动退缩、人际关系问题或孤独感？- 是- 否9. 您是否有自我评价低或自卑感？- 是- 否10. 您是否容易专注力不集中或记忆减退？- 是- 否11. 您是否对平时喜欢的事物失去兴趣或享乐感降低？- 是- 否12. 您是否经历心理压力增加，如考试压力或家庭压力？- 是- 否13. 您是否有自伤或自杀倾向？- 是- 否14. 是否有其他情绪或心理健康问题？- 是（请具体描述）：- 否3. 接受帮助与支持如果您在上述情况中选择了任何一项"是"，请回答以下问题。

1. 是否已经寻求了专业心理帮助？- 是- 否2. 是否会愿意接受学校或专业机构提供的支持和咨询？- 是- 否3. 是否希望获得与家长或监护人的沟通支持？- 是- 否4. 补充信息请提供您认为对我们了解和帮助您的情况有帮助的任何其他信息。

{在此处写下您的补充信息}<hr>以上为学生情绪健康状况排查表，请如实填写并提交。

如果您需要进一步的咨询或支持，请联系学校的心理健康服务部门或专业机构。

谢谢您的配合和参与！。

陕西师范大学心理排查情况统计表

附件：《陕西师范大学心理排查情况统计表》
学院：报送时间：
（“排查编号”根据以下17类对应填入，若属其他情况请在备注中说明。

1.在心理健康测评中筛查出来重点关注的学生；
2.因考研或就业而出现心理压力过大的学生；
3.毕业班预期不能按期毕业或不能获得学位，学业预警或警示的学生；
4.因生活适应、环境适应等问题产生的严重适应不良，导致心理、行为异常的学生；
5.因各种原因受处分、留级，休学后复学，经常旷课或联系不上的学生；
6.遭遇突发事件，如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸，或身边同学亲友遭遇突发事件的学生；
7.既往有伤人、自伤、轻生未遂史或家族中有轻生者的学生，特别是和同学讨论自杀方法或购买可用于自杀的药物，或常在湖边、高楼徘徊者；。

8.在微信、微博等朋友圈中流露出消极、悲观的情绪，表现过自杀的意愿者；
9.患严重身体疾病，治疗周期长，个体感觉痛苦，仍在校坚持学习的学生；
10.正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学者；
11.性格过于内向、孤僻、社会交往很少，缺乏社会支持者；
12.家境贫困、经济负担重、自卑感强烈者；
13.人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；
14.家庭功能不良者。

如单亲家庭(包括离异家庭、丧亲家庭、非婚生子女家庭等)、重组家庭、无双亲家庭(包括领养、长期寄养、孤儿等)；
15.患有各种程度心理障碍或心理疾病，仍在校坚持学习的学生；
16.迷恋上网、经常失眠或形成其它不良生活习惯的学生；
17.因其它各种问题，如家庭不和睦、性格孤僻、价值观冲突、性困扰、对社会不良现象存在困惑等，出现心理、行为异常，特别是对人对事有强烈敌对情绪和攻击性的学生。

【调研问卷模板】大学生心理压力调查表

【调研问卷模板】大学生心理压力调查表1. 你自己感觉当代大学生的心理问题严重吗？不严重一般严重2. 考试将近，你紧张吗？非常紧张，夜里时常失眠。

难免有些紧张，但不会过分在意。

一点都不紧张，很轻松。

3. 你认为紧张的情绪会给你的成绩带来影响吗？会，通常是正面影响。

会，通常是负面影响。

不会没感觉4. 你经常对自己的前途感到困惑和担忧经常偶尔从来没有5. 你觉得当前最缺乏的就业能力是相关工作和实习经验专业知识和技能沟通和协调能力其他6. 你认为当前的就业形势。

严峻，就业难。

正常相对容易7. 你当前最大的学习压力在于计算机、英语等级考试考研、保研大量的论文写作学分考试其他8. 你认为大学生恋爱的动机是寻找精神寄托满足生理需要为了学习跟随潮流9. 选择恋人时，你最看重志趣相投个人魅力家庭背景对自己的态度其他10. 如果你最近失恋了，或是你喜欢或暗恋的对方另有其他喜欢的人时，你会很伤心，很长时间都陷入悲伤之中，无法自拔内心会很难过，但会积极调整寻找原因，走出阴影无所谓，并没有多大的情绪波动11. 你会因为父母亲人的期望而产生心理压力吗？会，父母亲人的期望给我很大的心理压力有时会，造成的心理压力比较小不会，父母亲人的期望不会给我任何心理压力12. 你会因为对自己的期许过高而产生心理压力吗？会可能会不会13. 你会因为人际关系处理得不当而产生心理压力吗？经常会有时会基本不会14. 你有勇气在公开场合发表自己的看法吗？有没有，但很想尝试没有，也不想发表15. 你在意别人对自己的看法吗？非常在意，这使我很有压力比较在意，但没有对我产生很大影响一点都不在意16. 若有心理压力，你最有可能采取下列哪种方式去排遣？做自己喜欢的事来缓解心理压力向他人倾诉不去管，任由其发展其他17. 你觉得学校应该为大学生开设心理辅导方面的课程吗？应该，很有必要随便，可要可不要不应该，完全没必要18. 如果可以通过“向他人倾诉”来排解心理压力，你愿意向下列哪类人说出内心的苦闷呢？（可多选）家人同学朋友老师心理专家比较陌生的人其他。

