第二节 皮肤、浅表淋巴结评估

皮肤弹性减弱
（四）水
★概念：
肿（ederna）
皮下组织的细胞内及组织间隙体液潴 留过多所致。
★分类：
☆分布部位：全身性、局部性； ☆压陷情况：凹陷性和非凹陷性
☆水肿严重程度：
轻度水肿：出现于局部，轻度凹陷， 平复较快。 中度水肿：全身分布，较深凹陷， 平复缓慢。 重度水肿：全身严重水肿，皮肤发亮， 甚至液体渗出，可伴 浆膜腔积液,外阴部水肿。
斑疹(maculae) 玫瑰疹(roseola) 丘疹(papules) 斑丘疹(maculopapulae) 荨麻疹(urticaria)
（1）、斑疹：
局部的皮肤发红而不隆起的皮疹。
见于 丹毒、 风湿性环形红斑、 斑疹伤寒
斑疹--环形红斑
斑疹--丹毒
（2）.玫瑰疹 直径2～ 3mm的淡红色的 斑疹，压之退色， 多发生在胸腹部 皮肤，分批出现， 持续3～5天消退， 常见于伤寒 。
测试题
1．肺癌的淋巴转移常为 A．左锁骨上窝淋巴结群 B．左颈部 淋巴结群 C．右颈部淋巴结群 D．右锁骨上窝淋巴结群 E．颏下淋巴 结群 2．观察发绀的常用部位包括（多项选择 ） A．口唇 B．面颊 C．肢端 D ．巩膜 E．耳廓
测试题
3.周某，男，70岁，昏迷，皮肤粘膜是樱 桃红色。应首先考虑 A 、一氧化碳中毒 B、中暑 C、 亚硝酸盐中毒 4.男，28岁。车祸外伤后处于沉睡状态， 不易被唤醒，仅在护士给4.静脉输液扎 针时苏醒片刻，但答非所问，很快又入 睡。意识状态应评估为： A、意识模糊 B、谵妄 C、昏睡 D、嗜睡 E、浅昏迷
见于休克、虚脱。
（三）皮肤弹性(elasticity)
★相关因素： 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间 隙所含液体量有关。
★评估方法： 捏起手背 或上臂内侧 部位（肘上 3～4cm）皮 肤，松手后 皮肤皱纹迅 速平复为弹 性良好。
各年龄段皮肤弹性
青年
中年 老年
★皮肤弹性减退见于：
老年人 长期消耗性疾病 严重脱水者
第三章 身体评估
第三节 皮肤评估
临床医学系 李娇娣
皮肤评估内容
颜色 湿度与温度 弹性 水肿
皮肤损害
（一）皮肤颜色
皮肤颜色与 毛细血管的分布 血管的充盈度 色素量 皮下脂肪的厚薄 等因素有关。
常见病态皮肤颜色
1、苍白（pallor）：
可由血红蛋白减少、末梢毛细血 管痉挛或充盈不足所引起。 见于： 贫血、惊恐、寒冷、休克、 主动脉瓣关闭不全
皮肤颜色
2、发红(redness)：
是由于毛细血管扩张充血、血流加 速、增多以及红细胞增多所致。
见于： 生理情况 运动、饮酒 病理情况 发热、阿托品、CO中毒
皮肤颜色
3、发绀(cyanosis)：
由于血液中还原血红蛋白增多（50g/L）， 或异常血红蛋白增多，致皮肤粘膜青 紫色。 常见部位：唇、舌、耳廓、面颊、指 （趾）端。
见于：慢性肝炎、肝硬化（同蜘蛛痣）
4.压疮
定义：人体局部组织长期受压血液循环 障碍，不能供给皮肤和皮下组织营养导 致局部组织缺血、坏死，形成压力性溃 疡的一种病变。 常见部位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊 椎体隆突处、骶尾部、足跟、 耳部、肩 峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝.
