新修订七项护理核心制度

护理核心制度一．分级护理制度二．查对制度三．交接班制度四．危重患者抢救制度五．护理文书书写基本规范及管理制度六．药品管理制度七．安全输血制度西青医院护理部2012年2月修订分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力（自理能力的评估依据见附表）进行综合评定，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理 1.分级依据（1）维持生命实施抢救性治疗的患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2.护理要点（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确记录出入量；（2）制订护理计划或护理重点，有完整的护理记录，详细记录患者病情变化；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位。

二、一级护理1.分级依据（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或病情随时发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。

2.护理要点（1）每30分钟巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，随时观察患者病情变化，做好护理记录；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据患者病情，护理人员正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施措施；（4）提供护理相关的健康指导。

三、二级护理1.分级依据（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。

2.护理要点（1）每1-2h巡视患者，根据患者病情，测量生命体征，一旦患者发生病情变化应及时记录；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（4）提供护理相关的健康指导；（5）协助患者进行生活护理。

四、三级护理1.分级依据病情稳定或处于康复期，自理能力轻度依赖或无须依赖的患者；2.护理要点（1）每3h巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康教育及康复指导。

查对制度一. 医嘱查对制度 1.医师下达医嘱后护士应对医嘱进行查对，确认无误后执行。

2.对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。

3. 抢救时的口头医嘱必须由护士复述一遍，待医师认可后方可执行。

保留用完的空安瓿，经二人核对后方可弃去。

4.整理医嘱单后，须经第二人查对并签名。

5. 医嘱应做到每班查对，护士长每周组织进行医嘱大查对一次。

6.医嘱查对后应在医嘱查对登记本上记录医嘱核实情况，并注明查对时间及查对者签名。

二．服药、注射、输液查对制度 1.服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”。

三查：备药前查、备药中查、备药后查。

八对：核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法和批号。

2.备药前要检查药品质量、注意有效期、有无变质，安瓿或针剂有无裂痕，标签是否清楚等，如有上述情况则不准使用。

3.摆药后必须经二人核对无误后方可发药，配药时应注意药物的配伍禁忌。

4.易致敏药物在给药前应询问有无过敏史，使用“毒、麻、限、剧”药时要反复核对，用后应保留安瓿。

5.发药或注射过程中，当患者提出疑问时，应及时查对后方可执行。

三. 输血查对制度 1.输血前严格执行查对制度，要求在取血时、输血前、输血时必须经双人核对，无误后方可输入。

2.取血时，提取血液者与发放血液者共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、血型、采血日期，血液有无血块或溶血，交叉配血报告有无凝集，并检查储血袋是否严密、有无破损。

准确无误，双方共同签字后方可取回。

3. 输血前、输血时均需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型等内容，无误后方可输入。

4.输血完毕应保留储血袋24h，以备必要时送检。

四. 饮食查对 1.患者床头卡上的饮食种类应与医嘱相符。

2. 患者就餐时，应查对床头卡上的饮食种类与患者实际饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

3.对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实情况。

五．手术室查对制度 1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。

2. 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，并按要求摆好体位。

3. 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械，并记录、签名。

六．供应室查对制度 1.包装器械时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

2.器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并按固定位置放置。

3.发放各器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

4.收器械及各类无菌包时，查对与物品是否相符、器械的质量及清洁处理情况。

交接班制度 1.交接班必须准时，接班者应提前到岗，阅读交班报告，清点物品及药品。

交班者必须交代清楚方可离去。

2.值班者必须在交班前完成各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理好使用过的物品。

上一班必须为下一班做好各种物品准备，以便下一班工作。

3.交班者应做到报告书写清楚，叙述准确。

接班者应认真听取交班报告，仔细检查患者皮肤及有关情况。

4. 做到“六不交接”，内容如下：（1）着装不整洁不交接；（2）周围环境不整洁不交接；（3）上班为下班的物品准备不齐不交接；（4）重症护理不周不交接；（5）本岗工作不完不交接；（6）药品、物品不全不交接。