大学生心理问卷调查表

大学生心理问卷调查表1.你的所在年级大一大二大三2.你的性别男女3.你是否对大学生活感到不适应没有非常有一些4.你认为你进入大学以来遇到的最大困难是什么与他人沟通交流课程学习跟不上思想上迷惘经济困难5.你与异性交往是否存在心理障碍是否6.你是否在一个人的时候感到孤独是否7.你是否在集体活动时感到无所适从是否8.你认为一个心理健康的人的典型特征是什么积极乐观，拼搏向上淡然处之，与世无争有良好的人际关系9.你回寝室以后做的最多的事情是什么上网看书与室友聊天10.你是否更喜欢与不认识的陌生人聊天是否11.你可以周末整天宅在寝室，与外界零交流是否12.你认为现在自己是否存在有心理压力有有一些完全没有13.你认为造成大学生心理问题的主要原因是学习压力情感压力人际交往的压力经济压力14.至今为止，你接受过心理健康方面的治疗吗有没有15.你觉得自己是个情绪起伏很大的人吗是不是16.不开心时，你认为最有效的解决方式找朋友倾诉剧烈的运动，唱歌等憋在心里，过段时间就好了做些具有破坏性的事情17.你对自己未来的目标规划很全面从来没想过很模糊18.你觉得自己是否不够自信是否19.大学里面的课余时间，你最多的安排是和朋友出去一些没走过的地方玩宅在寝室去图书馆学习泡网吧，打游戏玩手机20.你认为在大学生活中时间分配的是否合理合理一般不合理21.你是否乐意参加团队排练，即使占用你其他时间愿意不愿意22.以下运动供你选择，你会选择慢跑骑自行车散步23假如有一个机会是展现你自己的，你愿意勇敢展现吗愿意不愿意24.你对自己选择的专业是否感到满意满意不满意25.现在的大学生活与你想象中的大学生活很相符有些差距完全不同26.如果你发现身边朋友有心理健康问题，你会开导他事不关己，高高挂起尽量不与他来往告诉别人27.你对复旦大学投毒事件，马加爵事件有什么看法憎恶，痛恨震惊悲伤对社会感到失望28.大学毕业后会选择找工作，还是自主创业找工作自主创业29.事出意外，你是否总是把它归结为运气不佳而不是方法不当是否30.你是否觉得大学生活应该多一些自由，少一些约束是否。

大学生心理普查量表

61
怕别人注意
88
怀疑自己的能力
62
想骂人
89
感到没有可以信任的人
63
同异性相处时感到害羞
90
别人对我的侮辱让我耿耿于怀
64
参加聚会感到焦虑
91
感到别人的善意都是有目的的
65
与权威人士谈话感到紧张
92
别人对我的成绩没有做出恰当的评价
66
有想摔打或破坏东西的冲动
93
过度关注别人对我的反应
67
参加小组讨论感到紧张
15没有别人的安排，不Fra bibliotek道该做什么40
对将来感到恐惧
16
如果老师不布置任务，便不知道该干什么
41
感到任何事情都很困难
17
怕承担事情的后果
42
对一些事情感到提心吊胆
18
明知是小事，还是会发火
43
对他人大发脾气
19
想占便宜
44
对学习没有兴趣
20
对讨厌的人进行直接的攻击
45
想偷懒
21
突发奇想地行事
46
难以集中精力做事
1
头痛或头晕
26
怀疑自己有不治之症
2
浑身软弱无力
27
感到很少有人理解自己
3
做事情必须反复检查
28
对性的向往有罪恶感
4
不能容忍自己的缺点
29
想骂人
5
为做事达不到预定目标而烦恼
30
听到旁人听不到的声音或看到旁人不能看到的东西
6
不允许出现差错
31
手淫后有悔恨感和负罪感
7
无法控制自己重复做某些事，如：不停地检查门是否关好，不断地洗手或数数等

心理健康排查表

无
12
因严重网络成瘾行为而影响其学习及社会功能的学生
无
13
有严重心理疾病且出现心理或行为异常的学生，如患有抑郁症、恐怖症、强迫症、瘠症、焦虑症、隋神分裂症、情感性精神病等疾病的学生；
无
14
出现严重适应不良导致心理或行为异常的学生，
如新生适应/、良者、就业困难的毕业生；
无
15
由于身边的同学出现个体危机状况而受到影响，
无
4
在心理健康普查测评中筛查出来的有心理障碍、11、理疾病或自杀倾向的学生；
无
5
由于学习基础和能力差，从而导致学习压力过大而出现心理行为异常的学生，如学习努力但仍然无法通过考试的学生；
无
6
学习压力、就业压力特别大出现心理或行为异常的学生；
无
7
生活、学习中遭遇突然打击而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、遭遇性危机、受到意外刺激的学生等
软件学院学生心理健康状况排查表
年级：
字号
心理或行为异常原因
学生姓名
主要异常心理和行为表现
联系方式
1
淡论过自杀笄考虑过自杀方法，包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡念头
无
2
不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、唔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变
无
3
青绪突然明显异常者，如特别烦躁，高度焦虑、秋惧，易感情冲动，或情绪异常低落，或情绪突然从低落变为平静，或饮食睡眠受到严重影响。
无
8
身体发现严重疾病的学生如传染性肝炎、肺结核、
抻瘤等
无
9
个人感情受挫后出现心理或行为异常的学生，如
失恋者、单相思等；
无

食品学院心理普查表(班级版)

食品与生物工程学院心理普查表班级
备注1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。

2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。

3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。

4、高考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。

5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。