护理不良事件报告及管理制度培训资料
护理不良事件管理制度及报告制度范文(2篇)
护理不良事件管理制度及报告制度范文01护理不良事件定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。
02不良事件等级(1)Ⅰ级事件(警讯事件)。
Ⅰ-A:非预期的死亡/严重经济损失/医患斗殴。
Ⅰ-B:非预期的严重伤残/较大经济损失/医闹。
(2)Ⅱ级事件(不良后果事件)。
(3)Ⅲ级事件(无后果事件)。
(4)Ⅳ级事件(临界后果事件)。
03护理不良事件管理规定与评定办法(一)本规定是指护理人员在正常执业过程中，过失导致的护理缺陷。
(二)护理不良事件评定办法护理不良事件发生后，由当事科室按照“护理不良事件处理与报告制度”进行上报及讨论，分析原因、提出防范措施，并进行初步定性。
然后由当事科室护士长在每月片区护理安全会议上汇报、讨论、最后定性。
如定性结果分歧较大或牵涉其他部门，交全院医疗安全会或专家顾问委员会讨论、定性。
(三)奖罚规定1、对主动报告不良事件者，科室护理绩效考核加____分;护理部按不良事件上报率≥____件/____张床位，年底奖励科室____分。
2、对杜绝Ⅰ级事件发生的个人，护理部一次性奖励____元;杜绝Ⅱ级事件发生的个人科室酌情给予奖励。
3、Ⅰ级事件(警讯事件)按“怀化市第一人民医院医疗责任处理管理办法”进行处理。
4、Ⅱ级事件(不良后果事件):扣当事人当月绩效____元。
5、对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，按情节轻重给予____元的处罚。
护理不良事件管理制度及报告制度范文（2）第一章总则第一条为加强护理不良事件的管理，强化护理质量控制，保障患者的安全和权益，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构的所有护理人员，包括注册护士、助理护士等。
第三条护理不良事件是指在护理过程中构成或可能构成的对患者造成损害或可能造成损害的事件。
护理不良事件管理制度及报告制度范文
护理不良事件管理制度及报告制度范文第一章总则第一条为了规范护理不良事件的管理，提高护理质量和安全水平，保障患者的健康权益，制定本制度。
第二条护理不良事件是指在护理过程中，因操作不当、疏忽大意、技术不到位等原因，导致患者的病情进一步恶化或发生新的并发症的事件。
第三条本制度适用于全体医务人员。
第四条医院设立护理不良事件管理委员会，负责护理不良事件的报告、处理和监督。
第二章事件的定义与分类第五条护理不良事件的定义：1. 输液过程中漏针、漏管、漏贴等导致感染的；2. 静脉输液插管不合规范操作导致破伤风的；3. 静脉输液插管不合规范操作导致气栓的；4. 出现原因不明的意外伤害的；5. 给药不规范或发生过敏反应的；6. 防褥疮等护理措施不到位导致患者不适的；7. 順滑介质带入患者體内造成并发症的；8. 其他医护人员的护理操作错误导致患者损害的。
第六条护理不良事件分为三级：1. Ⅰ级：患者暂无明显异常，但可能会引发潜在风险；2. Ⅱ级：患者有轻度的不适或病情暂时加重；3. Ⅲ级：患者有严重的不适或病情明显恶化。
第三章事件的报告与处理第七条发现护理不良事件的医务人员应立即采取措施保证患者的安全与健康，并及时向班组长或主管护士报告。
第八条护士长应及时向相关领导和医院的护理不良事件管理委员会进行报告，并按照规定进行处理。
第九条对于Ⅰ级和Ⅱ级的护理不良事件，应进行调查并归纳汇总，找出具体原因，并提出改进措施。
第十条对于Ⅲ级的护理不良事件，应进行紧急处理，保障患者的安全和健康，对事故责任人进行处罚，并向患者及其家属进行慰问和赔偿。
第十一条医院通过定期开展护理质量评估和交流研讨活动，提升医护人员的专业技能和责任意识。
第四章监督与评估第十二条护理不良事件管理委员会定期审核护理不良事件的报告和处理情况，对涉及的护理人员进行考核和培训。
第十三条对于频发的护理不良事件，应进行深入调查，找出病因，并制定相应的措施加以改进。
第十四条医院定期对护理不良事件的处理情况进行评估，对优秀的科室和医护人员进行表彰和奖励。
护理不良事件报告制度培训
案例三：压疮事件
总结词
压疮事件是由于长期卧床或局部受压导致的皮肤溃烂和组织 坏死。
详细描述
压疮事件通常发生在患者长期卧床或肢体活动受限的情况下 ，如偏瘫、截瘫等。护士应定期为患者翻身、按摩受压部位 ，保持皮肤清洁干燥，以预防压疮的发生。
CHAPTER 05
防范与应对策略
提高护理人员素质
定期培训
给药错误通常发生在用药过程中，如药物名称、剂量、给药途径、给药时间等 错误。护士在给药时应仔细核对医嘱和患者信息，确保用药正确无误。
案例二：跌倒事件
总结词
跌倒事件是常见的护理不良事件之一，可能导致患者骨折、脑震荡等严重后果。
详细描述
跌倒事件通常发生在患者行动不便或平衡能力较差的情况下，如夜间起床、地面 湿滑等。护士应加强患者安全防护措施，如设置扶手、保持地面干燥等，以降低 跌倒事件的发生率。
对未来工作的展望
持续改进
强化培训
