精神疾病专科管理制度

南宁脑博仕中西医结合医院医院精神疾病专科管理制度

2018年7月

精神科治疗知情同意书

为了使住院精神病病人病人得到及时、合理的治疗，早日康复出院，请患者家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可向主管医生进行咨询，阅读后签署意见（同意或不同意):精神药物是目前各国治疗精神障碍（包括焦虑、抑郁、精神病性症状等）的主要手段，我院药物依赖科治疗目前以药物治疗为主，其常见药物不良反应有：锥体外系综合症、迟发性运动障碍；精神系统不良反应有：植物神经、精神方面、内分泌（体重增加）和代谢、心血管等方面的不良反应。其中较严重的不良反应有：猝死、恶性症侯群、急性肝坏死、白细胞减少、抽搐、麻痹性肠梗阻、尿潴留、体位性低血压引起的跌伤。在正常治疗期间，有些不良反应可造成难以恢复的不良后果，希望家属予以理解并同意使用精神药物对患者进行治疗。

在药物专业治疗的基础上，根据病情变化需要医生可能合并使用其他治疗方式，如：心理治疗、康复治疗、工娱治疗、行为矫正治疗以及中医治疗等。

在治疗过程中如有超出上述治疗方式的情况时，主管医生会向家属告知并签字。目前计划给患者的主要用药为：，其药理作用及副作用等请详见药物说明书。

患者家属意见：（请注明是否了解上述内容，是否同意此项治疗）

家属签字：与患者关系：

医生签字：

年月日

约束保护病人告知书

精神病病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为，为了保护自身和他人的安全，保证治疗的顺利进行，在护理中必要时我们可将病人进行保护性约束，当病人出现以下情况时可采取此项措施：

1.出现冲动、毁物、伤人、自杀及外走等行为。

2.由于病人不合作影响治疗。

3.意识障碍，自我防护能力下降者。

4.病人症状丰富，行为怪异，影响病房秩序者。

在保护中护理人员应严格执行约束带使用制度，采取监护手段，进行巡回观察病人约束部位情况，保证病人的安全，待病情稳定后将解除保护。但在对兴奋躁动或极其不合作病人的保护中，有可能会误伤病人。为此我们将有可能发生的情况告知家属，为了病人的安全和有效的治疗，我们真诚地希望您能理解和支持我们的工作。

病人姓名：

家属签字：与患者关系:

年月日

南宁脑博仕中西医结合医院

年月日

氯氮平治疗知情同意书

患者性别年龄住院号

因患者病程迁延，经其他抗精神病药物足剂量足疗程治疗，但疗效欠佳。目前考虑使用氯氮平治疗，现已告知患者家属，在使用氯氮平治疗过程中可能出现常见的不良反应，如过度镇静、流涎、口干、便秘、体重增加等，或可能出现一些少见而严重的粒细胞缺乏、癫痫、猝死等以及一些目前无法预知的副反应，对医生的告知，家属表示理解，经慎重考虑，同意使用氯氮平治疗。

患者家属签名：

与患者关系：

患者自伤、自杀、冲动、外走、藏药、

摔伤、噎食等行为告知书

患者在我院住院治疗。现在医学虽然有了很大的发展，但由于人体的特异性和复杂性是难以完全预测的，因而现在医学科学的诊疗技术不可能包治百病。由于人们对许多药物滥用、精神疾病的发生原理尚未认识，目前戒毒治疗、精神疾病的治疗仍十分困难这就造成有时尽管医护人员在诊疗护理过程中忠于职守，竭尽全力，但患者在住院期间仍能出现自伤、自杀、冲动、毁物、外走或拒绝服药、藏药及其他对治疗、管理不合作的行为和不慎摔伤、噎食等意外情况。这些行为可能危及患者自己的治疗及生命安全，也可能对他人造成伤害。这些情况的出现属于现代医学科学技术不能够预见，又不能够完全避免及克服的意外情况。医院将根据医疗护理的相关制度采取适当措施，包括加强监督、采取适当的约束保护及限制措施、研服药物、强制喂服药物等，但仍无法保证完全避免上述情况的发生，请予以理解。

