胃癌根治性切除手术规范
卫生部印发的胃癌诊疗规范
卫生部印发的胃癌诊疗规范一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，2020年卫生统计年鉴显示，2005年，胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。
胃癌的发生是多因素长期作用的结果。
我国胃癌发病率存在明显地区差异，环境因素在胃癌的发生中居支配地位，而宿主因素那么居从属地位。
有研究显示，幽门螺旋杆菌〔Helicobacter pylori, H.pylori〕感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是阻碍胃癌发生的重要因素。
为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范所称的胃癌是指胃腺癌〔以下简称胃癌〕，包括胃食管结合部癌。
二、诊断〔一〕临床表现〔二〕体征〔三〕辅助检查１.内镜检查２.组织病理学诊断〔１〕胃镜活检标本处理〔２〕病理诊断标准〔３〕病理评估〔４〕病理类型〔５〕病理报告内容３.实验室检查４.影像学检查三、鉴别诊断四、治疗〔一〕治疗原那么〔二〕手术治疗1.手术治疗原那么2.术式及适应证3.根治性手术禁忌证〔三〕放射治疗1.适应证2.放射治疗技术3.同步放化疗的化疗方案〔四〕化学治疗1.姑息化疗2.辅助化疗3.新辅助化疗〔五〕支持治疗五、胃癌诊疗流程六、随访附件：1. 胃癌放射及化学治疗疗效判定差不多标准WHO实体瘤疗效评判标准RECIST疗效评判标准2. 胃癌TNM分期标准3. 胃癌淋巴结分组、分站标准4. 胃肿瘤组织学分类二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
〔一〕临床表现。
胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。
常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
〔二〕体征。
早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。
晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依照转移部位，可显现相应的体征。
显现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情形时，可显现相应体征。
胃癌根治术
胃癌根治术适应症胃癌根治术切除范围及术式已日趋标准化。
手术适应证也日益明确。
根据全国胃癌协作组参照日本胃癌规约，把胃癌根治术分为根治Ⅰ式(R1)、根治Ⅱ式(R2)和根治Ⅲ式(R3)三种基本术式。
对某些早期胃癌，即病变局限于粘膜层，做R1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。
对于一般进行期胃癌，R2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。
对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施R3根治术以争取相对性治愈切除。
所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。
因此手术术式也据此而作决择。
根据近年来国内外报道，扩大根治术获得了更好的疗效，因而以R3为基础的根治性全胃切除术或联合脏器切除术，已日益引起人们的重视[图1]。
胃癌是全胃切除的主要适应证：1.按全国胃癌协作组的分期法，属第Ⅱ、Ⅲ期的上部(C区)和中部(M区)以及下部(A区)胃癌侵及胃体者(AM)。
2.范围较广的胃表浅淋巴结弥漫型或分布较散在的多灶性早期胃癌，宜作包括第1、2站淋巴结在内的全胃切除术。
3.因良性疾病行胃部分切除术后的残胃癌。
4.胃淋巴肉瘤和胃平滑肌肉瘤。