定期对护理不良事件报告制度进行评估和 修订，不断完善相关制度和流程，提高护 理质量。
加强护理人员对护理不良事件报告制度的 培训，提高护理人员的安全意识和应对能 力。
跨部门合作
数据分析与利用
加强与其他医疗部门的沟通与协作，共同 维护患者安全，促进医疗质量的整体提升 。
动态监测
对风险因素进行动态监测，及时调整防范和应对措施，确保其始 终能反映当前的安全状况。
强化患者与家属沟通
告知义务
01
向患者及家属明确告知护理不良事件报告制度的内容和重要性
。
沟通渠道
02
建立有效的沟通渠道，确保患者及家属能及时反馈关于护理不
良事件的意见和建议。
隐私保护
03
在沟通过程中，注意保护患者及家属的隐私，避免泄露个人信
护理不良事件管理制度及报告制度
护理不良事件管理制度及报告制度
护理不良事件管理制度及报告制度是医疗机构保障职业操守和患者安全的重要措施。
通过建立健全的制度，能够及时发现、及时报告和妥善处理护理不良事件，提高护理质量和患者满意度。
本文将详细介绍护理不良事件管理制度及报告制度的内容和作用。
一、护理不良事件管理制度
（一）护理不良事件的定义和分类
（二）护理不良事件的预防和控制
（三）护理不良事件的报告和处理
（四）护理不良事件纠纷的解决
当护理不良事件引发纠纷时，医疗机构应积极与患者及其家属进行沟通和解释，并根据实际情况提供相应补偿和赔偿。
同时，医疗机构还应加强与保险公司和法律机构的合作，妥善解决纠纷。
（五）护理不良事件的改进和总结
医疗机构应及时对护理不良事件进行分析和总结，找出存在的问题和不足，并采取相应措施进行改进。
经验总结和问题反馈应及时在护理部门内部进行分享，提高护士们的工作质量和安全意识。
二、护理不良事件报告制度
（一）报告的范围和要求
（二）报告的流程和渠道
（三）报告的保密和匿名
总结：
护理不良事件管理制度和报告制度是医疗机构保障护理质量和患者安
全的重要手段。
通过建立健全的制度，能够提高护士对护理不良事件的意
识和敏感度，及时发现和报告事件，为处理和改进提供依据。
同时，护理
不良事件报告制度能够促进护士的主动性，改善工作环境，提高护理质量，为患者提供更加安全和优质的护理服务。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
医院护理不良事件报告及管理制度（四篇）
医院护理不良事件报告及管理制度一、引言：医院护理不良事件是指在医院护理过程中，由于护士个人或集体的错误行为或疏忽导致的病人伤害或严重后果的事件。
医院护理不良事件对病人和医院造成的危害都是不可忽视的，因此建立完善的医院护理不良事件报告及管理制度是非常重要的。
本文将从以下几个方面对医院护理不良事件报告及管理制度进行阐述。
二、医院护理不良事件报告制度1.事件报告范围：事件报告应该包括所有的护理不良事件，无论是病人的意外伤害还是医疗错误等。
2.报告时间要求：事件发生后尽快报告，一般情况下在24小时内完成报告。
3.报告方式：事件报告可以通过书面报告、电子报告或口头报告的方式进行。
4.报告内容：事件报告的内容应包括事件的基本情况、事件发生的原因、事件的后果以及事件的处理情况等。
5.报告人员：事件报告应由涉及到事件的医护人员共同参与，包括责任护士、主管护士、科室护士长等。
6.报告审核：事件报告应由医院内部专门的护士管理人员进行审核，确保报告的客观真实。
三、医院护理不良事件管理制度1.责任追究机制：对于因护士个人错误或疏忽造成的护理不良事件，应根据责任划分，追究相关护士的责任，并作出相应的惩罚。
2.培训教育机制：医院应建立完善的护士教育培训机制，定期对护士进行培训，提高其护理质量和安全意识。
3.纠正措施机制：对于护理不良事件发生后，医院应及时采取纠正措施，避免类似事件再次发生。
4.信息反馈机制：医院应及时向相关部门和人员通报护理不良事件的处理结果，并对病人进行赔偿和安抚。
5.数据统计与分析机制：医院应建立健全的统计和分析系统，对护理不良事件进行数据收集、统计和分析，为进一步改进护理工作提供依据。
6.科学管理机制：医院应加强对护理工作的科学管理，定期对护理相关工作进行检查和评估，确保护理质量和安全。
四、医院护理不良事件报告及管理制度的意义医院护理不良事件报告及管理制度的建立和实施对于医院和护士个人都是非常重要的。
护理不良事件管理制度及报告制度范文(三篇)
护理不良事件管理制度及报告制度范文1. 引言护理不良事件是指在护理过程中发生的不符合规范和标准的事件，可能对患者的健康和安全造成损害。
为了确保医疗质量和患者安全，建立和完善护理不良事件管理制度及报告制度是必要的。
2. 制度目的本制度旨在规范护理不良事件的管理和报告流程，加强患者安全意识，减少护理不良事件的发生，并及时对事件进行处置和改进。
3. 适用范围本制度适用于全院所有护理岗位，包括护士、护理员等。
4. 定义(1) 护理不良事件：在护理过程中发生的不符合规范和标准的事件，包括但不限于医疗器械使用不当、操作不规范、药物给予错误、护理操作失误等。
(2) 管理部门：负责护理不良事件管理的相关部门或人员。
