护理不良事件整改措施精编WORD版
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施护理不良事件是指在医疗保健过程中，护理人员因各种原因导致对患者的护理不完善、不规范或不符合专业要求的事件。
这些事件可能对患者的身体和心理健康产生不良影响，并可能导致医疗事故的发生。
因此，对护理不良事件进行及时、有效的整改措施非常重要。
一、完善建设医院内护理质量管理体系要想有效防止和处理护理不良事件，首先需要建立和完善医院内的护理质量管理体系。
这包括确定负责护理质量管理的专职人员，设立护理质量管理部门，明确责任人和工作内容。
建立护理质量审核制度，定期对护理操作进行检查和评估，及时发现和解决问题。
建立健全的护理记录和检查制度，提高信息共享和沟通的效率，减少沟通不畅引起的护理不良事件。
二、加强护理人员培训和技术教育护理人员的专业知识和技能是提供优质护理的基础，培养和提高护理人员的综合素质和能力，是防治护理不良事件的重要措施之一。
医院应加强对护理人员的培训，提高其专业技术水平和综合素质。
建立护理技能考核和评估制度，通过考试和实践操作评估护理人员的能力和水平，及时补充和更新护理知识。
三、加强沟通和协作护理工作需要各个部门之间的紧密合作和良好的沟通，只有各个环节之间的协调一致，才能确保护理工作的顺利进行。
因此，医院应建立起一个沟通畅通的信息平台，及时传递和交流护理相关的信息，减少信息传递的误差。
同时，通过适当的培训和沟通技巧的提高，提高护理人员之间和与患者之间的沟通效果。
在对护理工作进行经验交流和案例分析时，要求护理人员能够主动参与和积极反馈，提高团队协作的效果和护理质量。
四、加强监测和评估在整改护理不良事件的过程中，医院应加强对护理质量的监测和评估。
定期对护理工作进行检查，发现护理中的潜在问题并及时解决。
同时，建立匿名举报机制，鼓励患者和家属对护理不良事件进行反馈和投诉，及时处理和解决问题。
通过对护理质量的监测和评估，可以及时发现和解决问题，进一步提高护理质量。
综上所述，护理不良事件的整改措施包括建设医院内护理质量管理体系、加强护理人员培训和技术教育、加强沟通和协作以及加强监测和评估。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范、不合理或者不安全的事件。
为了确保患者的安全和护理质量，及时采取整改措施是非常必要的。
二、整改原则1. 安全第一：确保患者的安全是整改的首要原则，所有措施都要以患者的利益为核心。
2. 即将整改：一旦发生护理不良事件，应即将采取整改措施，防止类似事件再次发生。
3. 全面整改：整改措施应全面覆盖相关的护理环节和人员，并对可能存在的风险进行评估和改进。
三、整改措施1. 事件调查与分析1.1 成立专门的调查小组，由护理质控人员、医务人员和相关科室人员组成。
1.2 采集事件发生的相关资料，包括患者病历、护理记录等。
1.3 分析事件的原因，采用鱼骨图、因果分析等工具，找出导致事件发生的根本原因。
1.4 制定事件调查报告，明确事件的过程、原因和责任。
2. 制定改进方案2.1 根据事件调查报告，制定具体的改进方案，明确整改目标和措施。
2.2 优化护理流程，修订护理操作规范，确保护理操作符合规范和安全要求。
2.3 加强护理培训，提高护理人员的专业技能和安全意识。
2.4 强化质量管理，建立监测和反馈机制，及时发现和纠正不良护理行为。
3. 实施改进措施3.1 组织培训：针对整改方案中的改进内容，组织相关人员进行培训，确保大家理解并能正确执行。
3.2 审查护理记录：加强对护理记录的审查，确保记录的准确性和完整性，及时发现问题并采取纠正措施。
3.3 强化沟通与合作：加强护理团队的沟通与合作，形成良好的工作氛围，提高工作效率和质量。
3.4 定期评估：定期对整改措施的实施效果进行评估，及时调整和改进，确保整改效果的持续性。
四、监督与反馈1. 监督机制：建立护理质量监督机制，加强对护理工作的监督与检查，发现问题及时纠正。
2. 反馈机制：建立患者投诉和意见反馈渠道，及时采集患者的意见和建议，为改进护理工作提供参考。
五、总结与改进1. 总结经验：根据整改过程和效果，总结经验教训，为今后的护理工作提供借鉴。
护理不良事件报告范文及整改措施
护理不良事件报告范文及整改措施示例文章篇一：《护理不良事件报告及整改措施》我今天想和大家说说医院里的护理不良事件呢。
这事儿可太重要啦，就像一艘船在海上航行，护理工作就像是掌舵的，要是出了不良事件，那就好比船偏离了航线，可能会有大麻烦。
我有个亲戚生病住院了，我去看他的时候就发现了一些护理方面的小问题。
有一次啊，护士来给隔壁床的病人打针，结果找了半天血管都没找对，把那个病人疼得直咧嘴。
这就是一个护理不良事件呀。
护士姐姐当时脸都红了，她也很不好意思，一直跟病人道歉呢。
病人虽然嘴上说着没事儿没事儿，但我能看出来他心里还是有点不舒服的。
那到底啥是护理不良事件呢？简单说就是在护理过程中出现的那些不好的事儿，像打错针啦、发错药啦、病人摔倒啦，这些可都算呢。
这就像我们做数学题，本来按照正确的步骤就能得出正确答案，可要是中间某个步骤做错了，那结果肯定就不对啦。
我们医院的护士阿姨就跟我说过一个真实的例子。
有个老奶奶，她的药应该是一天吃三次，每次吃两粒。
结果护士不小心在记录的时候写错了，写成了一天吃两次，每次吃三粒。
还好啊，后来另一个护士在核对的时候发现了这个错误。
