护理病历讨论记录模版
护理疑难危重病历讨论记录范文
护理疑难危重病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、护士[护士3姓名]等。
一、病例介绍。
责任护士[责任护士姓名]：咱今天来讨论一下1床王大爷这个病例哈。
王大爷，75岁了，因为“慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭”住进来的。
这大爷身体状况可复杂了，他除了有老慢支，还有高血压、冠心病呢。
现在王大爷的情况是呼吸特别费劲，氧饱和度老是不稳定，吸着氧呢也就在88% 92%之间晃悠。
痰液又黏稠，不容易咳出来，憋得大爷脸通红，看着可揪心了。
而且大爷因为长期生病，身体可瘦了，营养状况也不好，这也影响他的恢复啊。
二、护理问题及措施讨论。
# （一）呼吸道管理问题。
护士[护士1姓名]：我觉得这痰液的事儿得好好想想法子。
现在给他做雾化吸入，但是效果好像不太理想。
是不是能调整一下雾化液的配方呢？我听说加一点乙酰半胱氨酸进去，化痰效果可能会更好。
责任护士[责任护士姓名]：这倒是个主意。
不过咱得先看看大爷对乙酰半胱氨酸过不过敏。
还有啊，光靠雾化也不够，得想办法让大爷把痰咳出来。
咱能不能多给他拍拍背，增加拍背的次数和力度，按照从下往上、从外向里的顺序拍，就像给大爷的肺做个按摩似的，把那些黏糊糊的痰给震松了。
护士长[护士长姓名]：对，拍背这个事儿得注意方法。
而且每次拍完背，要让大爷尽量用力咳嗽，别让他怕疼就憋着。
要是大爷自己实在没力气咳，咱们可以试试用吸痰器，不过这可得小心点，别把大爷的呼吸道给弄伤了。
# （二）氧疗问题。
护士长[护士长姓名]：调氧流量可不能太莽撞了。
咱得先评估大爷的呼吸情况，看看他的呼吸频率、节律有没有变化。
要是一下子调得太大，可能会引起大爷呼吸抑制呢。
而且咱们得时刻观察大爷的神志、口唇颜色啥的，这些都是判断氧疗效果的关键。
我觉得可以先把氧流量调到2.5L/min，然后密切观察，就像盯着宝贝似的盯着大爷的情况。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，男，65岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染护士长：张某某，主管护师责任护士：李某某，护师二、病例描述患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。
患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。
1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。
患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。
三、护理过程1. 入院护理入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。
根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。
2. 病情观察责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。
此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。
3. 用药护理患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。
责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。
4. 并发症护理患者住院期间，出现了肺部感染。
责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。
在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。
5. 心理护理患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。
护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。
6. 健康教育患者对心力衰竭、冠心病、高血压病的知识缺乏，护士长张某某和责任护士李某某加强健康教育，向患者讲解疾病的发生、发展、预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录日期：XXXX年XX月XX日地点：医院病房主持人：护士长参与人员：全科医生，心内科医生，外科医生，护士，病人家属病例：病人X，男性，XX岁，入院XX天，主要症状为剧烈胸痛和呼吸困难。
护士长：首先，我们来回顾一下这位病人的病情。
病人X先是出现突发剧烈胸痛和呼吸困难，院前急救接诊后迅速安排入院。
病人进行了心电图、血常规、肺功能等常规检查，未见明显异常。
心内科医生，您对病人这种疑难的病情有何看法？心内科医生：这种情况可能需要进一步排除心血管疾病的可能性。
我建议做一次心脏超声检查，了解心脏结构和功能是否正常。
护士长：好的，我们将立即安排心脏超声检查。
此外，有其他医生对此病例有什么看法？外科医生：这位病人的症状也与胃溃疡有关，我们不能排除消化系统的问题。
是否考虑进行胃镜检查？全科医生：我同意外科医生的看法。
胃溃疡可能导致胃部疼痛，甚至放射到胸部。
我们应该全面评估消化系统的状况。
护士长：好的，我们将安排进行胃镜检查。
同时，护士们需要对病人的疼痛进行及时的缓解和评估。
还有其他意见吗？护士A：我觉得我们也需要注意病人的精神状态。
他可能感到恐慌和焦虑，这可能加重他的症状。
我们可以提供心理支持和舒适疗法，如呼吸训练和放松技巧。
护士B：除了上述措施，我们还应该密切关注病人的生命体征和监测结果，及时反馈给医生，以便及时调整治疗计划。