(3) 报告人：发现护理不良事件或疑似护理不良事件的人员。
5. 总体要求(1) 患者安全第一：护理人员在工作中要时刻把患者安全放在首位，确保护理过程符合规范和标准。
(2) 及时报告：发现护理不良事件或疑似护理不良事件，应立即向管理部门报告，并协助管理部门进行处理和调查。
(3) 分析改进：管理部门对每一起报告的护理不良事件都应进行详细调查和分析，找出事件发生的原因，并采取相应的改进措施。
6. 护理不良事件的报告流程(1) 报告人发现护理不良事件或疑似护理不良事件后，应立即向管理部门报告，内容包括事件的发生时间、地点、人员等相关信息。
(2) 管理部门接到报告后，应立即启动调查程序，分析事件的原因和影响，并制定处理方案。
(3) 管理部门根据调查结果采取相应的处置措施，并通知相关人员及时改正错误和不良行为。
(4) 同时，管理部门将事件内容进行分类、整理和存档，并进行统计分析，为日后的护理质量改进提供参考。
7. 护理不良事件管理(1) 根据事件的性质和严重程度，管理部门决定是否成立事故调查组，负责更深入地调查事件的原因和影响，并提出改进方案。
(2) 对于护理不良事件中涉及的人员，管理部门可依据相关规定进行处理，包括但不限于警告、记过、降级等。
不良事件报告制度培训计划(2篇)
第1篇一、培训背景随着我国医疗行业的快速发展，医疗质量和安全越来越受到重视。
不良事件报告制度是保障医疗质量和安全的重要措施之一。
为了提高医务人员对不良事件报告制度的认识，规范不良事件报告流程，降低不良事件发生率，特制定本培训计划。
二、培训目标1. 提高医务人员对不良事件报告制度的认识，明确不良事件报告的意义和目的。
2. 熟悉不良事件报告流程，掌握报告方法和技巧。
3. 增强医务人员对不良事件的风险防范意识，提高医疗质量和安全。
4. 促进医院不良事件报告制度的完善和实施。
三、培训对象1. 医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员等。
2. 医院相关管理人员。
四、培训内容1. 不良事件的概念及分类（1）不良事件的定义：指在诊疗护理过程中，因医务人员、患者、医疗设备、医疗环境等因素，导致患者出现不良后果的事件。
（2）不良事件的分类：根据不良事件对患者造成的影响程度，可分为轻微不良事件、一般不良事件、严重不良事件和特别严重不良事件。
2. 不良事件报告制度的意义和目的（1）提高医疗质量和安全：通过报告不良事件，查找原因，采取措施，防止类似事件再次发生。
（2）完善医疗管理制度：为医院制定相关政策和措施提供依据。
（3）提高医务人员素质：增强医务人员对医疗质量和安全的责任感。
3. 不良事件报告流程（1）发现不良事件：医务人员在诊疗护理过程中发现不良事件时，应立即停止相关操作，并向科室负责人报告。
（2）科室负责人核实：科室负责人对报告的不良事件进行核实，并要求当事人填写《不良事件报告表》。
（3）报告医院相关部门：科室负责人将《不良事件报告表》及相关资料报送至医院质量管理科。
（4）医院质量管理科调查处理：医院质量管理科对报告的不良事件进行调查处理，并提出改进措施。
4. 不良事件报告方法与技巧（1）及时报告：发现不良事件后，应立即报告，不得延误。
（2）真实报告：报告内容应真实、客观，不得隐瞒、夸大或缩小。
（3）详细报告：报告内容应包括时间、地点、当事人、事件经过、后果等。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
风险评估与预警
风险评估
对收集到的不良事件数据进行整 理和分析，评估潜在风险。
预警机制
根据风险评估结果，及时发布预 警信息，提醒相关人员注意。
预防措施
针对评估出的风险点，制定并落 实相应的预防措施。
效果评价与反馈
效果评价
定期对不良事件监测与评估工作进行评价，分析工作成效。
护理不良事件报告及 管理制度
汇报人：xxx
2024-02-19
目录
Contents
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件报告制度 • 护理不良事件管理制度 • 护理不良事件案例分析 • 护理不良事件监测与评估
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高护理质量
通过对不良事件的报告和 管理，及时发现和解决护 理过程中存在的问题，从 而提高护理质量。
后果
患者需重新插入导尿管，增加了痛苦 和感染风险。
原因分析
导尿管固定不牢固；患者翻身时未注 意保护导尿管；护理人员宣教不到位 。
06 护理不良事件监测与评估
监测方法与指标
监测方法
采用日常巡查、定期抽查、专项 检查等多种方式进行监测。
监测指标
包括护理差错发生率、患者满意度 、护理质量评分等。
数据收集
THANKS
05 护理不良事件案例分析
案例一：跌倒/坠床事件
患者信息
老年男性，因脑梗死后 遗症导致行动不便。
事件发生经过
患者在床边活动时，未 抓住扶手，突然失去平
衡跌倒在地。
后果
患者头部受伤，出现轻 度脑震荡，需留院观察