要是没发现呢，老奶奶吃错药了可咋办呀？这就像厨师做菜，本来该放一勺盐，结果放了两勺，那菜的味道肯定不对，而且可能还会吃坏肚子呢。
那发现了护理不良事件，就得写报告呀。
这个报告可不能随便写写，得详细得很呢。
比如说要写清楚这个事件发生的时间、地点、当事人是谁。
就像写故事一样，要把这些基本的信息都交代清楚。
像刚刚说的那个打针没找对血管的事儿，报告里就得写清楚是在哪个病房、几点发生的，是哪位护士做的。
还要写清楚事情的经过呢。
是怎么一步一步发展到这个不良事件的。
就像搭积木，一块一块地把这个事情的过程搭起来。
比如说护士姐姐可能是因为当时病房里太吵了，有点分心，所以才没找对血管。
这就得在报告里写明白。
那写完了报告，最重要的就是整改措施啦。
这整改措施就像是给破了个洞的船补上那个洞一样，得让护理工作重新走上正轨。
护理不良事件整改措施_不良事件整改措施
护理不良事件整改措施_不良事件整改措施护理不良事件是指在患者接受护理过程中出现的未按规范执行的行为、现象或结果，给患者的身心健康带来不良影响。
当发生护理不良事件时，医疗机构及护理人员需要及时进行整改措施，确保患者的安全和权益。
本文将介绍一起护理不良事件的整改措施，希望对相关护理人员和医疗机构提供参考。
一、护理不良事件的整改措施1. 加强培训和教育针对发生护理不良事件的具体情况，医疗机构应针对性地对相关护理人员进行培训和教育。
培训内容包括相关护理规范、操作流程、风险识别等方面，提高护理人员的专业技能和责任意识。
教育内容还应包括沟通技巧、团队合作等，培养护理人员的综合素质。
2. 加强监督和检查建立健全的监督和检查机制，对护理人员的工作进行全面跟踪和评估。
定期组织内部审查和外部评估，发现问题及时采取整改措施。
建立护理质量评估体系，将护理质量纳入医院绩效考核体系，形成监督检查的长效机制。
3. 完善制度和流程重新审视护理操作流程和制度规范，优化工作程序，明确工作责任。
建立护理文书规范，加强护理记录的完整性和真实性。
定期组织制度培训和研讨会，及时更新护理制度和操作流程，确保护理质量的提升。
4. 强化沟通和协作建立良好的团队合作氛围，加强医护人员之间的沟通和协作。
加强患者家属的参与和沟通，及时了解患者的需求和反馈。
建立多学科协作机制，提高护理团队的整体素质和服务水平。
5. 强化风险防范建立健全的风险评估机制，对护理过程中可能存在的风险进行评估和控制。
制定预防措施和弥补措施，根据风险等级进行分类管理。
建立风险事件报告和处理机制，及时发现和处理潜在风险，避免不良事件的发生。
6. 加强技术支持引入先进的护理技术和设备，提高护理服务的科技含量。
建立专业的技术支持团队，提供技术培训和指导。
定期组织技术研讨和技术革新，促进护理技术水平的不断提升。
7. 强化质量管理建立完善的质量管理体系，对护理质量进行全面监控和评估。
建立质量反馈机制，听取患者和家属的意见和建议。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范和标准的行为或事件，可能对患者的健康和安全造成影响。
为了保障患者的权益和安全，护理不良事件需要及时采取整改措施，以提高护理质量和安全水平。
二、整改措施1.建立完善的护理质量管理体系建立护理质量管理制度，明确护理工作的标准和要求。
制定护理操作规范，确保护理人员按照规范操作，减少护理不良事件的发生。
建立护理风险评估和管理制度，及时发现和解决潜在的护理风险。
2.加强护理人员培训和教育加强对护理人员的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
培训内容包括护理操作规范、感染控制、药物管理等方面的知识。
定期组织护理技能竞赛和培训交流，促进护理人员的学习和成长。
3.建立护理质量监测和反馈机制建立护理质量监测和反馈机制，定期对护理工作进行评估和检查。
通过护理质量评估，发现护理不良事件的原因和问题，并提出相应的改进措施。
及时向护理人员反馈评估结果，促使其改进和提高护理质量。
4.加强沟通和团队合作加强护理团队内部的沟通和协作，建立良好的工作氛围。
定期组织团队会议，交流工作中的问题和经验，共同探讨解决方案。
加强与其他部门的协作，形成护理与医疗、药学等多学科的合作模式，提高护理综合素质。
5.建立患者投诉处理机制建立患者投诉处理机制，及时受理和处理患者的投诉。
对于护理不良事件引发的患者投诉，应当认真调查和处理，采取有效的措施进行整改。
及时向患者反馈处理结果，并做好后续的服务工作，以恢复患者的信任和满意度。
6.加强护理质量信息公开加强护理质量信息的公开和透明度，提高社会公众对护理质量的认知和参与度。
建立护理质量信息发布制度，定期向社会公布护理质量评估结果和改进措施。
通过公开护理质量信息，推动医疗机构和护理人员的自我监督和改进。
三、效果评估对于采取的整改措施，需要进行定期的效果评估。
通过护理质量评估和患者满意度调查等方式，评估整改措施的实施效果和护理质量的改善情况。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者健康和安全相关的不良事件，可能导致患者的伤害或其他不良后果。
对于护理不良事件的发生，我们必须及时采取整改措施，以提高护理质量和患者安全。
二、整改措施1.建立全面的护理质量管理体系（1）制定和完善相关的护理质量管理制度和规章制度，明确护理工作的标准和要求。
（2）建立护理质量管理委员会，负责护理质量的监督和评估，定期组织护理质量的培训和交流。