5.Zollinger-Ellison综合征是目前除胃癌外最常见的全胃切除手术指征。
不适宜人群1.淋巴结广泛转移腹膜后腹主动脉周围淋巴结广泛转移，转移淋巴结肿大、融合，压迫或包裹左肾静脉、肠系膜上动脉根部;转移淋巴结延续到膈肌上胸主动脉周围。
在这种情况下，外科淋巴结清扫难以达到根治目的。
2.远隔淋巴结或血行转移术前检查发现左锁骨上淋巴结转移，术前CT或PET评估发现纵隔淋巴结转移，肝脏、肺部及其他部位有癌转移灶者。
3.腹腔广泛播散种植大网膜和小肠系膜有散在转移癌结节，有腹水，无幽门梗阻症状和梗阻性黄疸者。
4.患者全身情况较差，恶病质，难以通过营养支持改善者。
5.重要脏器功能障碍，难以改善或替代者术前注意事项:1.对胃癌的剖腹探查，必须严格掌握处理肿瘤的原则。
根治性全胃切除术
边缘、活动度以及胃周淋巴结情况
第6页
探查
第7页
松解脾下极区域的粘连
探查
分离解剖大网膜等，清扫No.6， No.4sb、4d 组淋巴结
离断十二指肠， 封闭十二指肠残端
剥离横结肠系膜到胰腺下缘时需要注意 剥离层次到胰腺的前面并向上顺行采用 超声刀完整剥离胰腺被膜至胰腺上缘， 顺之越过肝总动脉、脾动脉，避免误入 胰腺后方间隙。
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剥离十二指肠前筋膜
4sb 4sb
4d
6
4d
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分离横结肠系膜前叶
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分离解剖大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜， 清扫No.6，No.4sb、4d 组淋巴结
此时胃胰壁内的胃左动脉可获充分显露， 其右侧神经组织较左侧丰富分离时要求细 致的操作。自根部切断胃左动脉，完成 No.7组清除
第 27 页
清 扫 No.7,8,9
7 8a 999 11p
胃十二指肠动脉：
循胰头右上缘与胃窦之间的间隙切开胃胰韧带,可见行于其内部的胃十二指肠韧带,是胃十二指 肠动脉的解剖标志。在实际操作中先解剖出胃十二指肠动脉再循之找到胃网膜右动脉较为方 便。另循胃十二指肠动脉血管鞘总能追溯至肝总动脉、肝固有动脉及其主要分支。
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分离解剖小网膜，清扫No.12a，No.5组淋巴结
清扫No.8a，No.9， No.7，No.11p组淋
巴结
切断食道
消化道重建
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体位、切口选择
胃癌D2根治术
胃网膜左动脉的 胃大弯第一支
10 4sb
胃网膜右动脉的 胃大弯第一支
胃网膜右动脉
6
4sd
定位胃网膜左血 管根部的标志是 胰尾, 于脾下方向 胰尾解剖进入胰 后间隙, 找到脾血 管末端, 进而向远 侧追踪至胃网膜 左血管根部。
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
肝固有动脉通常起自肝总动脉
变异包括：1. 起自肠系膜上动脉；2.起自胃左动脉等
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切断十二指肠
毕Ⅰ：十二指肠残端置入钉砧头备吻合 毕Ⅱ：十二指肠残端封闭
枣庄市立医院普外科
切断十二指肠，置入钉砧头，备吻合
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清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结
清扫No.8a、9组LN
清扫No.7组LN
清扫No.11p组LN
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清除No.8a，No.9，No.7，No.11p组淋巴结
