防疫各种表格(最新整理)

日
时
千克
村（居委会）
户籍地址：
省
预防接种异常反应史：
接种禁忌：
传染病史:
迁入时间： 年 月
建卡日期：
年
疫苗与剂次
接种 日期
1
乙肝疫苗 2
3
卡介苗
1
2 脊灰疫苗
3
4
1
2 百白破疫苗
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
1 麻腮风疫苗
2
麻腮疫苗
1 麻疹疫苗
2
1 A 群流脑
疫苗
2
市
县
乡（镇、街道）
日 迁出时间： 月日
接种 疫苗 部位 批号
年 月 日 迁出原因：
建卡人：
有效
生产
接种
日期
企业
医生
备注
17
疫苗与剂次
A+C 群 流 1
是否修复
修复日期
报废记录: 报废日期 报废原因
报废批准单位(盖章)
填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。
7
表 2-2 2016 年冷链设备运转状况报表(各级通用)
- 1.0ml 500 -
-
- 500 -
- 0.1ml -
-
-
-
-
- 0.5ml -
-
-
-
-
一次性注射器 - 1.0ml 500 -
-
-
-
-
- 2.0ml -
-
-
-
-
- 5.0ml -
流脑 A+C（结合）
流脑 A+C+Y+W135
乙脑(减毒)
7支
100 支
80 支
27 支
乙脑(灭活) 甲肝(减毒)
4支
60 支
38 支
26 支
5
甲肝(减毒冻干)
甲肝(灭活)
流感(全病毒)
流感(裂解)
流感(亚单位)
甲型流感(无佐剂)
水痘
0
Hib
轮状病毒
23 价肺炎
7 价肺炎
狂犬病疫苗
抗狂犬病血清
抗狂犬病免疫球蛋白
记 录 温度(℃) 时间 冷藏 冷冻
记录 记录日期
人 上午
17 下午 上午
18 下午 上午
19 下午 上午
20 下午 上午
21 下午 上午
22 下午 上午
23 下午 上午
24 下午 上午
25 下午
上午 26
下午
上午 11
下午
上午 27
下午
上午 12
下午
上午 28
下午
上午 13
下午
上午 29
下午
上午 14
月日
出生体重:
与儿童关系：
市
县
千克 乡（镇、街道）
市
县
接种禁忌：
乡（镇、街道）
发证日期
年
月
日
14
疫苗与剂次 接种日期
乙肝 1 疫苗 2
3 卡介苗
1 脊灰 2 疫苗 3
4 1 百白破 2 疫苗 3 4 白破疫苗 麻风疫苗
预防接种记录（一） 接种部位 疫苗批号 生产企业
接种单位
医生签字
疫苗与剂次 接种日期
28 支 430 粒
32 支 115 粒
脊灰(减毒猴肾)
百白破(无细胞)
8支
150 支
127 支
31 支
白破
9支
20 支
20 支
9支
麻风
10 支
40 支
38 支
12 支
麻疹
麻腮 麻腮风
8支
50 支
45 支
13 支
流脑 A 群 流脑 A+C 群
14 支 0
40 支 80 支
43 支 64 支
11 支 16 支
1日
供货 单位 疾控 中心 疾控 中心 疾控 中心 疾控 中心
备注
采购单位意见：
负责人签名：
时间：2016-1-1
2
表 1-3
疫苗出入库登记表
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：1 第一类 2 第二类 剂型：1 液体 2 冻干 3 丸剂 4 其他
规格：
剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：
乙脑疫苗(减毒) 2 1 剂/支 0 121 9 260 260 -
- 260 -
乙脑疫苗(灭活) 4
-
-
-
甲肝疫苗(减毒) 1 1 剂/支 0 121 7 130 130
-
- 130 -
甲肝疫苗(灭活) 2
-
-
-
钩体疫苗
-
-
-
出血热疫苗
-
-
-
炭疽疫苗
-
-
-
麻疹疫苗
-
-
-
- 0.1ml -
-
-
-
自毁型注射器 - 0.5ml 2500 -
-
- 2500 -
疫苗名称 生产企业 规格
批号 有效日期 数量
用途
疫苗运输工具：冷藏包 疫苗冷藏方式：冷藏包 运输温度记录： 启运至返回时行驶公里数：
运启
日期/时间
年 月 日 时 分
疫苗储存温度 冰排状态 环境温度
℃
℃
途中
年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
-
-
-
-