（3）建立护理质量管理数据库，及时记录和分析护理不良事件，为整改提供依据。
2.加强护理人员培训和教育（1）定期组织护理人员进行专业知识和技能的培训，提高其职业素养和护理水平。
（2）加强团队合作和沟通能力的培养，提高护理人员的协作能力和工作效率。
（3）加强患者安全意识的培养，提高护理人员对患者安全的重视程度。
3.优化护理工作流程（1）对护理工作流程进行全面的评估和优化，确保每个环节都符合标准和规范。
（2）建立科学的护理记录和交接制度，确保信息的准确传递和沟通。
（3）加强护理质量的监督和评估，及时发现和纠正不良行为和做法。
4.加强护理质量监督和评估（1）建立护理质量评估体系，定期对护理质量进行评估和检查。
（2）加强对护理工作的监督，及时发现和纠正不合格的护理行为。
（3）开展护理质量的跟踪调查和分析，总结经验教训，提出改进措施。
5.加强沟通与协作（1）建立良好的医患沟通机制，加强与患者和家属的沟通，及时解答疑问和解决问题。
（2）加强与其他科室和医疗团队的协作，形成合力，提高护理质量和患者安全。
6.加强设备和器材管理（1）建立健全的设备和器材管理制度，确保设备和器材的安全和有效使用。
（2）定期对设备和器材进行检查和维护，确保其正常运转和安全性能。
7.加强护理质量的宣传和教育（1）开展护理质量宣传活动，提高患者和公众对护理质量的认识和重视。
（2）定期组织护理质量知识的培训和教育，提高护理人员的专业素养和责任意识。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在医疗过程中，由于护理人员的不当操作或管理不善等原因，导致患者的身体或心理受到伤害的事件。
为了保障患者的安全和权益，医疗机构需要及时采取整改措施，以防止类似事件再次发生。
本文将从五个方面详细介绍护理不良事件整改措施。
一、加强护理人员培训1.1 提高护理人员专业素质：医疗机构应加强对护理人员的培训，提高他们的专业素质和技能水平。
包括提供相关的培训课程，强调护理操作规范和标准，以及加强沟通技巧和团队合作能力的培养。
1.2 强化护理知识更新：医疗机构应定期组织护理人员参加学术交流会议、培训班等活动，及时了解最新的护理知识和技术，保持专业知识的更新。
1.3 引入模拟训练和实践操作：医疗机构可以引入模拟训练和实践操作，让护理人员在模拟环境中进行操作练习，提高他们的技能水平和应对突发情况的能力。
二、建立健全的质量管理体系2.1 设立质量管理部门：医疗机构应设立专门的质量管理部门，负责监督和管理护理工作的质量。
该部门应制定相应的管理制度和规范，明确责任和职责，确保护理工作的规范性和安全性。
2.2 建立护理质量评估机制：医疗机构应建立护理质量评估机制，定期对护理工作进行评估和检查。
可以通过抽查、随机抽样等方式，对护理操作和工作流程进行全面的评估，及时发现问题并采取相应的整改措施。
2.3 加强患者投诉处理：医疗机构应建立健全的患者投诉处理机制，及时受理和处理患者的投诉。
对于护理不良事件的投诉，医疗机构应进行调查和核实，并采取相应的整改措施，同时向患者及时反馈处理结果。
三、优化护理工作流程3.1 制定标准化操作规范：医疗机构应制定护理工作的标准化操作规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。
护理人员在进行护理工作时，要按照规范进行操作，确保每个步骤的准确性和安全性。
3.2 加强护理记录和交接：医疗机构应加强对护理记录和交接的管理。
护理人员在进行记录时，要详细准确地记录患者的情况和护理过程，确保信息的完整性和可追溯性。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的不当操作、疏忽或者错误，导致患者受到伤害或者不良后果的事件。
为了保障患者的安全和权益，医疗机构需要及时采取整改措施，防止类似事件再次发生。
二、整改措施1. 审查与改进护理流程针对护理不良事件，医疗机构应对护理流程进行全面审查，并及时改进。
包括但不限于：- 确定护理操作的标准化流程，明确每一个步骤的操作要求；- 设置护理操作的检查点，确保每一个步骤都得到正确执行；- 强调护理操作的重要性和风险，提高护士的警觉性和责任心。
2. 加强护士培训和教育护理不良事件往往与护士的专业知识、技能和态度有关。
为了提高护理质量，医疗机构应加强护士的培训和教育，包括但不限于：- 提供系统的护理培训课程，涵盖基础知识、技能和沟通能力等方面；- 组织定期的护理技能考核，确保护士的操作符合标准；- 加强团队合作和沟通的培训，提高护士的协作能力。
3. 强化护理质量监控医疗机构应建立完善的护理质量监控机制，及时发现和纠正护理不良事件。
具体措施包括但不限于：- 建立护理质量评估指标体系，定期对护理质量进行评估；- 设立护理质量监控小组，负责采集、分析和报告护理质量数据；- 针对护理不良事件，进行深入调查和分析，找出问题的根源并提出改进措施。
4. 加强沟通和协调护理不良事件往往与多个环节和多个人员有关，需要加强沟通和协调，确保整改措施的有效实施。
具体措施包括但不限于：- 建立护士与其他医疗人员之间的良好沟通机制，确保信息的及时传递和共享；- 加强科室间的协作，共同制定和执行护理质量改进计划；- 建立患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和不满。
5. 加强患者教育和参预患者的主动参预和合作对于护理质量的提高至关重要。
