凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳 ppt课件
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2013-5-28 1:55 手术结束，送入ICU治疗；术中失血 6800ml，尿量2400ml。输红细胞4500ml、新鲜冰冻血 浆1500ml、冷沉淀10.5u、纤维蛋白质9g，输液3250ml （贺斯2000ml）。 2013-5-30 转回产科，6月12日母子平安出院。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的 35倍
前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-24% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50%
胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%
值得注意的是，基层医院在手术中发现凶 险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫 蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可 以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
时刻准备着
病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的 惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
MRI诊断
MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显 示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫 旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导 手术路径。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断
凶险性前置胎盘的命名
四种定义：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口
剖宫产史，本次为子宫切口妊娠
前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指 胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘 粘连、植入。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
超声诊断
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和 （或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。
其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm）， 胎盘和子宫分界不清。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感 性为77.3%，特异性为98.4%。
15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气 管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml， 冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素 维持SAP ＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂 体后叶素等药。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
病例一
17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素 3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复 ；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺 素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米 20mg静推。 2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左＝右＝4mm，对 光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量 2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀 10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。 2012-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临 床表现和术中所见。对于无产前出血的前 置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着 处持续大量出血，应及时作出判断。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘麻醉处理
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
病例一
患者白某，28岁，2012年9月18日入院。 入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎 盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊， 拒绝互助献血。
2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置 管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺 斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻 醉0.5%布吡2ml。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机
无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提 前终止妊娠。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
优化转诊流程
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高 水平的医疗中心。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
病例二
患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转 入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘 ，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积 26%，白细胞29.62X109/L。
2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分， 休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快 速输入贺斯2000ml，晶体500ml。
国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。
MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。
彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植 入的一种可行、简便方法。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡
21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥 离面严重渗血，失血＞3000ml。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
Βιβλιοθήκη Baidu
病例二
21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷 沉淀10.5u 23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停， 立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次， 1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白 原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻 米20mg，5%NaHCO3 350ml。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘胎盘植入发生率
胎盘植入发生率逐年增加趋势
有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史的 35倍
前置胎盘合并胎盘植入发生率1%-5% 1次剖宫产术史发生率14%-24% 2次剖宫产术史发生率23%-48% 3次剖宫产术史发生率35%-50%
胎盘植入的子宫切除风险显著增高，报道母体死亡 率达7%
值得注意的是，基层医院在手术中发现凶 险性前置胎盘合并胎盘植入（子宫下段呈紫 蓝色，血管怒张），切忌强行继续手术，可 以及时停止手术，请求上级医院协助或转诊。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
时刻准备着
病例一、病例二生死时速的大抢救是何等的 惊心动魄，我院共收治凶险性前置胎盘 32 例，无一例患者死亡。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
MRI诊断
MRI对诊断胎盘植入有很大帮助，能更清楚地显 示胎盘侵入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫 旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导 手术路径。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘胎盘植入的诊断
凶险性前置胎盘的命名
四种定义：
前次为剖宫产，此次为前置胎盘者 剖宫产史，本次妊娠前置胎盘附着于子宫切口
剖宫产史，本次为子宫切口妊娠
前置胎盘伴随胎盘粘连或植入者 定义：由Chattopadhyay于1993年首次报道，指 胎盘覆盖在前次剖宫产切口疤痕上，伴或不伴有胎盘 粘连、植入。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
超声诊断
胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和 （或）膀胱连续性中断，强烈提示胎盘植入可能。
其他征象：子宫肌层变薄（厚度＜1mm）， 胎盘和子宫分界不清。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
经腹彩超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入，敏感 性为77.3%，特异性为98.4%。
15:36 娩出活婴时，子宫出血呈汹涌样，立即全麻气 管插管，继续输红细胞3000ml，新鲜冰冻血浆900ml， 冷沉淀10.5u，纤维蛋白原4g；间断推注去氧肾上腺素 维持SAP ＞60mmHg，静脉泵注去甲肾、去氧肾、垂 体后叶素等药。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
病例一
17：50 患者心跳骤停，立即胸外心脏按压，肾上腺素 3mg分次推注，电击除颤三次，17分钟后窦性心律恢复 ；继续输红细胞2700ml，血浆900ml，静脉泵注肾上腺 素、多巴酚丁胺、纳络酮，甘露醇250ml滴入，呋噻米 20mg静推。 2012-09-21 20:30 手术结束，瞳孔左＝右＝4mm，对 光反射存送入ICU治疗。手术中失血9500ml，尿量 2700ml。输红细胞6900ml、血浆1800ml、冷沉淀 10.5u、纤维蛋白原4g,输液3750ml（贺斯2500ml）。 2012-09-23 患者转回病房，10月9日母子平安出院。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
如何诊断前置胎盘合并胎盘植入?
临床表现
前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临 床表现和术中所见。对于无产前出血的前 置胎盘，更要考虑胎盘植入的可能性。 术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着 处持续大量出血，应及时作出判断。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘麻醉处理
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
病例一
患者白某，28岁，2012年9月18日入院。 入院诊断：孕37+6周，疤痕子宫，中央性前置胎盘，胎 盘植入可能。术前患者及家属拒绝放置骼内动脉球囊， 拒绝互助献血。
2012-09-21 14:35 入室左桡动脉及右颈内静脉穿刺置 管7FrX2，外周静脉16G套管针，即刻扩容1500ml（贺 斯1000ml），术前输红细胞1200ml；L3-4腰硬联合麻 醉0.5%布吡2ml。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
前置胎盘合并胎盘植入终止妊娠的时机
无症状患者推荐妊娠36周后进行手术 伴有反复出血症状的患者促胎肺成熟后提 前终止妊娠。
——《前置胎盘的临床诊断与处理指南（2013）》
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
优化转诊流程
剖宫产史前置胎盘终止妊娠应安排在有足够 资源、综合实力强、具备高素质医疗团队高 水平的医疗中心。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
病例二
患者候某某，28岁，2013年5月27日20:00急诊由120转 入我院，诊断：孕34+3周，疤痕子宫，凶险性前置胎盘 ，胎盘植入，失血性休克；术前Hb 84g/L，红细胞压积 26%，白细胞29.62X109/L。
2013-05-27 21:00 入室BP85/55mmHg，HR125次/分， 休克指数1.47；左桡动脉和右颈内静脉穿刺7FrX2，快 速输入贺斯2000ml，晶体500ml。
国外产前确诊率30%—40%，国内＜10%。 孕妇血AFP检查无创性，但缺乏特异性。
MRI诊断胎盘植入准确率高，价格昂贵，有局限。
彩色多普勒超声结合灰阶检查是诊断胎盘植 入的一种可行、简便方法。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
凶险性前置胎盘的危害
产前、产时、产后出血 胎盘植入 羊水栓塞、子宫切除 DIC 休克、死亡
21:30 全麻插管下手术，3分钟娩出活婴，此时胎盘剥 离面严重渗血，失血＞3000ml。
凶险性前置胎盘麻醉处理 王芳
Βιβλιοθήκη Baidu
病例二
21:40 输注红细胞1500ml，新鲜冰冻血浆900ml，冷 沉淀10.5u 23:40 再次输注红细胞2100ml，此时患者心跳骤停， 立即胸外按压，肾上腺素4mg分次推注，电击除颤3次， 1分钟后心跳恢复窦性；继续输红细胞900ml，纤维蛋白 原9g，新鲜冰冻血浆600ml，20%甘露醇250ml，呋噻 米20mg，5%NaHCO3 350ml。