护士长：非常正确！护士们需要密切关注病人的生命体征变化，记录详细并定期进行评估。
这有助于我们评估疗效和提供更好的护理。
护士C：我觉得还应该注意病人的饮食和活动。
我们应该为他提供适量的营养和帮助进行体位调整，以减轻疼痛和呼吸困难。
护士长：非常有经验的建议！我们需要合理安排病人的饮食，避免过度进食和饥饿，同时提供适度的活动，避免长时间卧床不动。
这对病人的康复非常重要。
护士长：好的，我们已经就这位病人的病情进行了全面分析和讨论，并确定了相应的护理措施。
我们需要密切协作，定期评估和沟通，确保我们的护理计划的执行。
护理部护理病历讨论记录范文
护理部护理病历讨论记录范文英文回答：The nursing department held a discussion on thepatient's medical records. The discussion aimed to review the patient's progress, identify any issues or concerns, and develop a plan for their ongoing care. The following is a sample of the discussion record:Date: [insert date]Time: [insert time]Location: [insert location]Attendees: [list the names of the attendees]Agenda:1. Review of the patient's medical history and currentcondition.2. Assessment of the patient's vital signs and overall health status.3. Discussion on any changes in the patient's symptoms or treatment plan.4. Identification of any concerns or issues related to the patient's care.5. Development of a plan for the patient's ongoing care and treatment.Discussion Summary:1. The patient's medical history was reviewed,including any previous hospitalizations, surgeries, and chronic conditions. It was noted that the patient has a history of hypertension and diabetes.中文回答：护理部门对病人的病历进行了讨论。
护理病例讨论记录范文
护理病例讨论记录范文患者基本情况，患者李某，女，45岁，因头痛、恶心、呕吐等症状入院。
入院查体，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。
神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，生理反射存在。
双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧生理反射存在，病理征未引出。
心、肺听诊无异常。
诊断，颅内占位性病变待明确。
护理讨论内容：1. 护理观察重点。
患者病情变化较快，需要密切观察其神志、瞳孔、肢体运动情况等。
特别是对于头痛、呕吐等症状，需要及时观察记录其发作时间、持续时间、频率等，以便及时通知医生进行处理。
2. 护理干预措施。
针对患者的头痛、恶心、呕吐等症状，护理人员应及时给予药物治疗，并且要注意观察患者的用药反应和不良反应情况。
另外，要保持患者的情绪稳定，提供良好的护理环境，减少刺激，有助于患者的恢复。
3. 安全防护措施。
患者病情较重，需要加强安全防护工作。
特别是在患者头痛、恶心、呕吐等症状发作时，要注意防止患者摔倒或意外伤害。
另外，要保持患者周围环境整洁，防止交叉感染的发生。
4. 家属教育与心理护理。
患者家属要给予足够的关心和支持，帮助患者树立信心，配合医生的治疗。
同时，要对家属进行相关疾病知识的宣传和教育，使其了解疾病的发展和治疗情况，提高对疾病的认识和应对能力。
结语。
护理病例讨论是护理工作中的重要环节，通过讨论可以使护理人员更好地了解患者的病情和护理需求，制定科学的护理计划，提高护理质量，为患者的康复做出更大的贡献。
希望全体护理人员能够严格按照护理要求，做好患者的护理工作，为患者的康复努力奋斗。
手术室护理病历讨论记录范文
手术室护理病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：手术室护士站。
参与人员：护士长[护士长名字]、责任护士[护士1名字]、巡回护士[护士2名字]、洗手护士[护士3名字]等。
一、病例介绍。
责任护士[护士1名字]：今天咱们讨论一下前几天做的那个[患者姓名]的手术护理情况。
这个患者是个[具体手术名称，比如胆囊切除手术]，男性，45岁。
术前诊断是胆囊结石伴胆囊炎，身体状况嘛，一般般，有点轻度肥胖，还合并有高血压，一直在吃降压药控制。
二、术前护理讨论。
# （一）心理护理。
巡回护士[护士2名字]：我觉得这个患者术前心理压力超大的。
一进手术室就紧张得不行，说话都有点哆嗦。
我就一直在跟他唠家常，给他讲这个手术就像给胆囊里的小石头搬家一样，我们医生技术可好了，很快就能搞定。
不过感觉他还是有点半信半疑的，哈哈。
护士长[护士长名字]：嗯，术前心理护理很重要啊。
对于这种紧张的患者，咱们除了语言安慰，还可以给他看看我们手术室的环境介绍资料啥的，让他对手术过程有个大概了解，这样心里能踏实点。
# （二）术前准备。
洗手护士[护士3名字]：我来说说术前准备的器械吧。