填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口调整系数”以 1 为基 数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为 ml/ 支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级 和下级报告的预计库存数。
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库 类型
来 源 /去 出入库数 库 存 数 对方单位 本单位 向单位 (支或粒) (支或粒) 经手人 经手人
备注
填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下 发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按 疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
-
- 100 -
麻腮风疫苗
1 1 剂/支 0 121 10 120 120
-
- 120 -
A 群流脑疫苗
2 5 剂/支 3 121 5 300 60
-
- 300 -
A+C 群流脑疫苗 2 1 剂/支 0 121 15 240 240 -
- 240 -
4
表 1-5
疫苗盘点统计表
报表单位（盖章）
2015 年 12 月 31 日
疫苗名称
上半年 库存数量
半年购入 （接收）数量
半年销售 （接种）数量
实库存数 备注
量
卡介苗
5支
0
1
0
乙肝(CHO)
27 支
60 支
27 支
60 支
乙肝(酵母) 脊灰(减毒二倍体)
0 45 粒
60 支 500 粒
生产企业：中科美菱低温科技有限责任公司 出厂编号：111011136 到货日期：2012 年 4 月 20 日 收货人签名： 当前状态：⑴正常 ⑵待修 ⑶报废 ⑷备用
设备型号：YCD-EL200 型
总 容 积：200
升
启用日期： 年 月 日
保管人签名：
当前使用单位：大唤起乡卫生院
维修记录: 损坏日期 故障原因
42
备用冷库 —
制冷机组
发电机
—
填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况
汇总后逐级上报。
填报日期： 2016 年 1 月 1 日 填报单位（盖章）：
填报人：刘子中
8
表 2-3
______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
记录日期
上午 1
下午 上午 2 下午 上午 3 下午 上午 4 下午 上午 5 下午 上午 6 下午 上午 7 下午 上午 8 下午 上午 9 下午 上午 10 下午
表 1-1 2016 年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表
（各级通用）
填报日期：2016 年 1 月 1 日 总人口数 : 9749
疫苗和注射器
程 损
序 耗
剂 规格 系
次 数
数
乙肝疫苗
3 1 剂/支 0
填报单位（盖章）：
填报人： 刘子中
出生率 : 0.62%
流动人口系数 :2
目标 人口
数
预计 年底 库存
麻腮风 1 疫苗 2 麻腮疫苗 麻疹疫 1 苗2 A群 1 流脑疫
苗2 A+C 群 1 流脑疫苗 2 乙脑减毒1 活疫苗 2
1 乙脑灭 2 活疫苗 3
4
预防接种记录（二） 接种部位 疫苗批号 生产企业
接种单位
医生签字
15
疫苗与剂次 接种日期
甲肝减毒 活疫苗
预防接种记录（三） 接种部位 疫苗批号 生产企业
数 (支/ 粒)
常规
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
群体性接种
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
应急
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
合计
计划 数 (剂 次)
计划 数 (支 或 粒)
121 10 300 300 -
- 300 -
卡介苗
1 1 剂/支 0 121 1 300 60 -
河北省 承德 市 围场 县 大唤起 乡（镇、街道）
设备类型
正常运转数量
待报备
中
国
其
总数 总容积
省市县
修废用
央
际自他小
量 （升）
财财财
数数数
财
项购来计
政政政
量量量
政
目
源
冷藏车
疫苗运输车
－
普通冷库