肝总动脉 肝固有动脉 门静脉
胃左静脉 胃左动脉 腹腔干 脾动脉 脾静脉
胰腺
• 向下牵压胰腺，显露、解剖肝胰皱襞和胃胰皱襞 • 沿胰腺上缘后方的胰后间隙自右向左解剖分离肝总动脉表面，清除肝总动脉 前面的淋巴结（No.8a组淋巴结）
胰腺
胃右动脉通常起 自肝总动脉
常见变异起源有 1. 胃十 二指肠动脉;2.肝左动脉， 3.肝固有动脉等 起自肝固有动脉者并不 少见，手术中应予注意 31
动脉起源不明确时： 可沿位于胰腺上缘后方的胰后间隙 内解剖肝总动脉至分出肝固有动脉 和胃十二指肠动脉处以辨明动脉起 ② 源 这样的顺行解剖也利于保证自肝固 ①有动脉和胃右动脉根部清除淋巴结
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大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺被膜的分离解剖； 清除No.14v，No.6，No.4 组淋巴结
远端胃癌根治(D2)手术规范
切口与保护
上腹部正中左绕脐切口 上至剑突 下至脐下2cm
腹腔探查
Douglas窝→腹主动脉周围→ →脾门、胰尾区及肠系膜根部→
→肝→癌肿
垫 脾（上极后方）
防止牵拉大网膜 脾下极撕裂出血
解剖胃结肠韧带、脾结肠韧带
★手术者左手提起大网膜，助手双手握捏横结肠，分别向上、下方牵引 ★先向左侧至脾下极（切除胃网膜左动脉第二分支以远的大网膜）再向 右侧至结肠肝曲
清除肝十二指肠韧带、幽门上淋巴结
于胆总管右侧切开肝十二指肠韧带表面腹膜至肝门，于肝门处游离腹膜与 胆总管及肝固有A间隙，切断该腹膜，向下钝性剥离，显露胃右A、V， 并 于跟部结扎离断 ★主刀：左手持镊子，右手超声刀或电刀 ★一助：左手将十二指肠降部向内侧牵拉，右手持长弯或镊子
切断肝胃韧带、十二指肠
游离十二指肠降部、胰头部
十二指肠第二段外侧缘切 开后腹膜，在一个无血管 间隙非常容易地游离十二 指肠，进一步可以游离胰 头，将整个胰头、十二指 肠向左侧翻起 （Kocher，s切口）
结扎切断胃网膜右动、静脉根部
胃网膜右V根部标志（胃十二指肠静脉、胃结肠干）
【幽门下淋巴结（ No.6 ）、胃网膜右动脉右半（ No.4d ）】
剥离横结肠系膜前叶、胰体尾前包膜
★剥离结肠系膜前叶：主刀左手提起大网膜、胃结肠韧带，一助向下牵拉横结肠 ★剥离胰腺被膜时：手术者左手持镊子，右手持电刀或超声刀，第一助手左手用 纱布将胰腺向下后方牵拉，右手持镊子协助牵拉胰腺被膜 【中结肠动脉周围淋巴结（No.15）、肠系膜上静脉周围淋巴结（ No.14 ）】
切断胃左动、静脉(No.7)
结扎切断胃左静脉，于胃左动脉根部双重结扎切断
清除No.1、No.3淋巴结
★由贲门向下、清除胃小
胃癌根治术配合常规
胃癌根治术配合常规术前准备1．器械敷料：胃器械、荷包钳、剖腹敷料、基础敷料包、手术衣、盆2．一次性物品；1号、4号、7号丝线，荷包线、闭合器、吻合器、剖腹缝针、手套、敷贴、电刀手柄、吸引器头、吸引器管、导尿包、否留式尿管、乳胶引流管、麻醉方法全身麻醉或硬膜外麻醉手术体位平卧位手术配合1．手工吻合(1)取上腹部正中切口，必要时可延长至脐下(2)常规开腹，洗手探查(3)游离胃大弯，提起胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离。
切断胃网膜左动、静脉及胃短动静脉分支及胃网膜右动静脉，递中弯钳游离钳夹、组织剪剪开、4号及7号丝线结扎或圆针4号丝线缝扎(4)游离胃大弯侧至幽门处，将胃大弯侧向右上方翻，沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直至幽门下方的十二指肠后壁，此处幽门周围静脉用蚊钳、小弯钳、分离止血、4号丝线结扎，并清除幽门下组织(5)游离结扎肝胃韧带，递大镊子、米氏钳游离胃右动脉，并切断，7号丝线结扎或缝扎。