练习题
1．皮疹和出血点的区别在于 A．颜色不同 B．是否高出皮面 C．有无局部压痛 D．多发或 孤立存在 E．压之是否褪色
发绀
发绀伴有杵状指
皮肤颜色
4、黄染： (stained yellow)
常见部位： 巩膜 软腭粘膜 皮肤 常见原因：
黄疸
胡萝卜素
药物影响
4、黄染：
皮肤黏膜呈黄色，黄染时皮肤可呈柠檬 色、橘黄色、黄绿色或暗黄色等，见于 溶血、肝胆疾患等。 。
常见皮肤黏膜黄染的评估要点
要点 黄疸 胡萝卜素增高 药物影响 原因 血清胆红素浓度增高， 血清胡萝卜素增高， 长 期 服 用 含 黄 色 超过34mmol/L 超过2.5g/L 素的药物，如阿 的平、呋喃类 首发 先出现于巩膜、硬腭 部位 后部及软腭黏膜上， 后出现于皮肤 黄染 近角巩膜缘轻，远处 特点 重 其他 有致黄疸原发病，如 肝细胞性黄疸、溶血 性黄疸、胆汁淤积性 黄疸等 手掌、足底、前额及 皮肤，重者巩膜 鼻部皮肤
多项选择题
4.关于主诉的叙述，不正确的是 （ ） A.咽痛，发热两天 B.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽、食欲不振 、头晕、乏力3天 C.活动后心悸、气促2年，下肢水肿10天 D.经检验白血病复发，要求人院化疗 E.患糖尿病10年，多饮、多食、多尿、消 瘦明显2个月
练习题
2．皮肤出血点的特征是 A．稍高出皮面 B．直径3～5mm C．压之不褪色 D．表面光亮 E．周围有辐射小血管网 3．发绀是由于 A．毛细血管扩张充血 B．红细胞量增 多 C．红细胞量减少 D．血液中还原血 红蛋白增多 E.毛细血管血流加速
二、浅表淋巴结评估
●正常浅表淋巴结
体积很小，直径＜0.5cm，质 地柔软，表面光滑，单个散在， 触无压痛，与毗邻组织无粘连， 一般不易触及。
腋窝淋巴结群 腹股沟淋巴结群
头皮 鼻咽部 咽喉、气管、甲状腺等处 食管、胃等器官 气管、胸膜、肺等 口底、颊粘膜、齿龈等 颏下三角区内组织、唇和 舌部 躯干上部、乳腺、胸部等 下肢及会阴等
●评估顺序和方法：
★顺序：
一般为：耳前、耳后、乳突区、枕 骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后 三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股 沟、腘窝等。
轻度水肿
中度水肿
重度水肿
眼睑水肿
胫前水肿
腹 水
心源性水肿VS肾源性水肿
（五）皮肤损害
1. 皮疹(skin eruption)
★评估注意：应仔细地了解和观察皮疹的： 出现部位、 出疹顺序 分布情况、 形态大小 颜色、 平坦或隆起 压之是否褪色、 持续或消退时间 有无痛痒和脱屑
皮疹分类
●淋巴结的分布：
★呈组群分布。一个组群的淋巴结收 集一定区域内的淋巴液。 ★炎症、肿瘤引起相应区域淋巴结肿大。
浅表淋巴结的分布：
◎头颈部 ◎腋窝 ◎滑车上 ◎ 腘窝 ◎腹股沟
正常情况下直径多在0.2～0.5cm之间。
淋巴结收集淋巴液范围
淋巴结 收集范围