医疗机构应加强患者教育和参预，包括但不限于：- 向患者提供详细的护理操作说明，让患者了解护理过程和注意事项；- 鼓励患者提出问题和建议，促进患者与护士之间的积极互动；- 建立患者满意度调查机制，及时了解患者对护理质量的评价和意见。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者健康和安全相关的不良事件。
这些事件可能导致患者的身体伤害、疼痛、感染等不良后果，严重时甚至危及患者的生命。
为了提高护理质量和安全性，减少护理不良事件的发生，采取相应的整改措施是必要的。
二、整改措施1.建立健全护理质量管理体系（1）制定和完善相关的护理质量管理制度和规范，明确护理工作的职责和要求。
（2）建立护理质量评估体系，定期对护理工作进行评估和反馈，及时发现问题并采取措施改进。
（3）加强护理质量管理的宣传教育，提高护理人员的意识和责任感。
2.加强护理人员培训和学习（1）制定护理培训计划，包括新员工培训、继续教育和技能培训等，确保护理人员具备必要的专业知识和技能。
（2）组织定期的学术交流和经验分享会，提高护理人员的学习和创新能力。
（3）鼓励护理人员参加相关的学术会议和培训班，不断更新专业知识。
3.加强护理工作流程管理（1）优化护理工作流程，明确各个环节的责任和要求，确保工作的联贯性和协同性。
（2）建立护理操作规范，明确护理操作的步骤和要求，避免操作不规范导致的不良事件。
（3）加强对护理工作的监督和检查，及时发现问题并采取纠正措施。
4.加强患者安全管理（1）建立患者安全管理制度，包括患者身份确认、药物管理、手术安全等方面的管理措施。
（2）开展患者安全教育，提高患者对自身安全的认识和保护意识。
（3）建立患者安全事件报告和处理机制，及时处理和追踪患者安全事件，总结经验教训并采取相应的措施。
5.加强团队合作和沟通（1）建立良好的团队合作氛围，加强护理团队的沟通和协作能力。
（2）建立多学科协作机制，加强与其他医疗团队的沟通和合作，提高护理工作的整体效果。
（3）加强与患者和家属的沟通，及时了解他们的需求和意见，提供满意的护理服务。
6.加强信息化建设（1）推进护理信息化建设，实现护理记录、护理评估和护理指导等工作的电子化管理。
（2）建立护理信息系统，提供护理工作的数据支持和决策依据。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在医疗护理过程中出现的不符合规范和期望的事件，可能对患者造成伤害或引发其他不良后果。
为了保障患者的安全和权益，护理不良事件的整改措施至关重要。
本文将从四个方面详细阐述护理不良事件的整改措施。
一、加强护理人员培训1.1 提高护理人员的专业素养：通过加强护理人员的专业知识和技能培训，提高其对护理标准和规范的理解和掌握，从而减少护理不良事件的发生。
1.2 强化患者安全培训：护理人员需要接受患者安全培训，学习如何识别和预防潜在的危险因素，提高对患者的关注和监测能力，确保患者的安全。
1.3 加强沟通和团队合作培训：护理人员需要学习如何有效沟通和协作，加强团队合作能力，以确保护理过程中的信息传递和协调工作的顺利进行。
二、建立健全的护理质量管理体系2.1 建立护理质量评估机制：制定科学合理的护理质量评估指标和评估方法，定期对护理质量进行评估，及时发现和纠正存在的问题。
2.2 加强护理过程的监督和管理：建立护理过程的规范化管理制度，明确护理操作的流程和要求，加强对护理过程的监督和检查，确保护理操作的准确性和安全性。
2.3 加强护理质量的反馈和改进机制：建立患者投诉和意见反馈渠道，及时收集和分析患者的反馈信息，加强对护理质量的改进和优化。
三、加强护理设备和环境管理3.1 确保护理设备的有效性和安全性：定期检查和维护护理设备，确保其正常运行和有效性，防止因设备故障导致的护理不良事件。
3.2 加强环境卫生管理：保持护理环境的清洁和卫生，定期消毒和清洁护理区域，减少细菌和病原体的传播，提高患者的安全和舒适度。
3.3 加强护理环境的安全管理：建立护理环境的安全管理制度，加强对护理区域的巡视和监测，及时排除潜在的安全隐患，确保患者的安全。
四、加强护理记录和信息管理4.1 规范护理记录的内容和格式：制定统一的护理记录标准和格式，明确护理记录的内容和要求，防止因记录不准确或不完整导致的护理不良事件。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施
标题：护理不良事件整改措施
引言概述：
护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合规范、不符合患者需求或者对患者造成伤害的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，护理不良事件的整改措施至关重要。
本文将详细介绍护理不良事件整改措施的相关内容。
一、建立完善的护理质量管理体系
1.1 制定护理标准和规范
1.2 设立护理质量评估机制
1.3 建立护理不良事件报告和反馈机制
二、加强护理人员培训和教育
2.1 提高护理人员专业技能
2.2 强化护理人员责任意识
2.3 加强团队合作和沟通能力
三、改善护理环境和设施
3.1 确保护理环境清洁整洁
3.2 更新护理设施和器材
3.3 定期进行设施设备的维护和检修
四、加强患者安全监控和评估
4.1 实施患者风险评估
4.2 加强患者安全意识教育
4.3 建立患者安全事件报告和处理机制
五、持续改进护理质量