按照手术要求，我准备了胆囊切除手术的常规器械，像手术刀、镊子、止血钳那些。
不过这个患者有点胖，我就多准备了一套稍长一点的器械，以防万一。
责任护士[护士1名字]：对，术前患者的准备也很关键。
我按照医嘱给他做好了皮肤准备，因为他胖嘛，肚脐周围的清洁得特别仔细，可不能因为这个地方藏污纳垢导致术后感染。
还有，他的降压药我也和麻醉师核对了，确定术前可以正常服用，避免手术中血压波动太大。
三、术中护理讨论。
# （一）体位安置。
巡回护士[护士2名字]：手术体位的安置可费了点劲儿。
他胖啊，我们想把他摆成合适的仰卧位，还得保证他的呼吸顺畅、肢体血液循环不受影响。
我和洗手护士两个人捣鼓了好一会儿才弄好。
不过好在最后位置挺合适的，手术过程中患者也没有什么不舒服的表现。
护士长[护士长名字]：这种特殊体型的患者体位安置就是个挑战。
护理病例讨论记录范文
护理病例讨论记录范文《护理病例讨论记录》日期：2022年5月10日地点：XX医院护理办公室参与人员：护理主管、主治医生、护士长、护士病例概况:患者：XXX性别：女年龄：65岁入院诊断：冠心病入院时间：2022年5月5日讨论内容及结论：1. 病情观察及辅助治疗情况患者入院后，医生对病情进行了详细的观察和诊断，并制定了相应的治疗计划。
护士在日常护理中及时记录了患者的生命体征、症状变化等情况，为医生提供了重要的参考依据。
2. 护理方案设计及执行情况护理团队按照医生制定的护理方案，对患者进行了细致入微的护理。
特别注意监测患者的心率、血压、心电图等指标，并在发现异常情况时及时与医生沟通。
护士还对患者进行了心理护理，鼓励患者保持乐观的心态，积极配合治疗。
3. 患者康复情况经过5天的治疗和护理，患者的病情得到了明显改善。
心电图显示心脏功能得到了较大改善，患者的主观感觉也明显好转。
医生对患者进行了再次检查，认为可以考虑逐渐减少药物治疗，并建议患者在康复期间保持良好的饮食和生活习惯。
4. 后续护理建议护理团队一致认为，患者在出院后还需要继续进行定期复诊和康复护理。
护士长提出对相关护理措施进行总结和归纳，编制相关护理指南，以便今后护理工作的规范化和标准化。
会议记录：护理病例讨论结束后，护理主管对护士团队的表现进行了肯定和鼓励，同时提出了一些改进意见。
并要求护士们严格按照医生的治疗方案和护理要求，全力以赴为患者提供更优质的护理服务。
会议结束后，全体人员各自落实会议内容，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录
日期：XXXX年XX月XX日
地点：XX医院护理部
参与者：护理部全体工作人员
讨论主题：疑难病例的护理管理
主持人：XX护士长
记录人：XX护士
讨论内容：
1.首先介绍了病例的基本情况：患者XX，女性，XX岁，曾患有高血压和糖尿病，同时合并严重肾功能不全，已入住我院重症监护室接受治疗。
2.护理部全体成员依次分享了自己与该患者的护理经验和观察结果。
大家一致认为，该病例存在以下疑难问题：高血压和糖尿病的控制困难，肾功能不全对药物代谢的影响等。
同时，讨论了困扰护理人员的问题：患者情绪波动大、护理困难度高、疼痛控制难度大等。
3.针对该病例，护理部全体人员展开了积极讨论，提出了一些建议和解决方案。
其中包括：加强与病人沟通，理解其需求和痛苦；制定个性化的护理计划，根据患者情况进行综合护理；
加强药物管理，确保药物治疗的安全性；结合心理护理技术，帮助患者缓解情绪压力；密切与医疗团队合作，共同研究和解决患者的疑难问题。
4.在讨论的最后，护士长总结了本次讨论的主要收获和建议，
并提出了下一步的行动计划：将制定并实施个性化的护理计划，加强护理人员的培训和技能提升，建立与医疗团队和患者家属的良好沟通渠道。
该讨论记录将被保存在护理部档案室，并将作为进一步研究和改进护理工作的基础。
最后，会议在积极的氛围中圆满结束。
结束时间：XXXX年XX月XX日 XX：XX分。
手术室护理病历讨论记录范文
手术室护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：手术室办公室。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：手术室护士甲、护士乙、护士丙、麻醉师[麻醉师姓名]一、病例介绍。
护士长：今天咱们来讨论一下前几天那个比较复杂的手术护理病历啊。
这个患者是一位[患者年龄]岁的男性，因为急性阑尾炎并发腹膜炎被紧急送来咱们这儿手术的。
当时患者情况可有点紧急，腹痛得厉害，整个人都有点虚脱了。
护士甲：我记得这个患者，他的肚子鼓鼓的，压痛特别明显，而且还伴有反跳痛呢。
二、术前护理讨论。
# （一）心理护理。
护士乙：这个患者刚被推进来的时候特别紧张，一直在问手术会不会失败，会不会很疼之类的。
我就一直在旁边安慰他，给他讲咱们医院的技术多好，这个手术很常见，成功率很高的。
护士丙：对，我也觉得心理护理很重要。
当时我还给他举了几个之前做过同样手术的患者恢复得很好的例子，他看起来就放松了一些。
# （二）术前准备。
麻醉师：从麻醉的角度来说，术前我们得确保患者的各项身体指标符合麻醉要求。
这个患者当时血压有点高，可能是因为疼痛和紧张的原因，我们就先给他用了点降压药，让血压稳定下来才进行的麻醉诱导。
护士甲：我们这边术前的准备工作也很顺利。
按照医嘱给他备皮、导尿了，不过在导尿的时候患者又有点抗拒，可能是觉得难为情吧。
我就给他解释这是手术必须的操作，而且我们会尽量轻柔的，后来他也配合了。
三、术中护理讨论。
# （一）体位安置。
护士乙：手术的时候我们给他安置的是仰卧位，不过要注意他的腹部要充分暴露，方便医生操作。
我当时还特别小心地在他的受压部位垫了软垫，防止压疮，毕竟手术时间也不算短。
护士丙：没错，而且在手术过程中我们还得时不时检查一下体位有没有变动，确保患者的安全和手术的顺利进行。
# （二）器械配合。
护士甲：这次手术用到的器械可不少，我在术前就反复核对了好几遍，生怕少了什么。