肝下分离全部小网膜，显露腹腔动脉，将胃左动脉切断、结扎或缝扎(6)两把直考克钳切断十二指肠球部，用碘棉球消毒，近端用干纱布包裹，防止分泌物流出污染腹腔(7)断胃：上端在距肿瘤5cm。
处断胃，沿大胃弯侧钳夹两把直考克钳，小弯侧钳夹两把弯考克钳，用刀切开胃，碘棉球消毒残端，切开小弯侧的同时用7×17圆针4号丝线缝合，在大弯侧留3cm以备吻合(8)将胃和十二指肠残端靠拢，用6×14圆针1号丝线间断缝合十二指肠和胃后壁浆肌层(9)切开吻合口胃壁的前后浆肌层，显露胃的黏膜下血管，用6×14圆针1号丝线缝扎止血，于缝线远端切开前后壁黏膜层．切除胃、十二指肠残缘(10)吻合：7×17圆针4号丝线全层缝合前后壁，6×14圆针4号丝线包埋浆膜层2．毕氏I式吻合器代替手工吻合法(1)胃和十二指肠的游离方法同手工法(2)在十二指肠预定切除的远端用荷包钳夹住，近端夹一把考克钳，用荷包线穿过荷包钳，递刀切开十二指肠，碘棉球消毒，近端用干纱布包裹。
胃癌根治手术
胃癌根治手术临床路径一、胃癌根治手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为胃癌（ICD-10:C16）。
2.行胃癌根治术（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。
3.肿瘤分期为T1-4a N0-3M0（根据AJCC第7版）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《胃癌诊疗规范（2011年）》、NCCN《胃癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜及超声胃镜（必要时）检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐、CT或MRI检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行术前临床分期。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2012年）等。
1.胃癌根治手术（胃癌D2根治术，缩小/扩大胃癌根治术）：早期胃癌或进展期胃癌，无远处转移。
2.胃切除范围：全胃切除、远端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。
（四）标准住院日为16-18天（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：C16胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
（包括新辅助化疗后符合手术条件者）。
3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.早期患者行胃镜下肿物切除术，不进入本路径。
（六）术前准备（术前评估）2-3天。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规+粪隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化道肿瘤标志物、幽门螺杆菌检查、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃镜、腹部及盆腔超声（女性）、腹部及盆腔CT 平扫+增强。
手术讲解模板：根治性胃切除术
手术资料：根治性胃切除术
根治性胃切除术
科室：消化内科 部位：腹部
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麻醉： 气管内插管静脉复合麻醉，取平卧体位。
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概述：
经腹全胃切除术用于胃癌的治疗。 全胃 切除术是外科医师治疗胃良、恶性疾病的 一种重要的方法，临床上经常应用于贲门 癌，胃上、中部癌，弥漫浸润型胃癌等的 治疗。作为胃癌根治术的重要组成部分， 全胃切除术与淋巴结的清除的操作是同时 进行的，所以在此以胃癌的D2（根2）手 术为例介绍全胃切除术的方法