5.1 定期开展护理质量评估和改进活动
5.2 加强与患者及家属的沟通和交流
5.3 建立护理不良事件的跟踪和追踪机制
结语：
护理不良事件的发生对患者和医疗机构都是一种伤害，因此加强护理不良事件的整改措施是非常必要的。
惟独通过建立完善的管理体系、加强人员培训、改善环境设施、加强患者安全监控和持续改进护理质量，才干有效预防和减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的错误操作、疏忽或不当行为导致的不良后果。
为了提高护理质量和安全性，护理不良事件的整改措施至关重要。
本文将详细介绍护理不良事件整改措施的标准格式。
二、整改目标1. 提高护理质量：通过整改措施，减少护理不良事件的发生，提高护理质量。
2. 加强护理人员培训：通过培训和教育，提高护理人员的专业知识和技能，减少错误操作和疏忽。
3. 加强护理管理：建立健全的护理管理制度，加强对护理工作的监督和评估，确保护理工作规范和安全。
三、整改措施1. 加强护理人员培训（1）制定培训计划：根据护理不良事件的类型和原因，制定相应的培训计划，明确培训内容和培训对象。
（2）开展培训课程：组织专业培训师开展培训课程，包括护理技术操作、病情观察和护理记录等方面的培训。
（3）定期考核评估：定期对护理人员进行考核评估，确保培训效果和护理质量的提高。
2. 建立护理质量监控机制（1）建立护理质量评估指标：制定护理质量评估指标，包括护理操作规范、护理记录完整性等方面的指标，用于监控护理质量。
（2）开展护理质量评估：定期对护理工作进行评估，发现问题及时整改，提高护理质量。
（3）建立不良事件报告制度：建立护理不良事件报告制度，要求护理人员及时上报不良事件，以便及时采取整改措施。
3. 加强护理工作规范（1）制定护理操作规范：明确护理操作的具体步骤和要求，确保护理工作规范化。
（2）建立护理记录标准：规范护理记录的内容和格式，确保护理记录准确、完整。
（3）加强护理交接：加强护理交接的沟通和记录，确保护理连续性和安全性。
4. 加强护理管理（1）建立护理质量管理制度：制定护理质量管理制度，明确护理质量管理的职责和流程。
（2）加强护理质量监督：建立护理质量监督机制，对护理工作进行监督和检查，发现问题及时纠正。
（3）加强护理团队合作：强化护理团队的合作和沟通，提高工作效率和护理质量。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者健康相关的不良事件。
这些事件可能导致患者的健康状况恶化、伤害甚至死亡。
为了确保患者的安全和护理质量，护理不良事件的整改措施至关重要。
二、整改措施的目标1. 提高护理质量：通过整改措施，改善护理过程中的不足，提高护理质量，减少护理不良事件的发生。
2. 加强团队合作：加强护理团队的沟通和协作，提高工作效率，减少患者护理过程中的错误。
3. 加强教育培训：加强对护理人员的培训，提高他们的专业知识和技能，以提供更安全、有效的护理服务。
4. 加强监测和反馈：建立健全的监测机制，及时发现和纠正护理不良事件，提供及时的反馈和改进措施。
三、具体整改措施1. 加强护理团队的沟通和协作a. 定期召开团队会议，讨论护理过程中出现的问题，并寻找解决方案。
b. 建立有效的沟通渠道，确保护理人员之间的信息传递畅通无阻。
c. 鼓励护理人员之间的互助和合作，共同解决护理过程中的难题。
2. 加强教育培训a. 定期组织护理培训课程，提高护理人员的专业知识和技能。
b. 针对护理不良事件中的常见问题，开展专题培训，加强护理人员的风险意识和安全意识。
c. 建立护理技能考核机制，确保护理人员的技能达到要求。
3. 加强监测和反馈a. 建立护理不良事件的报告机制，要求护理人员及时上报事件。
b. 设立护理不良事件的管理小组，负责对事件进行调查和分析，并提出改进措施。
c. 对整改措施的实施效果进行监测和评估，及时调整和改进措施。
4. 加强设备和环境管理a. 定期检查和维护护理设备，确保其正常运行和安全性。
b. 提供良好的护理环境，包括充足的照明、通风和卫生条件。
5. 加强患者教育a. 向患者和家属提供相关的护理知识和技能培训，增强他们的自我护理能力。
b. 定期组织健康教育活动，提高患者对护理过程的了解和参与度。
四、整改措施的效果评估1. 建立护理不良事件的追踪和评估机制，对整改措施的实施效果进行评估和反馈。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在医疗护理过程中出现的不符合规范、不符合患者需求或导致患者伤害的事件。
为了提高护理质量和保障患者安全，护理不良事件的整改措施至关重要。
本文将从以下五个方面介绍护理不良事件的整改措施。
一、建立完善的护理质量管理体系1.1 加强护理质量管理制度的建设建立和完善护理质量管理制度，明确各级护理管理人员的责任和权限，规范护理操作流程，确保护理工作按照规范进行。
1.2 完善护理质量评估机制建立科学、全面的护理质量评估机制，包括护理质量评估指标、评估方法和评估周期等，及时发现和纠正护理不良事件，提高护理质量。
1.3 加强护理质量监测和反馈机制建立健全的护理质量监测和反馈机制，通过定期护理质量检查、护理质量报告和患者满意度调查等手段，及时了解护理工作中存在的问题，并采取相应的整改措施。
二、加强护理人员培训和教育2.1 提高护理人员的专业素质加强护理人员的专业培训和教育，提高其护理技术水平和职业道德素养，增强其护理质量意识和责任感，减少护理不良事件的发生。