低温冷库
普通冰箱 2
√
冰衬冰箱
2
1
低温冰箱
冷藏箱
1 68
1
冷藏包
8—
———————1 —
7
冰排
48 —
———————6 —
1
表 1-2
第二类疫苗采购计划表
采购单位： 大唤起乡卫生院
疫苗名称
规格
水痘疫苗 HIB
23 价肺炎疫苗 口服轮状病毒疫苗
0.5ml/ 支
0.5ml/ 支
0.5ml/ 支
3.0ml/ 支
填表时间： 2016
年1 月
生产厂家
上年同 计划 期销量 进货量
长春祈健
50
北京绿竹
60
成都生物
120
兰州生物
60
- 300 -
脊灰疫苗
4 1 剂/粒 0 121 80 500 500 350 -
- 850 -
百白破疫苗
4 1 剂/支 0 121 12 400 400
-
- 400 -
白破疫苗
1 5 剂/支 2 121 8 150 30
-
- 150 -
麻风疫苗
1 1 剂/支 0 121 10 100 100
10
表 2-5
医疗废物回收/处理登记表
接种单位：
名称
规格
数量
处理日期
处理方式 回收 焚烧
填埋
登记人
备注
注：处理方式可打钩。
11
疫苗报废销毁审批记录表
单位名称（章）： 大唤起乡卫生院
年月日
药品名称
生产企业 剂 型 规格 数量
生产批号
有效期 金额
报废（报损） 原因
报废（报损） 后去向
销毁方式 疫苗管理员签字
年 月日
销毁地点
预防接种 工作负责人意见
年 月日
销毁时间
乡卫生院/街道社区卫生 服务中心负责人意见
年 月日
12
13
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
出生日期：
年
出生医院：
监护人姓名：
家庭住址：
省
村（居委会）
户籍地址：
省
过敏史：
接种单位联系电话：
（条形码）
发证单位(签章)：
儿童基本资料
性别：
出血热(Ⅰ价)
出血热(Ⅱ价)
出血热(双价)
10 支
10 支
0
报表人：
6
表 2-1
冷链设备档案表
设备名称：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱 ⑻冷藏箱 ⑼备用冷库制冷机组 ⑽发电机
设备编码： 003 设备来源：⑴中央财政 ⑵省财政 ⑶市财政 ⑷县财政 ⑸国际项目 ⑹自购 ⑺其他来源
℃
℃
℃
℃
――――
℃
℃
℃
℃
到达
年 月 日 时 分
℃
℃
供货单位： 送货人签名： 收货单位： 收货人签名：
填写说明：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过 6 小时需纪录途中 温度，每天纪录 2 次，间隔不少于 6 小时；使用无自动温度显示的冰排保冷设备 时，只在启动和达到时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。
wenku.baidu.com
接种单位
医生签字
预防接种记录（四） 疫苗与剂次 接种日期 接种部位 疫苗批号 生产企业 接种单位 医生签章
16
儿童编码： 身份证号： 出生证号： 儿童姓名： 出生医院： 监护人姓名： 家庭住址：
表 3-2 预防接种卡（参考格式）
性别：
出生日期：
与儿童关系：
省
市
县
年
月
出生体重:
联系电话：
乡（镇、街道）
3
表 1-4
注射器出入库登记表
注射器类型：1 自毁型 2 一次性 生产企业：
规格：
ml/支
批号：
有效日期：
年 月日
注射器属性：1 第一类 2 第二类 批准文号：
日期
出入库 类型
来源/
出入库数 库存数
去向单位 （支)
(支)
对方单位 本单位 经手人 经手人
备注
填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级 退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④ 表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。
下午
上午 30
下午
上午 15
下午
上午 31
下午
上午 16
下午
使用单位：
记 录 温度(℃) 时间 冷藏 冷冻
记录 人
填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录 2 次温度，间隔不少于 6 小时。
9
表 2-4
疫苗运输记录表（各级通用）
日期： 单号： 出入库类型： 运输疫苗情况：[规格]单位[剂/支或粒]，数量：单位[支或粒]