手术中医生要器械的时候，我基本上都能及时准确地递给他，不过中间有一次，医生突然要一个特殊型号的止血钳，我找的时候稍微耽搁了一下，还好最后没影响手术。
中医护理病历讨论记录范文
中医护理病历讨论记录范文讨论日期：[具体日期]讨论地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]等。
一、病例介绍。
患者姓名：王大爷。
性别：男。
年龄：68岁。
中医诊断：中风中经络（气虚血瘀证）西医诊断：脑梗死恢复期。
护士长（开场白，幽默地说）：“咱今天就像一群侦探，来好好研究研究王大爷这个病例，看看怎么能让他恢复得更快更好，大家都开动脑筋啊，可别让我这个‘老大’失望哦。
”责任护士甲（严肃起来）：“护士长。
那我先说说王大爷的情况。
王大爷是半个月前因为脑梗死住院的，经过治疗现在处于恢复期。
他现在的主要症状就是右侧肢体活动不利索，尤其是胳膊，抬起来都费劲，像有千斤重似的。
而且说话也有点含糊不清，舌头发紫暗，脉象是细涩的。
”二、中医护理评估。
护士乙（抢着说）：“从中医护理的角度看啊，王大爷这气虚血瘀的情况很明显。
他平时就身体比较虚弱，不爱活动，这气就更虚了。
气虚推动不了血液运行，血就瘀在那儿了，这就导致他肢体活动不好，舌头也是紫暗的。
我觉得咱们得好好评估他的气血情况，看看怎么给他补补气、活活血。
”护士丙（点头赞同）：“对对对，还有他的情志方面也得注意。
我每次去护理的时候，就感觉王大爷有点沮丧，觉得自己成了个‘废人’，这情志不畅也会影响他身体恢复的。
就像老话说的，‘病由心生’嘛，咱得想办法让他高兴起来。
”三、护理措施讨论。
# （一）生活起居护理。
责任护士甲（思考了一下）：“在生活起居方面，王大爷现在肢体活动不便，咱们得保证他的房间干净整洁，东西都放在他容易够着的地方，可别让他为了拿个东西还费半天劲儿。
还有啊，他这右侧肢体得注意保暖，中医不是说寒凝则血瘀嘛，要是着凉了，那血瘀就更严重了。
”护士乙（眼睛一亮）：“我觉得可以给他安排一个合适的康复训练时间表。
早上的时候，阳气上升，让他先做一些简单的肢体伸展运动，像抬抬胳膊、弯弯腿之类的，活动活动气血。
门诊护士疑难病例讨论记录范文
门诊护士疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，女，45岁，已婚，家庭住址：成都市青羊区xx路xx号。
主诉：反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1天。
现病史：患者于20年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，呈白色泡沫状，量不多，于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，间断规律治疗，症状时轻时重。
1天前，患者受凉后上述症状加重，伴呼吸困难，夜间不能平卧，就诊于我院门诊。
既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
二、病例分析1. 诊断：慢性支气管炎急性发作？慢性阻塞性肺疾病？2. 诊断依据：（1）患者中年女性，慢性病程，反复咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难1天，呈白色泡沫状，量不多，符合慢性支气管炎的临床表现。
（2）患者呼吸困难，夜间不能平卧，提示可能存在慢性阻塞性肺疾病。
3. 鉴别诊断：（1）支气管哮喘：也是一种慢性呼吸道疾病，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽，多有家族史，本题中患者无明显家族史，且喘息、气促症状不典型。
（2）肺炎：患者咳嗽、咳痰加重，伴发热、寒战、胸痛等，本题中患者无发热、寒战等感染症状。
（3）心力衰竭：患者呼吸困难，夜间不能平卧，应注意排除心力衰竭，本题中患者无心脏病史，心脏听诊无明显异常。
三、护理问题及措施1. 呼吸困难：与慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎急性发作有关。
措施：保持室内空气流通，指导患者进行呼吸训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，增加肺活量，减轻呼吸困难。
2. 清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰有关。
措施：指导患者正确咳嗽，采用坐位、半坐位或俯卧位，有利于痰液排出；给予雾化吸入，稀释痰液，便于排出；必要时给予吸痰。
3. 疼痛：与肺部感染有关。
措施：给予抗生素治疗，控制肺部感染；给予镇痛药，如布洛芬等，缓解疼痛；注意观察患者疼痛部位、性质、程度及变化，及时调整护理措施。
护理疑难病例讨论【范本模板】
护理疑难病例讨论【范本模板】XXX医院
护理病历讨论记录
时间
患者姓名
住院号
病历类型
参加讨论范围
参加人员
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。
现在请XXX责任护士汇报病例。
XXX护士:本例患者,中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。
患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主,可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进
20xx年4月2日
XXX
xxxxxx
地点
性别
入院诊断
护士站
男
主持人
年龄
黄疸(慢加急性肝衰竭)
XXX
52岁
✓疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√）
本科讨论
XXX、XXX、XXX
多学科(护理专家）
食量.待病情减轻并稳定后,再谨慎、缓慢地增长活动量，以免复发.
XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证,湿热毒邪炽盛，内陷营血,邪陷心包，病情凶恶应专人特别护理，并做好
危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征,并立即报告医生，配合处置惩罚。
重症黄疸病人由于正气亏耗简单复感外邪，导致病情恶化,故需重视防备感染。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文《护理疑难病例讨论记录》一、病例介绍患者姓名：李大爷年龄：78 岁性别：男住院号：123456诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭李大爷是一位长期吸烟的老人，有慢性咳嗽、咳痰病史 20 余年。
此次因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难 1 周”入院。
入院时，李大爷精神状态较差，呼吸急促，口唇发绀，双下肢水肿。
二、护理问题1、气体交换受损与肺部炎症、气道痉挛导致的通气功能障碍有关。
2、清理呼吸道无效与痰液黏稠、无力咳嗽有关。
3、活动无耐力与呼吸困难、氧供不足有关。
4、营养失调低于机体需要量与呼吸困难导致食欲减退、摄入不足有关。
5、焦虑与疾病反复发作、病情加重有关。
三、护理措施（一）气体交换受损的护理责任护士小王：“李大爷这呼吸不好，我是时刻盯着他的血氧饱和度呢。
给他调整了合适的体位，抬高床头，让他能舒服点，也有利于呼吸。
还给他持续低流量吸氧，时刻注意着氧流量和浓度，可不敢出岔子。
”护士长：“嗯，做得不错。
还要注意观察李大爷的呼吸频率、节律和深度的变化，有异常及时汇报。
”（二）清理呼吸道无效的护理护士小李：“我这每天都按时给李大爷拍背，帮助他咳痰。
拍背的时候，我可是特别注意手法和力度，从下往上，由外向内，轻轻拍，不敢太用力，怕伤到他老人家。
还教他怎么有效咳嗽，不过他年纪大了，有时候使不上劲。
”护士长：“那我们可以考虑给他用一些祛痰的药物，雾化吸入也安排上，帮助稀释痰液。
”（三）活动无耐力的护理护士小张：“李大爷想下床活动活动，我就陪着他，走几步就得歇一会儿。
给他制定了个性化的活动计划，一点点增加活动量，可不敢让他累着。
”护士长：“对，要根据他的耐受情况调整，活动的时候要注意安全，防止摔倒。
”（四）营养失调的护理营养护士小赵：“我跟李大爷和他家属沟通了，给他制定了专门的饮食计划。
增加了蛋白质的摄入，像鸡蛋、牛奶、鱼肉这些。
还让他们多准备些新鲜的蔬菜水果，保证营养均衡。
不过李大爷这胃口不太好，有时候吃不了多少。
中医护理病历讨论记录范文
中医护理病历讨论记录范文一、病例介绍患者：张某某，男，45岁。
主诉：间断性发热、咳嗽、乏力、食欲不振4个月。
现病史：患者4个月前无明显诱因出现发热，体温在37.5℃-38.5℃之间波动，伴有咳嗽、乏力、食欲不振。
曾在当地医院就诊，诊断为“感冒”，给予抗感染治疗后症状有所缓解，但反复发作。
近期症状加重，遂来我院就诊。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
二、中医诊断根据患者病史、症状、体征，中医诊断为“咳嗽”（痰湿阻肺证）。
三、护理评估1. 发热：体温在37.5℃-38.5℃之间波动，需观察发热规律、持续时间、伴随症状等。
2. 咳嗽：观察咳嗽性质、频率、痰液颜色、气味等。
3. 乏力：评估患者体力状况，观察乏力程度、持续时间、活动后加重情况等。
4. 食欲不振：评估患者食欲状况，观察食欲不振程度、持续时间、饮食偏好等。
5. 舌象、脉象：观察舌质、舌苔、脉象变化，以判断病情变化。
四、护理措施1. 发热护理：（1）保持室内温度适宜，避免过度保暖。
（2）鼓励患者多饮水，以补充发热消耗的水分。
（3）给予退热药物，观察退热效果及副作用。
2. 咳嗽护理：（1）协助患者取舒适体位，有利于痰液排出。
（2）给予止咳药物，观察止咳效果。
（3）指导患者进行呼吸锻炼，提高呼吸功能。
3. 乏力护理：（1）鼓励患者休息，避免过度劳累。
（2）给予营养丰富的食物，补充体力。
（3）协助患者进行适度活动，增强体质。
4. 食欲不振护理：（1）了解患者饮食喜好，提供美味可口的饮食。
（2）鼓励患者多进食，以增加营养。
（3）给予健胃药物，观察食欲改善情况。
5. 舌象、脉象观察：（1）定期观察舌质、舌苔、脉象变化，记录观察结果。
（2）根据舌象、脉象变化调整护理措施。
五、护理效果评价1. 发热：患者体温逐渐恢复正常，发热症状得到控制。
2. 咳嗽：患者咳嗽次数减少，痰液颜色、气味改善。
3. 乏力：患者体力状况逐渐好转，乏力症状减轻。
疑难护理病历讨论记录范文
疑难护理病历讨论记录范文日期：2023地点：XX医院护理部会议室主持人：护理部主任参与人员：心内科、呼吸科、神经科、消化科、外科、急诊科等护士长及护理骨干病历简介：患者，男，62岁，因“持续性胸痛”入院。
初步诊断为“不稳定型心绞痛”。
在治疗过程中，患者出现了多种并发症，包括急性肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等。
经过多学科联合治疗，患者最终康复。
讨论目的：1. 分析患者在治疗过程中出现的并发症及其原因。
2. 探讨护理团队在处理并发症时的应对策略及不足之处。
3. 总结本次护理过程中的经验教训，提高护理质量。
讨论内容：心内科护士长：首先，我想回顾一下患者的基本情况。
患者为男性，62岁，因持续性胸痛入院。
经过初步诊断，我们考虑患者可能患有不稳定型心绞痛。
但在治疗过程中，患者出现了多种并发症，包括急性肾功能衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭等。