2.2 强化护理技能培训针对护理不良事件中存在的问题，开展相应的护理技能培训，提高护理人员的操作技能和应急处理能力，确保护理过程中的安全和规范。
2.3 加强护理团队协作能力培养通过团队建设、沟通培训等方式，加强护理团队的协作能力，提高工作效率，减少护理不良事件的发生。
三、强化护理质量监督和督导3.1 建立护理质量监督制度建立护理质量监督制度，明确监督责任和监督方式，加强对护理工作的监督和评估，及时发现和纠正护理不良事件。
3.2 加强护理质量督导委派专门的护理质量督导人员，对护理工作进行定期督导，发现问题及时指导整改，确保护理质量符合标准。
3.3 加强护理质量监测和报告建立护理质量监测和报告制度，定期收集和分析护理质量数据，制作护理质量报告，为整改提供依据，并对整改效果进行评估。
四、加强患者参与和沟通4.1 建立患者权益保护机制建立健全的患者权益保护机制，加强患者知情权、选择权和参与权的保护，提高患者对护理质量的满意度，减少护理不良事件的发生。
护理差错的整改措施(多篇范文)
护理差错的整改措施目录第一篇：护理差错整改措施第二篇：护理差错整改措施会议记录第三篇：护理差错事故防范措施第四篇：护理差错事故的防范措施第五篇：护理差错事故防范措施正文第一篇：护理差错整改措施1.提高特别护理护士的综合素质担任特别护理工作的护士必须具备过硬的本领和敏锐的观察力，这就要求不断提高自身素质：①努力学习专业知识，提高理论知识水平和技术操作能力，有计划、有步骤、有重点地进行病情观察，恰当地给予护理处理，紧急情况下积极配合医生进行抢救，及时、准确、规范地书写特别护理记录。
②严格落实各项规章制度，急救药品、器材要求班班交接，随时保持应急状态。
③树立“以人为本”的服务理念，改善服务态度，增强服务意识。
对患者的病情和护理操作中的高风险项目如吸痰、洗胃等要履行告知义务，将要进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属，不但可以取得患者和家属的理解，达到配合的目的，同时也满足了知情需要。
④熟悉特别护理工作中的业务与相关法律的密切关系，认真学习《医疗事故处理条例》和相关法律知识，从一些典型实例中吸取教训，做到警钟长鸣，提高安全工作的预见性，尽职尽责地为患者服务。
2.规范特别护理记录的书写新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。
特别护理记录单中的抢救记录，护士可先写成草稿，抢救结束后，当班补记清楚，6h内完成，不能为书写而书写。
要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改等。
3.加强特别护理工作的管理只有健全的规章制度、合理的工作流程，才能使特别护理工作有章可循，护理人员从仪表、语言、行为到操作、抢救配合等整体化一。
特别护理工作应指派2年以上护龄的护理人员担任，指定2名有经验的护士负责特别护理质量的控制，一名负责日常特别护理工作，一名负责特别护理记录的书写。
护士长经常抽查特别护理质量，及时进行讲评，每次特别护理结束后召开特别护理质量分析会，总结经验，指出不足。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合护理规范和要求的事件。
这些事件可能对患者的健康和安全造成严重影响。
为了提高护理质量和减少护理不良事件的发生，有必要采取一系列的整改措施。
本文将从以下五个方面详细阐述护理不良事件的整改措施。
一、加强人员培训和教育1.1 提供全面的护理知识培训：护士和其他医护人员应接受全面的护理知识培训，包括护理规范、操作技能和安全措施等方面的知识。
培训内容应定期更新，以适应新的护理要求和技术发展。
1.2 强化实践技能培训：除了理论知识培训外，护士还应接受实践技能培训，包括正确使用护理设备、操作各种护理程序和技术等。
定期组织模拟实践和技能考核，确保护士具备必要的操作技能。
1.3 加强沟通和团队合作培训：良好的沟通和团队合作是护理工作的关键。
护士应接受相关培训，提高沟通技巧和团队协作能力。
培训内容包括有效沟通、协调工作、团队合作和解决冲突等。
二、建立健全的护理质量管理体系2.1 制定和完善护理规范和操作指南：医院应制定和完善护理规范和操作指南，明确护理工作的标准和要求。
规范和指南应根据最新的护理研究和实践经验进行修订，确保其科学性和实用性。
2.2 建立护理质量评估机制：医院应建立护理质量评估机制，定期对护理工作进行评估和监测。
评估内容包括护理操作的准确性、安全性和效果等方面。
评估结果应及时反馈给相关护理人员，并采取相应的改进措施。
2.3 加强不良事件的报告和分析：医院应建立健全的不良事件报告和分析机制。
护士应主动报告护理不良事件，并参与事件的分析和讨论。
通过分析不良事件的原因和教训，制定相应的整改措施，避免类似事件的再次发生。
三、加强护理质量监督和督导3.1 设立护理质量监督岗位：医院应设立专门的护理质量监督岗位，负责监督和检查护理工作的质量。
监督岗位应配备专业的护理质量监督人员，定期进行护理质量检查和评估。
3.2 定期组织护理质量督导：医院应定期组织护理质量督导，由专业的督导人员对护理工作进行全面检查和评估。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的与患者安全和护理质量相关的意外事件或错误。
为了提高护理质量，保障患者的安全，及时采取整改措施是非常重要的。