耳后、乳突区淋巴结 颈深部淋巴结上群 颈深部淋巴结下群 锁骨上淋巴结群左侧 锁骨上淋巴结群右侧 颌下淋巴结 颏下淋巴结群
荨麻疹
2.皮下出血
出血点（petechia）：即出血点直径 2mm 紫癜(purpura)： 出血点直径在3～5mm 瘀斑(ecchymosis)：出血点直径5mm 血肿(hernatoma)： 片状出血伴皮肤隆起者 见于：出血性疾病、重症感染、 中毒、外伤。
出血点
瘀斑
皮下出血
3.蜘蛛痣与肝掌
测试题
12、病人处于熟睡状态，不易唤醒，若压 迫眶上神经可勉强唤醒，但很快又入睡， 答非所问，此种意识状态属于 （ ） A.嗜睡 B.意识模糊 C.昏睡 D.昏迷 E.谵妄 13、某患者气促，诊断为右侧大量胸腔积 液，该患者多采用何种体位 （ ） A.自主体位 B.被动体位 C.强迫坐位 D.右侧卧位 E.左侧卧位
浅表淋巴结
检查顺序及方法 ︱ 病理性淋巴结︱
病理性淋巴 结
意义：局部：炎症；结核；转移 癌Virchow 全身：传单、淋巴瘤、白 血病
全身淋巴结肿大
可遍及全身，大小不等，无粘连。 见于：淋巴结炎 淋巴瘤 传染性单核细胞增多症 急、慢性白血病
临床意义
恶性肿瘤的淋巴结转 移
胃癌、食管癌—左锁骨 上淋巴结 肺癌—右锁骨上淋巴结、 腋下 鼻咽癌—颈部淋巴结 乳腺癌—腋下、锁骨上 转移的淋巴结质地坚 硬，无压痛、易粘连而 固定。
测试题
14、鼻梁部皮肤出现红色斑块，病损处高 起皮面并向两面颊部扩展，可见于（） A.系统性红斑狼疮 B.黑热病 C.酒渣鼻 D.肝脏疾病 E.二尖瓣面容 15、舌乳头肿胀，发红类似草莓舌，见于 A.猩红热或长期发热者 B.烟酸缺乏 C.慢 性萎缩性胃炎 D.真菌感染 E.维生素C缺 乏
练习题
A、烂苹果味 B、尿味 C、肝臭味 D 、大蒜味 E、组织坏死的臭味 1、尿毒症 2、敌敌畏中毒 3、肺脓肿 4、糖尿病酮症酸中毒 5、肝坏死
测试题
5、浅昏迷和深昏迷最主要鉴别点是： A、有无自主呼吸 B、对声光刺激的反 应 C、有无二便失禁 D、 能否被 唤醒 E、角膜反射，瞳孔对光反射及防 御反射是否存在 6、昏迷病人表现的体位为： A、 强迫仰卧位 B、被动体位 C、动 体位 D、强迫侧卧位 E、辗转体位
测试题
7、瘀点与充血性皮疹最重要的区别点是： A、 是否高于皮面 B、分布的部位 C、直径大小 D、压之是否退色 E、血小板计数是否 正 8、男，50岁，胃癌术后卧床1个月，近日 骶尾部皮肤有水泡逐渐扩大，并有破溃 ，有脓性分泌物，评估结果为哪期压疮 A、炎性浸润期 B、瘀血红肿期 C、浅表 溃疡期 D、坏死溃疡期 E、以上都 不是
（3）、丘疹 ：
局限性、实质性较小隆起的皮肤损害。 见于 麻疹 药物疹 湿疹 猩红热
丘疹--麻疹
丘疹-湿疹
（4）、斑丘疹：
在丘疹周围有 皮肤发红的底 盘称为斑丘疹。 见于：风疹、 药物疹、 猩红热。
猩红热
草 莓 舌
斑丘疹---药物疹
斑丘疹---固定药疹
斑丘疹
（5）、荨麻疹 ：
又称风团，为稍隆起皮面苍白色或红色的局 限性水肿，大小不等，形态各异，伴瘙痒。见于 药物或异体蛋白过敏。
