临床医疗教学资料之八十八：急性心力衰竭诊治新进展

改善收缩/舒张功能障碍 消除病因 消除诱因
心衰干预的靶点和靶标(新的)
干预的靶点
心率 心肌代谢
利钠肽系统
干预的药物
干预的靶标
β受体阻滞剂、伊伐布雷定
心率管理
心肌能量代谢药物如曲美他嗪、辅 改善心肌能量代谢状态 酶Q10、左卡尼汀
萘西立肽(新活素)、LCZ696
提升利钠肽系统的作用
中医药 心衰的合并症
Nat Rev Cardiol. 2015 Apr;12(4):220-9.
急性心衰治疗的靶点
紧迫的
缓解症状- --------利尿剂、血管扩张剂 增强心脏功能------正性肌力药、缩血管药、 改善血液动力学状态-血管活性药物（包括心脉隆）
消除诱因-------- 控制感染、心律失常、液体潴留等 与失代偿相关问题- -低钠血症、低蛋白血症、
67Biblioteka Baidu
10
伊伐布雷定
50 0第2周1 4 8 12 16 20 24 28 32 随访时间（月）
0 0 6 12 18 24 30
随访时间（月）
Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):886-94.
心率增快对于心血管疾病 是真正的危险因素（maker） 还是仅仅只是危险指标（marker）？
高危
代偿阶段 (慢性稳定性心衰)
不肯定
病情稳定，中低危
临床实践发现 急性心衰发生与死亡风险增加呈正相关
症状 严重 程度
轻度心衰
中重度心衰
死亡
终末期心衰
死亡
Gheorghiade M, et al. Am J Cardiol. 2005; 96(6A):11G-17G.
时间
心衰干预的靶点和靶标(基本的)
0% 10%
ARB
ACEI
15%
血管紧张素 受体
脑啡肽酶抑 制剂
18%
死亡率降低%
20% 30% 40%
20%
ARB与安慰剂比较的疗效来自于CHARM-Alternative试验 ACEI与安慰剂比较的疗效来自于SOLVD-Treatment试验
LCZ696与ACEI比较的疗效来自于PARADIGM-HF试验
低钾或高钾、肾损害等
必须的
处理基本病因--冠脉病变、高血压、糖尿病、心瓣膜病
2016ESC心衰指南：急性心衰
新理念(2)
需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或 易感因素(CHAMP)，并根据指南推荐进行相 应的特异性治疗
C. 急性冠脉综合征 H.高血压急症 A. (严重)心律失常 M. 急性机械并发症 P. 肺栓塞
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南：急性心衰
新理念(3)
• 对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短
所有诊断和治疗决策的时间
• 在起病初始阶段，需提供循环支持和(或) 通气支持，防止患者出现心源性休克和 (或)通气障碍
法国多中心前瞻性观察研究：1658例因急性心衰入院的 患者，记录出院时心率，随访观察一年，记录死亡率。
Logeart D, et al. Eur Heart J. 2012;33 (Abstract Suppl) 485.
出院后早期心率增快 是心衰患者近期死亡的预测因子
出院后早期死亡的患者与未死亡的相比，出院数周内更易表现为心率加快、 以及血肌酐和神经激素增加等情况。
急性心力衰竭诊治新进展
主要内容
• 急性心衰的新进展
新理念 新流程 新药物
新理念（1) 从心衰患者临床全病程来看待急性心衰
心衰病程划分
时间
基本临床特点
失代偿阶段 (急性心衰)
急性发作
5-7天
病情凶险、极高危
出院前
过渡阶段
出院后早期(易损期)
2-3天 1-3个月
极高危 病情多变、高危
出院后中晚期
3-6个月
249
依那普利 4212 3883 3579 2922 2123 1488 853
236
McMurray, et al. N Engl J Med 2014; ePub ahead of print: DOI:
10.1056/NEJMoa1409077.
LCZ696成倍增加了RAAS抑制剂 对心衰患者心血管死亡的疗效
✓ 心率测量应包括在高血压患者的整体评估之内
✓ 心率可能被纳入未来国际指南的风险图表中分层 的依据之一
Palatini P, et al. J Hypertens. 2016 May;34(5):813-21.
OFICA研究： 易损期心率水平决定心衰患者远期预后 伊伐布雷定未来有可能用于易损期患者
8
干预新靶点-心率
单纯减慢心率的新药伊伐布雷定
• SHIFT 研究(2010年)：主要复合终点(心源性死亡/心衰 住院)：显著降低18%
90
40 HR=0.82, 95%CI:0.75~0.90
心率（bpm） 累积发生率（%）
80
75
70
安慰剂
P<0.0001 30
75
安慰剂
20
60
伊伐布雷定
64
2 4
LCZ696
(n=4187)
1
6 HR = 0.80 (0.73-0.87)
8
P = 0.0000004
需要治疗的患者例数 =
0
21
0 180 360 540 720 900 1080 1260
存在风险的患者
随机后的日数
LCZ696 4187 3922 3663 3018 2257 1544 896
低钠血症
茋苈强心胶囊、参茋液、心脉隆 多靶点
托伐普坦
消除电解质紊乱
肾功能损害 贫血
改善心功能、CCB、ACEI/ARB 铁剂
改善肾功能 矫正贫血状态
双重干预靶点的新药：LCZ696:
PARADIGM-HF主要终点：心血管死亡或因心衰住 院
4
0
依那普利
1117
3
(n=4212)
2
914
累积比率的 Kaplan-Meier估计值 (%)
✓ 研究表明，心率增快与心血管系统整体危险水平
增高密切相关；然而，目前尚不明确心率是否应 考虑作为心血管疾病的真正的危险因素(和预后独 立相关并且控制后可获益的因素)还是仅仅只是个 危险指标
✓ 此外，证据不充分不代表可以忽视心率增快作为 一个危险因素的重要性，长时间暴露于这样潜在 的重要危险因素很可能有损患者的预后
干预的靶点
RAAS系统 交感神经系统 心功能和心衰症状
血流动力学状态 心衰的基本病因 心衰的诱因
干预的药物 干预的靶标
ACEI、ARB、 醛固酮拮 抗剂
β受体阻滞剂
阻滞RAAS系统 抑制交感神经系统
利尿剂、血管活性药物、 消除液体潴留、改善心
伊伐布雷定
脏前/后负荷
血管活性药物
药物、介入、手术
酌情如抗感染、纠正房 颤等