最新质子泵抑制剂的合理使用专家共识

质子泵抑制剂的合理使用目前质子泵抑制剂包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。

这些药物可使正常人及溃疡患者的基础胃酸分泌及由组胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制；还可对胃黏膜有保护作用，尤其对阿司匹林、乙醇、应激所致的胃黏膜损伤有保护作用；也可增强抗菌药如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的根除率（可能与通过抑制细菌ATP酶活性而抑制细菌生长有关），故常用于十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）等病，是治疗消化性溃疡病的良药。

质子泵抑制剂对十二指肠溃疡、胃溃疡的剂量为每日20 mg，每日1~2次。

对十二指肠溃疡2~4周为一疗程；胃溃疡愈合一般为4~6周，病情严重时，4~8周为一疗程，即可有效缓解溃疡症状，亦可促进溃疡愈合，但多和抗菌药联合应用，使用抗菌药根除幽门螺杆菌也是治疗该病或防止复发的关键措施。

尽管溃疡病属慢性病，但一般经过4~8周的持续治疗后，大多数溃疡可愈合，病情痊愈，因此该药的疗程应尽可能控制在8周之内。

为了防止消化道溃疡病的复发，此后医生还会要求患者继续服用小剂量抗溃疡药，以巩固疗效。

对此，应小剂量服用H2受体阻断剂，该类药物不良反应小；还可选用增强胃黏膜屏障作用的药物，如米索前列醇、恩前列素、硫糖铝、麦滋林S、替普瑞酮、蒙脱石等，这些药物有促进黏液和碳酸氢盐分泌；促进胃黏膜受损上皮细胞的重建和增殖，增强细胞屏障；或在溃疡面形成保护屏障；或促进黏膜合成前列腺素，增加血流量，刺激黏膜细胞再生，增强胃黏膜屏障能力；或杀灭幽门螺杆菌等。

应用这类药物可有效降低溃疡病的再复发，但不宜选用抑酸作用强及不良反应较多的质子泵抑制剂长期治疗和预防消化道溃疡。

质子泵抑制剂作用强而持久，每日口服奥美拉唑200 mg，连续7天，基础胃酸pＨ值可从1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。

所以，在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及胃酸抑制剂联用，如抗酸药碳酸氢钠片、鼠李铋镁片、三硅酸镁、铝碳酸镁等；胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等，以免胃酸被过度抑制，引起其他疾病。

长期应用质子泵抑制剂可导致胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；长期应用这类药物可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；长期应用这类药物，抑制胃酸分泌减少，可引起血清胃泌素水平增高，促进泌酸黏膜增生，应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，用药者应高度注意；长期应用这类药物，应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。

严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。

1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群[中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志，2002，82(14):1000-1001]：⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等）⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、机械通气＞3天⑹重度黄疸⑺合并凝血机制障碍⑻脏器移植术后⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽1年内有溃疡病史2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。

（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内Ph 值）。

3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。

应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。

预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

预防应激性溃疡指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养，临床症状开始好转为指征。

4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。

5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。

大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。

预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，使用注射用质子泵抑制剂，用药起点高。

6、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。

①、NCCN止吐临床实践指南(2009年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。

在三药联合基础上，可根据患者实际情况合用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。

不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。

③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。

④、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。

应激致溃疡善用质子泵抑制剂基层医院2013年5月13日D13版应激状态下，“攻防战”使胃黏膜很受伤。

由于损伤因子——胃酸的攻击和胃黏膜自身防御作用的减弱，可出现胃黏膜微循环障碍、屏障受损及壁细胞过度激活使胃酸分泌增多等多方面改变，最终导致应激性溃疡的发生。

应激状态，多种机制诱导胃溃疡发生急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血（DIC）、休克等都属于应激状态。

此时，人体多个器官的功能处于异常状态，神经系统开始自我调节、调动全身机能。

可出现交感和迷走神经兴奋：前者使胃黏膜血管痉挛收缩，血流量减少；后者使黏膜下动、静脉短路开放，促使黏膜缺血、缺氧加重，导致胃黏膜损害，引起溃疡。

另外，DIC、休克等危重疾病发生时，可致5-羟色胺及组胺等活性物质释放，前者刺激胃壁细胞释放溶酶体，直接损害胃黏膜；后者可增加胃蛋白酶及胃酸的分泌而损害胃黏膜屏障，甚至诱发应激性溃疡出血（SUB）。