患者家属意见（请注明是否了解上述内容）：

家属签字：与患者关系：年月日

医生签字：年月日

用药知情同意书

为了使患有精神疾患的病人的得到及时、合理的治疗，早日康复，请患者和/或家属仔细阅读下列内容，不清楚的地方可以向主管医生进行咨询，阅读完后签署意见。精神药物是目前各国治疗精神疾病的主要手段，我院精神科药物治疗，一般适应症、药物剂量参照药品说明书执行。但是由于药品说明书的局限性，其内容往往落后于临床治疗的进展。且由于个体病情差异，在患者（）的治疗中，为控制（），我们在使用（）治疗时，有可能参照《中华人民共和国药典》（临床用药须知）、《新编药物学》、专业治疗指南等文献，采用超出说明书的适应症、超出说明书的使用剂量用于临床治疗。故特此告知患者监护人及家属，取得患者监护人或家属同意后方可使用。

患者家属意见；（请注明是否了解上述内容，是否同意此项治疗）

家属签字；与患者关系

医生签名；

年月日

精神疾病患者入院须知

住院号／门诊号：__________

患者姓名_________性别_________年龄_________科室_________床号___________

一、入院手续

护送人凭医师签发的《住院证》和本人签章的《××××××医院精神疾病患者入院须知》，依照约定预交住院医疗费用和赔偿保证金后，方可办理患者入院手续。护送人不签章的患者不得入院，但另有约定或者发生紧急情况的除外。

二、本院告知

1.维护公民精神健康的各种精神病诊疗措施多具有一定的人身损害作用，可以造成难以防范和避免的并发症、组织器官功能障碍、伤残或者死亡等不良后果。

2.住院患者可能发生难以防范和避免的毁物、逃跑、伤人、杀人、自(他)伤、自(他)杀等不良后果。

3.护送人有请求和接受精神医疗、选择精神医疗机构和医师、请求陪护、知情同意和自动出院等权利，应当尊重社会公德，不得扰乱医疗秩序，损害社会公共利益和患者的合法权益，依法处理精神医疗纠纷，可以要求封存有争议的病历、药物及医疗器械和复印法定病历资料。

4.护送人应当遵守本院入、出院、探视、陪护和安全管理等制度，履行医嘱陪护的义务，在接到交费通知之日起七日内交纳费用，不得直接送交患者贵重物品、现金、食品和烟酒，不得送交诸如各种锐器、钝器、皮带、绳索、火材、打火机等威胁患者及他人人身安全的物品；不得擅自购买和使用药物。

5.医务人员应当向护送人如实告知病情、诊疗措施和诊疗护理风险。各种精神病诊疗护理措施在护送人签字表示知情同意后方可实施，护送人不签字或签字表示不同意的不得实施，但常规诊疗措施或者发生紧急情况的除外。

三、护送人有下列行为的，应当承担法律责任

1.不履行或者不完全履行交款义务造成中止或延误治疗损害患者健康的；

2.不履行知情同意的签章义务造成延误治疗损害患者健康的；

3.不履行或者不完全履行陪护义务造成不良结果的；

4.违反安全管理制度，擅自送交违禁物品造成不良结果的；

5．患者因精神病理因素造成不良结果的。

四、护送人定义

本须知所称护送人，又称监护人，指成年精神疾病患者的配偶、父母、成年子女或者未成年患者的父母、(外)祖父母、兄、姐。愿意承担监护责任和诊疗费用、提供经济担保并交纳赔偿保证金的其他亲属、朋友、社会团体、企业、事业单位，可以视为护送人。

五、法律效力

本须知由护送人签章后生效，具有住院精神医疗服务合同的同等效力。护送人签章视其已知本须知，同意入院并愿意承担监护及其他法律责任。

患者护送人(签章)：

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