呼吸科护士长：是的，患者在入院后第5天出现了呼吸困难，经评估为心力衰竭导致的肺水肿。
我们立即报告医生，并给予患者半坐位、吸氧、利尿剂等治疗。
但患者病情仍未得到缓解，后来又出现了急性肾功能衰竭。
消化科护士长：我认为，患者出现并发症的原因有以下几点：首先，患者的基础疾病不稳定，心脏功能较差，导致血液循环不畅。
其次，患者在治疗过程中出现了感染，可能是呼吸系统感染，进一步加重了病情。
最后，患者在出现并发症时，我们的护理措施可能不够及时和到位。
外科护士长：是的，我们在处理并发症时确实存在一些问题。
例如，在患者出现呼吸困难时，我们没有立即进行全面的呼吸评估，导致病情进展。
此外，我们在利尿剂使用方面也存在不足，没有根据患者的水电解质平衡情况进行调整。
急诊科护士长：我认为，我们在护理过程中的不足之处还包括对患者病情的观察不够细致。
例如，在患者出现急性肾功能衰竭的早期，我们应该注意到血肌酐、尿素氮等指标的变化，以便及时采取措施。
讨论总结：护理部主任：通过今天的讨论，我们发现患者在治疗过程中出现多种并发症的原因主要是基础疾病不稳定、感染等因素。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者信息：张某某，女，56岁，已婚。
就诊时间：2021年8月15日。
主诉：反复咳嗽、咳痰4月，加重1周。
现病史：患者4月前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽为干咳，无痰，无发热、寒战，无气促、呼吸困难，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等症状。
就诊于当地医院，行胸部X线片检查示：双肺纹理增多。
给予抗感染、止咳化痰治疗（具体药物不详），症状稍有缓解。
近1周来，患者咳嗽、咳痰症状加重，为求进一步诊治，来我院就诊。
门诊以“咳嗽原因待查”收入院。
既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病。
二、病例讨论1. 护理评估（1）身体健康状况：患者体重50kg，身高160cm，BMI指数22.9，属于正常范围。
皮肤弹性正常，色泽红润。
头发光泽，无脱落。
眼睛明亮，无充血。
（2）呼吸道症状：患者咳嗽为干咳，无痰，无发热、寒战，无气促、呼吸困难，无胸痛。
（3）生命体征：体温36.5℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
（4）心理状况：患者情绪稳定，对疾病有较好的认知，积极配合治疗。
2. 护理诊断（1）呼吸系统：咳嗽、咳痰。
（2）舒适度：睡眠质量下降。
（3）心理：焦虑、担忧。
3. 讨论内容及措施（1）针对咳嗽、咳痰症状，给予止咳化痰药物治疗，如氨溴索、急支糖浆等。
同时，指导患者进行呼吸锻炼，提高呼吸肌力量，减轻咳嗽症状。
（2）为了提高患者的睡眠质量，护理人员应确保病房环境安静、舒适，避免噪音和强光刺激。
同时，指导患者保持良好的作息时间，养成良好的生活习惯。
（3）针对患者的焦虑、担忧情绪，护理人员应加强与患者的沟通，耐心倾听患者的需求和顾虑，给予关心和支持。
向患者解释疾病的病因、诊断和治疗方案，提高患者的认知水平，增强治愈信心。
4. 疗效评估（1）呼吸系统：患者咳嗽、咳痰症状有所缓解，肺部听诊呼吸音清晰。
护理病案讨论记录范文
护理病案讨论记录范文日期：[具体日期]地点：护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]一、病例介绍。
患者姓名：李大爷。
年龄：72岁。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期伴肺部感染。
护士甲（皱着眉头）：“这李大爷啊，可真是让人操心。
他这个COPD不是一天两天了，这次又因为肺部感染加重住院。
”护士长（严肃地点头）：“嗯，这种老病号的情况就是比较复杂，咱们得好好讨论讨论护理方案。
”二、目前护理问题及措施。
# （一）呼吸功能障碍。
护士乙（语速较快）：“他喘气可费劲了，呼吸频率都比正常快好多，血氧饱和度有时候也不太理想。
”责任护士甲（接过话茬）：“我给他调整了一下体位，让他半卧位，这样能稍微舒服点，呼吸也能顺畅些。
还有啊，那个吸氧装置我也检查了好几遍，就怕出啥岔子。
”护士长（思考片刻）：“嗯，这个体位很重要。
不过咱们还得鼓励他做呼吸功能锻炼，像缩唇呼吸和腹式呼吸。
护士乙，你这两天多去指导指导李大爷做这个。
”护士乙（坚定地回答）：“护士长。
我今天就去再好好教教他。
这就像教小孩学走路似的，得有点耐心。
”# （二）痰液黏稠不易咳出。
护士丙（无奈地说）：“他那痰液又黏又稠的，就像胶水似的，可难咳出来了。
”责任护士甲（眼睛一亮）：“我给他增加了饮水量，想着能稀释痰液。
还按照医嘱给他做雾化吸入呢，可效果就是不太明显。
”护士长（轻轻敲着桌子）：“光喝水可能还不够。
咱们可以再给他拍拍背，从下往上，从外向内，空心掌拍，每次拍个几分钟，这样能促进痰液松动。
而且雾化吸入的时候，要注意观察他的反应，调整合适的雾量。
”三、潜在护理问题及预防措施。
# （一）压疮风险。
护士乙（担忧地说）：“李大爷身体比较虚弱，大部分时间都躺在床上，我就怕他长压疮。
”护士长（认真地说）：“这个担心很有必要。
咱们得给他定时翻身，至少每两小时翻一次。
然后在骨隆突处垫上软枕或者减压贴。
护士丙，你负责检查一下他皮肤的情况，每次翻身的时候都仔细看看，要是有点发红啥的，得及时处理。
疑难病例讨论护理记录范文
疑难病例讨论护理记录范文一、基本信息。
日期：[具体年月日]患者姓名：李大爷。
床号：15床。
科室：心内科。
二、病例介绍。
李大爷可是个有点让人头疼又特别可爱的患者呢。