皮肤丧失原有的色素，形成脱色斑片称 为色素脱失。 常见 白癜风、白斑、白化症
白癜风（1）
皮肤颜色
皮肤颜色
白癜风（2）
白化病
老年性白斑
皮肤颜色
唇白斑
（二）皮肤湿度（moisture）
皮肤的温度、湿度与出汗量有关。
★常见异常：
1、多汗：风湿病、结核病、甲亢、佝偻病等 2、少汗/无汗：中度脱水、Vit A缺乏、尿毒症等。 3、盗汗：于夜间睡眠中出汗，常见于结核病。 4、冷汗：病人大汗淋漓，但手脚皮肤发凉，
无巩膜、口腔黏膜黄 染
近角巩膜缘重， 远处轻
停止食用富含胡萝卜 停药后皮肤黄染 素的蔬菜或果类后， 逐渐消退 皮肤黄染逐渐消退
皮肤颜色
5、色素沉着(pigmentation)：
指正常有色素沉着的皮肤色泽加深， 或身体外露部分、口腔粘膜色素沉着。
有临床意义的部位： 乳头、腋窝、外生殖器、关节、肛门。
★蜘蛛痣：
是皮肤小动脉末端分 支性扩张所形成的血管痣， 形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣。
☆出现部位： 上腔静脉分布区域， 如面、颈、手背、 上臂、前胸、肩部。 ☆检查方法： 铅笔或火柴杆 压迫痣中心。
☆病因：肝脏对体内雌激素灭活 作用减弱有关，见于慢性肝炎、 肝硬化。
见于：慢性肝炎、肝硬化
★肝掌：
慢性肝病病人手掌的大、 小鱼际处常发红，加压后 褪色，称为肝掌。
★ 评估方法：
检查者手指紧贴检查部位 由浅入深、滑动触诊 注意表浅淋巴结： 部位、大小、数目、硬度、 压痛、活动度、有无粘连， 局部皮肤有无红肿、瘢痕、 瘘管等。
●淋巴结肿大临床意义：
局部肿大
☆非特异性淋巴结炎：急、慢性炎症 柔软、压痛、光滑、无粘连 ☆淋巴结结核：颈部多发 多发、质稍硬、粘连，形成瘘管。 ☆恶性肿瘤淋巴结转移： 质坚硬或橡皮感、粘连、不易推动、 一般无压痛。
多项选择题
1.体格检查的基本方法包括 （ ） A. 视诊 B. 触诊 C. 叩诊 D. 听诊 E. 嗅诊 2.恶臭味痰液常见于伴有厌氧菌感染的： A.肺癌 B. 肺结核 C. 肺脓肿 D. 支气管扩张 E. 大叶性肺炎 3.关于浊音的描述，正确的有一种非乐性叩诊音 E. 叩击心 或肝被肺的边缘所覆盖的部分时产生
皮肤颜色
全身性色素沉着：
—慢性肾上腺皮质功能减退症 （席汉氏综合症） --肝硬化 --肝癌晚期
妊娠斑：妊娠妇女面部、额部色素沉着 老年斑：老年人全身或面部散在色素沉着
全 身 性 色 素 沉 着
肾 上 腺 皮 质 功 能 减 退 症
妊娠斑
老 年 斑
皮肤颜色
重金属沉着症
（炼铝工）
皮肤颜色
6、色素脱失：
测试题
9、男，60岁，自己发现左锁骨上有一鸡蛋 大小的无痛性肿块，质地坚硬。首先考 虑： A、乳癌 B、肺癌 C、胃癌 D、鼻咽癌 E、 骨肉瘤
测试题
10、正常人右锁骨中线第五肋间的叩诊音 是 A.清音 B.浊音 C.实音 D.鼓音 E.过 清音 11、符合瘀斑描述的是 （ ） A.直径小于2mm，压之不褪色 B.直径小于 2mm，压之褪色 C.直径大于5 mm，压后 不褪色 D.直径为3-5 mm，加压后不褪色 E. 片状出血伴有皮肤粘膜的显著性隆起