5.交接班中如发现病情、治疗、物品等交代不清时应立即查问。

接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题则由接班者负责。

6. 进修护士或护生书写病情报告时，带教老师或护士长应负责修改并签名。

危重患者抢救制度 1.各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织、指挥。

2.参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度，全力以赴，分秒必争去抢救患者。

3. 抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥、坚守岗位，严格执行各项规章制度。

4.抢救药品、器材必须完备，做到四定：即定人保管、定量储存、定位存放、定时清点、维修。

用后及时补充，班班交接。

5.参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术，以保证抢救的顺利进行。

6.严密观察病情，准确及时地记录抢救时间，用药剂量、抢救方法及患者临床表现。

7.严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。

8. 严格执行交接班制度和查对制度。

9.口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。

所用物品及安瓿必须暂时保留，经二人核对后方可弃去。

10.抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。

及时补充抢救药品及物品并物归原处。

11. 科室进行大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。

护理文书书写基本规范及管理制度一．护理文书书写基本规范 1.根据卫生部2010年《病历书写基本规范》要求，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、危重（病重）患者护理记录和手术物品清点记录。

手术室巡回护士还应配合手术医师、麻醉医师共同完成手术安全核查记录。

2. 护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.护理文书书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水。

4. 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6. 护理文书书写过程中出现错字时，应当使用蓝色水笔双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间及修改者签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7. 实习、进修与未取得执业资格的护士，必须在带教老师/上级护士指导下书写各种护理文件记录，并由带教护士审阅后2人共同签名。

若修改内容则应采用红色水笔记录在原文上方，并用双线划在修改的文字上，并注明修改日期及修改者签名。

8.护理文书书写采用24小时制记录，除体温单外一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。

1.二．护理文书的管理要求护理文书质量监控管理（1）护士长定期检查护理文书书写质量危重患者护理记录应每天检查1次，病情稳定后至少3天检查1次。

（2）护理文件质控组每月对运行中的护理文书进行检查，针对检查中存在问题制定整改对策，保证护理文件书写规范、完整。

（3）定期对护士进行护理文书书写及相关法律知识的培训。

2. 护理文书日常管理（1）护理文书管理由护士长或主班护士负责，各班护理人员均应按管理要求执行。

（2）各种护理文书均应排列整齐，不得撕毁、撤销、涂改或伪造，防止丢失，保持完整、真实。

（3）护理文书在病历中保存，病历要求定点存放，用后必须归还原处。

（4）患者或家属不能私自翻阅病历，不得自行携带病历离开病区，外出会诊或转院时，只得携带病历摘要。

（5）患者出院或死亡后，各种护理文书应按规定排列整齐归入病历中，由病案室负责保管。

需复印时按卫生部《医疗事故处理条例》有关规定执行。

药品管理制度 1.各病房应根据具体情况保存适量基数的常用药品（口服药、注射药），便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用。

2.根据药品种类及性质（如静脉、肌内注射剂，内服、外用药物，毒麻药品等）分别放置，有专人负责领取和保管。

3.抢救药品必须固定基数放在抢救车上，，班班交接，用后及时补充，以保证使用。

4.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，专柜存放并加锁，班班交接并做好记录。

5.需要冷藏的药品（如白蛋白等）应放在冰箱冷藏室内，以免影响药效。

6.高危药品（如10%氯化钾、高渗氯化钠、细胞毒化疗药等）在病房内不得与其他药品混合存放，必须有醒目的标识并单独存放。

7.除抢救车内固定基数的抢救用药外，病房针剂必须存放在药物原包装盒内。

药品有效期以安瓿上的日期为准，必要时在药品外包装盒上注明近期药物有效期标记，对即将到失效期（1~3 个月内）的注射药物，应提前与药房联系进行更换。

8.口服基数药无需注明有效期，每年应更换一次。

9. 麻醉药品管理（1）建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间、护士签名。

如有余药应弃去，由执行与核对护士双签名。

（2）设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保存一定基数，每班严格交接、清点，双方签全名。

（3）医生开医嘱及专用处方后，方可给患者使用，使用后应保留空安瓿。

（4）如医生开出的p.r.n医嘱在患者需要时仍需由医生开具医嘱及专用处方，使用后保留空安瓿。

10.胰岛素的储存和使用严格按药品说明书及护理质控标准执行。

（1）未开启的瓶装或笔芯胰岛素必须保存在冰箱内2~8℃冷藏，可保留至失效期。