他呀，患有多种心血管疾病，像冠心病、高血压，还有点心律失常。
这次住院是因为突然感觉胸闷、胸痛得厉害，就像有只小猫在胸口乱抓一样。
刚来的时候，大爷脸色苍白，还直冒冷汗，可把我们吓坏了。
三、疑难问题。
# （一）症状反复。
1. 大爷的胸闷胸痛症状总是时好时坏。
有时候看着他刚缓过劲儿来，没一会儿呢，又开始难受了。
就像天气一样，变幻无常。
我们给他按照常规的治疗和护理方案进行处理，可效果总是不太稳定。
2. 比如说，我们给他用了硝酸甘油来缓解胸痛，这药有时候就像个听话的小助手，能让大爷舒服不少；但有时候呢，就好像失灵了一样，大爷还是疼得皱眉头。
# （二）用药复杂。
1. 大爷因为多种疾病缠身，每天吃的药就像开了个小药房似的。
这么多药啊，有些药之间还会互相“打架”。
像治疗冠心病的药和治疗高血压的药，在剂量和服用时间上就得小心翼翼地调整，不然就容易出问题。
2. 我们给大爷解释这些药怎么吃的时候，感觉就像在解一道超级复杂的数学题。
大爷也是听得云里雾里的，一会儿担心吃错药，一会儿又觉得药太多吃不下。
# （三）心理因素影响。
1. 李大爷是个有点固执又特别爱操心的人。
他老是担心自己的病治不好，每天都愁眉苦脸的。
这心理压力一大啊，他的病情好像就更严重了。
我们能明显感觉到，当他心情好的时候，症状就相对轻一些；要是因为点小事儿着急上火了，那胸闷胸痛就又加重了。
2. 就像上次，他儿子来看他，结果两人因为一点小事吵了几句。
这大爷啊，气得脸通红，紧接着就开始胸痛。
我们赶紧过去安抚，费了好大劲儿才让他平静下来。
四、讨论过程。
# （一）多学科参与。
1. 今天的疑难病例讨论可热闹了。
心内科的医生、护士们都来了，还请了药剂科的专家来帮忙。
大家围坐在一起，就像要攻克一个超级大的难关一样。
护理病例讨论记录范文(8篇)
护理病例讨论记录范文(8篇)护理病例谈论记录范文第1篇各位领导、各位评委、各位同事：下面我想谈谈对所聘岗位的一点认识。
2、制定和审核全省重大业务方案，做好foa测试。
3、加强技术支援队伍的建设，做好经验推广工作。
制定详尽的值班方案，收到省内技术支援通讯后，准时将相应故障转接到值班专家，使故障得到准时处理。
接到eoms工单后，准时与相关分公司联系处理好相关故障，针对紧急、重大和疑难故障，制定解决方案，集中受理，与相关厂家联系处理一些紧急、疑难故障，并保障时效性。
在每次技术支援后，形成技术支援报告，建立故障经验库，收集相关故障信息和资料，将它们整理成册，实时更新，组织分公司技术人员进行学习，推广一些有价值的经验，整理经验库，加强经验库的管理。
每月对技术支援状况进行汇总，并组织专家总结、学习，定期汇报技术支援状况。
4、加强维护队伍的建设，减少对厂家的依赖。
5、积极配合集团公司专家组进行工作，开展省内技术支援工作。
护理病例谈论记录范文第2篇病例谈论黄：汇报病史，提出谈论目的，发热原因，进一步检查及治疗。
吕：脓毒血症、化脓性心包炎、金黄色葡萄球菌肺炎患者，诊断明确。
患者心包引流液减少，脓液较前稀薄，血常规示血象好转，血培养、心包积液培养、痰培养均为金黄色葡萄球菌，药敏示万古霉素为敏感药，抗生素选择正确且有效，目前仍有发热，考虑疗程不够，继续原抗生素巩固抗感染，并复查血培养、心包引流液培养及痰培养，准时根据培养结果调整抗生素。
吴：金黄色葡萄球菌患者，合并脓毒血症、化脓性心包炎。
化脓性心包炎为严重并发症，致死率高。
大量心包积液发现后马上行心包置管引流术，治疗准时有效。
患者心包引流液每天约200-400ml，引流液浓稠，时间超过1周，考虑引流不彻底，警惕包裹性积脓、分房脓肿可能。
建议心包切开引流、充分冲洗，但我院缺乏相关专科（心外科），建议请上级医院专科医生会诊，必要时转院。
游：中年糖尿病患者，目前存在金黄色葡萄球菌肺炎、脓毒血症、化脓性心包炎、中毒性心肌炎，基础疾病为高血压病、糖尿病，诊断明确。
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护理病历讨论记录模版
一、楣拦记录：
1．患者姓名：XXX 性别：男年龄：67岁住院号：8001
2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。
3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。
4．主持人：XXX 副主任护师（护士长）
5．参加人员：主管护师：护师：护士：
6．病例属性：疑难病例
7．记录人：
二、主持人提出的讨论问题
1、如何预防心衰的复发
2、如何避免心脏猝死
3、焦虑急躁情绪未缓解
三、讨论记录：
问题1. 护师A：预防患者心力衰竭复发应采取的护理措施：
*心力衰竭的诱发因素，
①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。
⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏病加重或并发其他疾病。
但患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。
我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平稳。
②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在10小时以上。
③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。
每日摄入钠盐5g左右，对于患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休息。
4，在输液中的速度要控制带20滴/分。
及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。