应激性溃疡初起时可无明显症状，一旦进展为SUB，病死率很高。

因此，患者处于应激状态时，应着重防治应激性溃疡，尤其是SUB。

高危患者，优选质子泵抑制剂无论是应激性溃疡还是SUB，早期防治对于改善预后都非常重要。

那么，具体如何判断患者是否为应激性溃疡的高发人群呢？中华医学会发布的《应激性溃疡防治建议》（以下简称《建议》）给出了具体答案。

常见如呼吸衰竭（机械通气超过48小时）、凝血功能障碍如（DIC）、多发性损伤、肾功能不全且肝功能衰竭、脊髓损伤等人群。

《建议》指出，针对上述高危人群，应在疾病发生后迅速给予药物防治，包括抑酸药、抗酸药和胃黏膜保护剂。

胃酸分泌可分3个步骤：活性因子刺激壁细胞膜上的受体；壁细胞内生成氢离子（H+）；位于壁细胞分泌小管的H＋-K＋-ATP酶（质子泵）将H+从细胞内转运到胃腔。

各种因素最终都通过质子泵来影响胃酸分泌。

质子泵抑制剂（PPI）作用于胃酸分泌终末关键步骤，使酶其失去活性，抑制胃酸分泌，防止胃酸对胃粘膜损害。

（见附图）在PPI的选择上，尽量选择起效快且不良反应少的药物，常见如雷贝拉唑，可有效抑制胃酸分泌，迅速提高胃内pH值，不良反应较少。

雷贝拉唑通过抑制胃酸分泌从而减轻胃黏膜损害。

除此之外，胃内pH升高后的负反馈作用可促进胃泌素大量释放，有助于改善胃黏膜的营养与血供，促进黏膜细胞增殖，从而加快修复受损胃黏膜。

质子泵抑制剂代谢途径最新版《ACCF/ACG/AHA联合专家共识》（以下简称《共识》）指出，口服抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。

鉴于此，《共识》推荐，存在出血高危因素者可应用质子泵抑制剂（PPI）预防胃肠道出血。

基于心血管患者需要服用的药物种类较多，临床医生在选用PPI时，须同时兼顾既PPI的抑酸能力以及PPI与其他药物之间的相互作用。

雷贝拉唑（临床常用如雨田青等）作为新一代的质子泵抑制剂，以其独特的优势（非酶代谢，药物相互作用少等）正逐渐成为心血管患者合并用药的一线药物。

与奥美拉唑等其PPI（兰索拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑）相比，雷贝拉唑受CYP450酶系统的影响要明显小于其他PPI，药效不存在明显的个体差异，可以提供更为确切平稳的药效，同时大幅降低了雷贝拉唑发生药物相互作用的概率，临床用药更为安全。

多态影响小更稳定药物相互作用可发生在吸收、分布、代谢、排泄4个阶段，其中代谢性相互作用发生率最高，具有非常重要的临床意义。

药物代谢的主要场所是肝脏，细胞色素P450酶（简称CYP450）是肝脏进行生物转化过程中的关键酶，90%以上的药物都需要经过其代谢，是影响个体药物代谢差异的基础。

绝大多数PPI主要通过CYP450酶系统在肝脏代谢，参与它们代谢的同功酶主要是CYP2C19和CYP3A4。

奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑等均经过CYP450酶系统代谢，其代谢过程受酶多态性及其他药物对酶活性的影响，药效稳定性不同程度有所波及。

与上述PPI不同的是，雷贝拉唑吸收后主要在肝脏通过非酶代谢形成硫醚复合物（雷贝拉唑硫醚），整个药物代谢过程基本不受CYP450酶系统多态性及其他药物对酶活性的影响，药效发挥无明显个体差异，可以为患者提供更确切、更平稳的疗效。

相互作用少更安全如上所述，绝大多数PPI主要通过CYP450酶系统（同功酶主要是CYP2C19和CYP3A4）在肝脏代谢。

因此，经过CYP2C19和CYP3A4代谢的药物都可能与PPI发生药物相互作用。

举个例子，奥美拉唑可抑制CYP2C19，而氯吡格雷需要通过该酶转换成活性代谢产物发挥药效。

若在使用氯吡格雷的过程中联用奥美拉唑，则相应降低了氯吡格雷的活性。

兰索拉唑、泮托拉唑及埃索美拉唑等的药物代谢过程类似，均不同程度存在与奥美拉唑相类似的药物相互作用问题，直接影响用药安全性。

与上述PPI代谢过程不同的是，雷贝拉唑吸收后的代谢特点为非酶代谢，与其他经过CYP450酶系统进行代谢的药物产生交集的可能性较小。

因此，药物代谢性相互作用的发生的可能性亦随之大幅降低，用药安全性得到大幅提升。

质子泵抑制剂不良反应冬季节假日多，元旦刚过，春节、元宵节、情人节接踵而来，人们难免大吃大喝，以致胃酸分泌增多，患上胃肠疾病——其中以消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡）多见；如再加上婚宴、寿宴以及亲友聚会等，胃更是不堪负荷，易导致出血、穿孔等。