下面将详细介绍护理不良事件整改措施的标准格式文本。
一、事件描述在本次护理不良事件中，患者出现了护理操作错误导致的并发症。
具体情况如下：1. 患者信息：XXX（隐去具体信息，如年龄、性别等）；2. 事件发生时间：XXXX年XX月XX日；3. 事件描述：在给患者进行XXX（具体护理操作）时，护士未按照规范操作，导致患者出现了XXX（具体并发症），并给患者带来了XXX（具体影响）。
二、整改措施针对以上护理不良事件，我们将采取以下整改措施，以确保类似事件不再发生：1. 加强护理操作培训：对涉及到的护理操作进行全员培训，明确操作规范，强调操作要点，并加强对新员工的培训和考核；2. 完善护理操作指南：根据相关护理标准和最新研究成果，完善和更新护理操作指南，确保操作规范和安全；3. 强化质量监控：建立健全的质量监控机制，通过定期抽查、巡视和随机抽查等方式，对护理操作进行监控和评估，及时发现问题并采取纠正措施；4. 强化沟通和协作：加强团队内部的沟通和协作，明确责任分工，确保护理操作的顺利进行；5. 提高患者参与度：鼓励患者参与护理决策和过程，加强患者教育，提高患者对护理操作的理解和配合度；6. 建立事件报告机制：建立健全的事件报告制度，鼓励医护人员及时上报护理不良事件，以便及时处理和改进。
三、整改效果评估为了评估整改措施的效果，我们将进行以下评估：1. 护理操作培训效果评估：通过培训考核和操作示范，评估护理人员对操作规范的理解和掌握程度；2. 护理操作指南使用情况评估：通过抽查和问卷调查，评估护理人员对操作指南的使用情况和满意度；3. 质量监控结果评估：通过对护理操作的监控和评估，评估整改措施是否能够有效减少护理不良事件的发生；4. 患者满意度评估：通过患者满意度调查问卷，评估患者对护理操作的满意度和改进效果。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范和标准的事件，可能对患者的健康和安全造成不良影响。
为了提高护理质量和保障患者的安全，医疗机构必须采取相应的整改措施来预防和解决护理不良事件。
一、建立健全的护理质量管理体系1.制定和完善护理质量管理制度和规范，明确护理工作的职责和要求。
2.建立健全护理质量监测与评估机制，定期对护理工作进行评估和反馈，及时发现和纠正问题。
3.加强护理人员的培训和教育，提高其专业水平和责任意识。
二、加强护理工作的规范化和标准化1.制定和执行护理操作规范，确保护理工作按照规定的程序和标准进行。
2.建立健全护理文书管理制度，规范护理记录的内容和格式，确保记录的准确性和完整性。
3.加强对护理设备和器材的管理，确保其正常运行和安全使用。
三、加强护理团队的协作与沟通1.建立多学科团队，加强护理与医生、药师、营养师等其他专业人员的协作。
2.加强护理人员之间的沟通与交流，及时共享信息和经验，减少误解和疏漏。
四、加强患者安全管理1.建立健全患者安全管理制度，制定和执行相关政策和措施，确保患者的安全和隐私。
2.加强对患者的风险评估和监测，及时发现和解决潜在的安全风险。
3.加强药物管理，确保患者用药的安全和合理性。
五、加强护理质量的监督与评估1.建立护理质量监督与评估机制，定期对护理工作进行自查和外查，发现问题及时整改。
2.加强对护理质量的监测和统计，及时分析和报告护理不良事件的发生情况和原因。
六、加强护理人员的责任追究1.建立健全护理不良事件的报告和处理制度，明确责任人和责任追究的程序。
2.对护理不良事件进行调查和分析，找出问题的根源和责任人，采取相应的纠正措施。
总之，护理不良事件的整改措施需要从多个方面入手，包括建立健全的护理质量管理体系、加强护理工作的规范化和标准化、加强护理团队的协作与沟通、加强患者安全管理、加强护理质量的监督与评估以及加强护理人员的责任追究。
通过这些措施的实施，可以提高护理质量，减少护理不良事件的发生，保障患者的健康和安全。
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护理不良事件整改措施精编W O R D版IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、护理不良事件的改进措施1．严格执行护理三查七对制度。
2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。
4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。
8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
篇二：2012年上半年护理不良事件可持续改进2012年上半年护理不良事件可持续改进一、项目小组成员：组长：张小梅副组长：马涛组员：朱育明、李春玲、杨跃敏、张莉、边绍明、任霞、曾娅、张淳、王德敏等。
二、问题程述：2012年上半年（1-6月）共发生护理不良事件20例，其中职业暴露5例占25%，漏用药3例占15%，跌倒/坠床3例占15%，用错药3例占15%，医嘱执行错误2例占10%，管道滑脱1例占5%，输血反应1例占5%，输液反应1例占5%，其他1例占5%。
二、原因分析：项目组成员从各个方面去寻找导致护理不良事件发生的可能原因。
确定主要原因：1．核心制度执行不严，尤其是查对制度和交接班制度。
2．未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。