护师B：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。
为了配合医生正确使用洋地黄类强心药，护士应掌握：
①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。
主管护师A：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有无增加。
记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素转换酶抑制剂等药合用时应注意。
注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不利于心衰的控制。
②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。
含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。
主管护师B：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。
若心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速
度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。
问题2主管护师C：患者因多次心衰，伴心律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救①叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。
②建立静脉通道，准确迅速及时地遵医嘱给药。
③静脉推注肾上腺素或阿托品。
④心室颤动时，积极配合医师做电击除颤。
⑤心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。
⑥吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。
⑦脑缺氧时间较长时，头部可置冰袋或冰帽。
⑧注意保暖，防止并发症。
⑨记录24小时出、入水量。
问题3：患者对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：
慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动越受限制，直至不能从事任何体力活动。
因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。
患者现心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和心率情况，现在患者仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次，每次10-15分钟，逐渐的增强适应和应对能力，使病人的活动能力循序渐进的提高，病人在自己能活动的状态下，缓解病人的焦虑心理。
主持人综合意见：①该患属于高龄，既往有长期反复心衰后出现心脏增大，易猝死，大家不能轻视，应按上述讨论的护理问题密切观察，随时做好抢救准备，同时向患者及家属进行健康宣教，注意心脏猝死的危险因素（性别、年龄、冠心病家族史、低密度脂蛋白胆固醇水平、高血压、吸烟和糖尿病）积极预防。
②目前微量注射泵应用于患者对全心衰控制入液量，又保证治疗有效浓度，有积极显著的效果应坚持使用。
③患者在应用扩张血管药（特别是硝普钠）应对血压严密监测。
④利尿剂应用的同时应注意观察有无电解质紊乱，发现情况及时通知医生调整治疗方案。
⑤目前患者每1-2天排便一次，可继续应用缓泻剂，防止排便用力使收缩压上升，甚至造成血管破裂。
目前马
患者状态比较好，但还有焦虑的情绪，护士要加强心理方面的护理，使患者早日康复。
附8001-患者病例简介：
患者XXX，男性，80岁，职业：离休干部。
于2007.2.4门诊以“冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°为诊断收入院。
患者主诉”反复心悸，气短10年加重，伴夜间不能平卧，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转，夜间不能平卧”。
查体：T：36.4°P：110次/分BP：130/80mmHg R:20次/分，神志清楚、呼吸略促、口唇发绀、颈静脉怒张、双肺散在干鸣音，心界扩大，心律绝对不齐，心率115次/分，腹软、肝大右肋下3cm，双下肢轻度浮肿。
既往史：无高血压、糖尿病、肝炎、结核、青光眼及药物过敏史。
辅助检查：肝、胆、脾彩超示：肝右叶0.9×0.7cm,弱回声区，轮廓清晰，内部回声。
心脏彩超示：左房内径42mm，左室舒张末内径62mm。
心电图示：心率120次/分，心房纤颤。
入院后遵医嘱给予Ⅰ级护理，半卧位，持续低流量吸氧，3升/分，低盐、低脂饮食，心电监护。
0.9%NS 250ml+欣康40mg+10%Kcl 5ml+25%Mgso45ml Qdivtt，0.9%NS 250ml+硝普纳25mg Qdivtt，0.9%NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静注，速尿20mgstiv。
今天是住院第三天，24小时排出尿量约1100毫升，经治疗、护理现患者双下肢浮肿减轻，地高辛0.125mgbidiv。
心电监测示：现心率由120次/分降至84次/分，仍房颤。
血压110/70mmHg，饮食、睡眠仍差，护理问题仍存在气体交换受损及体液潴留。
潜在护理问题：高危病人易发生猝死。