手术资料：根治性胃切除术
术后处理： 5.抗肿瘤治疗：在术后第1、2、3d可经静 脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物，开始饮 食后可改为口服抗癌药物。
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并发症： 1.术后吻合口漏
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并发症：
若患者术前已有幽门梗阻，长期进食不足， 营养状况低下，手术操作时吻合口有较大 张力，缝合不够确切，术后可能出现吻合 口漏。一般在术后5～7d出现。如腹腔引 流管尚未拔除，可由引流管处流出胃肠内 容物，有局限的腹膜炎现象，吞服亚甲蓝 可进一步证实。一旦出现吻合口漏，应禁 食，将腹腔引流管改为双套
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注意事项：
手术资料：根治性胃切除术
注意事项：
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术后处理： 经腹全胃切除术术后做如下处理：
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术后处理： 1.保持胃管通畅，持续引流，一般在术后 48～72h排气后可拔除。
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术后处理： 2.适量给予抗生素，防止切口感染，术后 3～5d无感染迹象者即可停用。
手术步骤：
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胃癌扩大根治切除手术
胃癌扩大根治切除手术扩大根治切除手术是针对治疗进展期胃癌的一般性根治术而言，扩大切除包括两方面的内容：淋巴结的清扫范围超过标准D2手术标准，联合切除胃以外组织或器官。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：1.淋巴结的扩大切除近年来，为了提高进展期胃癌的疗效，常常对Ⅲ、Ⅳ期胃癌实施淋巴结扩大清除术（D3、D4术式）。
清除包括肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉、腹主动脉旁、甚至包括膈肌及纵隔淋巴结，虽然上述部位淋巴结的转移率并不高，存在转移的病例疗效很差，但有不少文献报道在腹主动脉旁淋巴结有转移的病例中实行此手术后仍然有15%以上的5年生存率。
腹腔动脉旁的神经结常难与淋巴结鉴别，因此在淋巴结扩大清除时常容易将该部位的神经结一并切除，从而导致患者发生腹泻、腹痛及营养不良等并发症。
腹主动脉旁淋巴结的解剖学分类以腹主动脉周围为主体，以左肾静脉下缘为界分为16a 和16b。
其中膈肌裂孔至腹腔动脉根部上缘之间为16al，腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘之间为16a2。
左肾静脉下缘至肠系膜下动脉根部上缘之间为16b1，肠系膜下动脉根部上缘至腹主动脉髂血管分叉处之间为16b2。
在进展期胃癌中，腹主动脉旁淋巴结的转移集中在16a2和16b1两个区。
目前对于D4手术的适应证仍然有分歧，一般认为在手术中发现有腹主动脉旁淋巴结有转移时，已经不适台行这种手术。
5年生存以上者，绝大部分仅仅是此组淋巴结有手术后病理检查才能检出的亚临床转移。
因此有人认为，已经有第二站淋巴结转移并且侵出浆膜的进展期胃癌才适合这种手术。
有下列情况时，在施行D2或D3术的基础上，可合并清扫腹主动脉旁淋巴结：①癌浸润深度≥S1者；②N1或N2有转移者；③腹主动脉旁淋巴结有转移，但无肝脏、腹膜等远处转移者。
此外，还要求术者具有施行D2、D3术的熟练技能，患者一般状况良好，以保证手术安全。