3．护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验对病情变化不能及时判断和反应。
.4、护理人员未严格执行护理核心制度、未严格执行输血“三查八对”。
5、护理人员巡视病房不及时，发现问题未及时处理。
三、改进措施：1、加强护理核心制度学习，严格执行各项核心制度。
2、科室加强专科健康指导，对置管病人要详细讲解置管的重要性及注意事项，教会或协助病员带管翻身，防止导管滑脱。
3、做好高危病员跌倒/坠床的评估，评分>45分或高龄病员应采取相应的预防措施，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床。
4、科室加强职业暴露防护措施的学习，增强护士的自我防护意识。
5、科室做好高危药品管理工作，要求每位护士严格掌握高危药品的使用原则。
6、培养护士的沟通技巧，护患之间、医护之间建立有效地沟通。
7、加强优质护理、使各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止不良事件发生，降低护理风险。
8、提高护士综合素质，培养护士对病情分析判断能力，加强责任心，加强业务学习，培养爱岗敬业的工作作风。
9、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
10、科室引起高度重视，组织学习护理安全相关知识，强化护理风险管理，分析关键点。
加强簿弱环节的管理，加强检查力度，加强督导，特别是对重点环节、重点人员、重点时段加强督导。
篇三：2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度护理不良事件成因分析报告2014年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2014年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2014年度护理不良事件分类情况图表2 2014年度护理不良事件分类占比情况从图表1-2可以看出：2014年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。
根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。
（2013年度共上报不良事件83起，2014年度为39起）图表32014年度护理不良事件环比情况从图表3可以看出：2014年度护理不良事件与2013年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。
二、2014年度护理不良事件发生时间特点图表4 2014年度护理不良事件发生日期特点图表5 2014年度24小时内护理不良事件发生例数情况从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。
三、2014年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表62014年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况图表72014年度护理不良事件发生人员能级分布情况从图表6～7可以看出：2014年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。
发生护理不良事件的能级分布，以n1级护士为主，n1级护士发生不良事件的比例占43%，n2及n0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。
四、2014年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）用药错误主要原因分析及整改措施7例用药错误中，集中发生在治疗护理高峰时段，上午8：00～10：00时之间。
图表7 2014年度用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：本年度用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确，医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，部分低年资护士对新药知识不了解，导致药物加错，服药方式错误。
其中查对不严格和医嘱处理流程不规范属于引起用药错误发生的a类因素，是引起本年度用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
2014年12月12日11时10分我院肿瘤外科发生一起严重用药错误事件，一位n0级护士给一位术后23天即将出院的直肠癌患者病人发放高锰酸钾片剂过程中并未告知其用药方法（该药虽包装成片剂，但实为外用坐浴用药，且包装盒上有红色“外用”字样），导致病人把此外用药口服了，所幸发现及时，经积极洗胃、导泻急救处理，病人未发生严重不良反应。
改进措施：1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量。
2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱。
3、加强查对制度落实，严格执行“三查七对”，规范医嘱执行流程。