此手术刨面大、难度高，血管损伤、术后腹腔出血和乳糜漏等并发症的发生率高。
目前不宜普遍推广，建议在有条件的医院开展。
普外科根治性全胃切除术技术操作规范
普外科根治性全胃切除术技术操作规范【适应证】1.进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿侵出肌层，或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者。
2 .进展期胃中部癌，其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm,浸润型癌不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者。
3 .弥漫浸润型胃癌。
4 .多发性胃癌。
5 .残胃癌。
6 .复发性胃癌。
【禁忌证】1.有严重全身重要脏器病变，如，心、脑血管功能不全，肝、肾功能障碍，严重肺部病变等。
7 .有严重营养不良，恶病质者。
8 .有广泛腹膜转移，癌性腹水者。
【操作方法及程序】1.切口上腹正中切口，上至剑突上2~3cm,向下绕过脐至脐下2~3cm,切除剑突以利显露食管。
9 .探查以胃癌原发灶的浸润状况为中心进行腹腔内探查。
先探查有无肝转移及腹膜、大网膜转移。
然后轻轻展开横结肠，探查胃癌的浸润范围，若癌己侵出浆膜要用纱布覆盖，以防术中癌细胞脱落逸出。
再将横结肠向上翻起观察腹腔深部有无癌浸润，探查十二指肠空肠曲，探查腹主动脉旁淋巴结，探查DoUg1.aS窝有无转移结节。
放回横结肠，拉钩拉开切口左缘，左手伸入脾后以手掌将牌托向前内，在牌后方垫两块大纱垫，使脾、媵尾和胃向腹正中靠近。
10 大网膜右侧和胰头的剥离大网膜向右侧延长覆盖结肠肝曲，有时与腹壁粘连。
依次将大网膜从结肠、十二指肠、胰头上剥离。
将结肠推向下方，显露十二指肠降部全长。
行Kocher游离，切开右肾筋膜前叶，剥离十二指肠降部，进一步游离胰头后部,将胰头十二指肠向前内牵开,继续向左游离，显露下腔静脉，从下腔静脉的表面向左背静脉表面探查，如有可能，再向左游离至腹主动脉前面达左侧。
11 切除大网膜将横结肠向下牵引，大网膜向上牵引并展平，用电刀或小刀自横结肠剥离大网膜，将大网膜与横结肠系膜前叶一起剥离。
剥离过程中可显示结肠中动脉行向其位于胰腺背面的根部，而结肠中静脉行向胃结肠静脉干（Hen1.e干）。
剥离大网膜及横结肠系膜前叶达胰腺下缘，沿胃网膜右静脉向胰头前方剥离至胃结肠静脉干，进一步便可显示肠系膜上静脉和肠系膜上动脉，在此处仔细清除肠系膜淋巴结（#14淋巴结）。
胃癌根治术
切断胃网膜右动 静脉血管，清除 幽门下及胰后淋 巴结：用胆囊钳 分离，中弯钳夹、 解剖剪剪断，丝 线结扎或缝扎
分离清除肝十二 指肠韧带内肝动 脉的淋巴组织： 用中弯、胆囊钳 分离钳夹，解剖 剪剪断，丝线结 扎或缝扎
手术步骤及手术配合
10、吻合
切断十二指肠， 距离幽门3cm处 切断，拟行吻合， 闭合十二指肠残 端：在切口两端 上肠钳和可可钳， 手术刀切开，电 刀切断十二指肠
清除胃网膜左动 脉淋巴结：用长 镊，解剖剪分离， 中弯血管钳，丝 线结扎加缝扎
①远端胃大部切 除
②近端胃切除。食 管侧离断，距离肿 瘤6cm下切断胃体： 用长镊、解剖剪分 离食管，胃体切除 使用切缝器、吻合 器重建消化道
手术步骤及手术配合
14、切除胃，重建消化道
15、放置引流管，关腹
15、放置引流管，关腹
手术步骤及手术配合
1、体位
2、麻醉
3、手术切口
仰卧位
采用连硬外麻或 全身麻醉
上腹正中切口
手术步骤及手术配合
4、手术野皮肤消毒
5、开腹
用有齿短镊确定切口 位置及长度，手术者 及助手各持显影纱按 压皮肤，刀片切开， 显影纱布拭血，电刀 切皮下组织，中弯止 血，丝线结扎，用刀 切开腹膜，组织剪扩 大切口，保护好切口， 腹部拉钩牵开显露手 术野
③全胃切除。游离 食管下段及胃周围 组织、血管和神经， 全胃切除：用长镊、 解剖剪分离食管和 周围组织，全胃切 除后将食管拉向腹 腔，吻合器重建消 化道
①缝合后鞘和腹 膜：用中弯血管 钳提取腹膜，用 ○针丝线连续缝 合 ②缝合腹直肌前 鞘：用○针丝线 间断缝合
③缝合皮下组织： 用组织钳夹活力碘 棉球消毒皮肤，用 ○针丝线间断缝合 ④缝合皮肤清点器 械：用△针丝线间 断缝合，备活力碘 棉球消毒皮肤，纱 布覆盖伤口
规范化胃癌根治术南京讲稿精品文档
D2根治性胃次全切除术的操作要点
胃切除范围 远侧3/4~4/5的胃
淋巴结清扫范围 D2 ：1、3、4、5、6 7、8a、9、11p、12a
切口与显露
无瘤原则--贯彻始终
保护切口 探查动作轻柔 避免直接触摸挤 压肿瘤 纱布垫或医用胶 封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和 手术器械
2003
599 543
2004
658 612
2005
745 694
2006
胃癌手术切除率
切除率（%）
94.0 93.0 92.0 91.0 90.0 89.0 88.0 87.0 86.0 85.0 84.0
胃癌手术切除率
87.6
88.5
90.7
93.0
93.2
2002
2003
2004
2005
2006
D2+: 清扫(16a2)组LNs
D3:D2+(16a2+16b1) 组清扫
中山医院近5年来胃癌手术概况
2019-2019 病例总数：2678 可切除数：2445
病例数
年胃癌手术量
800
700
手术病例总数 肿瘤可切除病例数
600
500
434
400
384
300 242212 200
100
0 2002
淋巴结转移率(EGS vs AGC)
Ratio of LN metastasis( %)
100
80
60
40
17.7
20
0 EGC
77 AGC
pTNM分期
早期8%
0 ⅠA
胃癌根治术的内容
胃癌根治术的内容胃癌是常见的消化系统恶性肿瘤，常常由家族遗传、不良饮食习惯、幽门螺杆菌感染等因素引起。
胃癌早期症状不明显，导致很多患者在出现症状时已是晚期，给治疗带来了很大的困难，甚至危及患者生命。
因此，胃癌根治术成为治疗胃癌的主要手段之一。
根据胃癌术前评估、病灶定位及患者生理状况等因素，胃癌根治术种类不同，内容也有所区别。
第一类：根治性胃大部切除术。
这种手术适用于胃癌早期、仅局限于胃的一部分或当全胃切除会给患者带来较大风险时。
做这种手术通常需要全身麻醉，手术时选用开腹或腹腔镜辅助手术。
术中将癌组织及其周围1-3厘米范围的正常胃组织切除，再将胃的余部与小肠进行吻合。
第二类：根治性全胃切除术。
该手术适用于癌组织侵及胃底、贲门部位以及局部深度侵犯壁层、周围组织转移明显等情况，需要切除整个胃。
该手术需要全身麻醉，手术时需要开腹进行。
术中除了将胃全部切除外，还需要将食管、十二指肠部分切除，并将小肠剩余部分与食管进行吻合。
第三类：胃癌联合脾切除术。
该手术适用于胃底或大弯侧恶性肿瘤侵及或转移至脾脏需要切除脾脏的情况。
该手术需要全身麻醉，手术时需要开腹进行。
在将胃部分切除的同时，还需要将脾脏一并切除。
术后，患者需要住院观察，遵守医生和营养师的指导，按时服药、进食等。
术后恢复期需要注意减轻身体负担，加强营养补充，注意术后休息和保持心情愉悦。
术后随访也非常重要，及时发现肿瘤复发或转移情况，调整治疗方案。
总之，胃癌根治术是目前治疗胃癌的主要手段，术前评估和手术选择非常重要，术后患者的管理和恢复也是不可忽视的关键。
希望大家平时注意饮食健康，生活规律，提高自身免疫力，预防胃癌的发生。
胃癌远端根治性手术
胃癌远端根治性手术来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：病人取仰卧位，作上腹正中切口，上自剑突，下至脐下3cm。
依次切开腹壁各层人腹。
自下而上，由远及近，全面探查盆腔和腹腔，最后探查肿瘤部位。
明确肿瘤的大小、部位、侵犯深度，淋巴结的转移状态，与周围组织结构的关系，是否存在肝转移，腹腔、盆腔的种植播散。
进行手术中的分期判断和手术切除计划。
术者和助手分别提起大网膜和横结肠，上下牵拉使其处于紧张状态，用电刀从横结肠中央开始，向右切除大网膜至结肠肝曲，剥离横结肠系膜前叶，向上延续至胰腺被膜。
切除大网膜和横结肠系膜应注意以下问题：切除大网膜应该在胃结肠韧带的无血管区进行，大网膜和横结肠系膜之间无交通血管，因此不会损伤结肠壁或引起出血；在结肠中血管的右侧，横结肠系膜的前后两叶之间有疏松的结缔组织间隙，沿此间隙分离，很容易将前后两叶分离，显露结肠中血管，该血管周围的14v组淋巴结清除。
继续将胃结肠韧带向左侧游离，至胃网膜左血管的起始部，即脾结肠韧带，清扫第4组淋巴结。
进行此操作时应该非常仔细和轻柔，因为在此部位很容易将脾脏下极包膜撕裂。
处理起来困难。
切断脾结肠韧带以后，自下而上逐一离断结扎胃短血管，保留最后两支。
显露脾门，探查第10、11组淋巴结，有适应证者进行清扫。
在D2+手术中应该清除11p淋巴结。
此当横结肠系膜前叶剥离到胰头部前面时，在幽门下可见胃网膜右静脉，沿此静脉向下分离可见胰十二指肠下前静脉、胃十二指肠静脉和胃结肠干。
在胃网膜右静脉的根部结扎、切断，提起断端向幽门下清除，在幽门下方可触到胃网膜右动脉，从根部处理此动脉。
彻底清除第6组淋巴结。
清除第14组淋巴结时，用小钩将胰腺下缘轻轻向上提起，显露胃结肠干与肠系膜下静脉的汇合部，将其周围的脂肪组织及淋巴结彻底清除。
在清除第6组淋巴结及分离胰腺被膜时，如发现第17组淋巴结肿大也应该予以清除。
在十二指肠右侧作Kocher切口，将十二指肠和胰头向左侧翻起，显露下腔静脉、右肾静脉、腹主动脉，将胰头从下腔静脉的前面剥离抬起，并向左侧翻转，可见胰头后面的胰十二指肠动脉弓，沿此动脉弓有数个淋巴结，即第13组淋巴结。
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胃癌根治性切除手术规范
彻底清除包括原发病灶、受侵组织、转移淋巴结以及周围部分正常组织是根治手术的基本要求，也是目前能够达到治愈目的的主要手段。
来自★西安国医肿瘤医院★研究人员的报告：
胃切除的范围要求在非张力状态下，距离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，幽门部肿瘤应该切除十二指肠第一部约3~4cm，贲门癌切除食管下段3~4cm。
胃的淋巴管非常丰富，通过黏膜和浆膜下淋巴管可以有明显的播散，某些机构甚至要求距离肿瘤的切除范围至少要求达到6cm，手术中需要冰冻切片来证实切缘阴性。
美国Memonal Sloan Kettering肿瘤中心对350例近端切除病例的研究发现，当大体切缘2cm时，30%病例在显微镜下可以见到断端浸润，当大体切缘4—6cm时，10%的病例存在显微镜下浸润，当达到6cm时，则所有病例切缘阴性。
同样，周围软组织也存在一个切缘的问题，周围的淋巴结、淋巴管和软组织的切除范围必须达到1cm，小于此范围则达不到根治的要求。
就手术方式而言，近幽门部肿瘤可以行远端胃大部切除术，近贲门部肿瘤可以行近端胃大部切除术。
对肿瘤较大的病例，为了达到以上要求，则可能需要行全胃切除术。
就淋巴结清扫的范围而言，以往将胃癌根治手术时淋巴结清除站别，用R表示，分别以Rl、R2、R3、R4表示清除第一、二、三、四站淋巴结。
目前用D代替R，D仅仅指淋巴结清除范围，与手术的根治程度无关。
第一站淋巴结未完全清除者为DO，已全部清除者为Dl。
同样，第二站淋巴结完全清除者为D2，然后依次为D3或D4。
手术的根治程度则根据病变范围和程度分为A、B、C三级。
A级标准指淋巴结清除范围超过已有转移的淋巴结站别，也就是D>N，例如第一站淋巴结有转移(Nl)，而手术已经将第二站淋巴结全部清除(D2)，同时在胃切缘1cm的距离内无癌浸润。
B级的标准是D=N，淋巴结清除范围仅仅是已有转移的淋巴结站别，或即使胃切缘无癌浸润但在1cm距离内已有癌浸润。
C级则是指切缘已有癌浸润或有已经转移的淋巴结、其他转移病灶在体内遗留。
在胃癌外科治疗中应该力争施行符合A级标准的手术，这样才能提高胃癌的疗效。
西安国医肿瘤医院专业治疗胃癌二十年免费咨询电话：400-6866-012。