。
原因分析
护理不良事件报告制度培训
护理不良事件报告制度培训一、引言护理不良事件是指在护理过程中，对患者及家属造成或可能造成人身损害或经济负担的不良后果的异常事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，医院制定了护理不良事件报告制度，要求各级护理人员严格遵守。
本次培训旨在帮助护理人员深入了解护理不良事件报告制度，提高护理安全意识和风险防范能力。
二、护理不良事件报告制度解读1.报告对象和内容护理不良事件报告对象包括各级护理人员，报告内容应包括不良事件的发生时间、地点、涉及患者及家属的信息、事件经过、原因分析、后果及采取的挽救或抢救措施等。
2.报告流程（1）发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。
（2）由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
（3）各科室应认真填写护理不良事件报告单，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。
（4）护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。
（5）护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。
3.报告时间护理不良事件发生后，应在第一时间内报告相关人员和部门，确保及时采取措施，最大限度地减少对患者的伤害程度。
4.报告要求（1）真实：报告内容应真实反映护理不良事件的经过、原因、后果及采取的措施。
（2）全面：报告应涵盖护理不良事件的各个方面，不得遗漏重要信息。
（3）及时：护理不良事件发生后，应尽快报告相关人员，确保及时处理。
三、护理不良事件报告制度的意义1.提高护理质量：通过不良事件报告制度，可以发现护理工作中的问题和不足，为改进工作提供依据。
2.保障患者安全：及时报告护理不良事件，有助于防范风险，保障患者安全。
3.提升护理人员素质：不良事件报告制度要求护理人员具备高度的责任心和敏锐的观察能力，提高护理人员素质。
护理不良事件报告及管理制度（5篇）
护理不良事件报告及管理制度1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症护理投诉及其他意外或突发事件。
2.护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4.护士长要逐级上报不良事件的原因、经过、后果，并按规定填写对应的登记表.情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件半小时内上报护理部，其他不良事件____小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害.5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，____个工作日内给予答复.重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7.护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
8.执行非惩罚护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例.如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10.医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
护理不良事件报告及管理制度（2）是指医疗机构或护理部门建立的一套制度和程序，用于报告和管理护理过程中发生的不良事件。
其目的是及时发现护理质量问题，采取纠正措施，提高护理质量和安全水平。
护理不良事件管理制度及报告制度(4篇)
护理不良事件管理制度及报告制度一、引言护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
护理不良事件的发生不仅会损害病人的权益和安全，也会对医疗机构和护理人员的声誉和责任产生严重影响。
因此，建立一套完善的护理不良事件管理制度和报告制度是非常重要的。
二、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在护理过程中发生的一系列不符合规范要求的事件，包括病人疼痛、感染、误用药物、误诊等违背了护理原则和要求的行为和结果。
根据不同的事件类型，可以将护理不良事件分为以下几类：操作不规范、医患沟通不畅、病人安全问题、病人权益问题等。
2. 护理不良事件的预防和控制措施为了预防和控制护理不良事件的发生，需要制定相应的预防和控制措施。
首先，需要加强护理人员的培训和教育，提高其护理技能和素质。
其次，要建立健全的护理流程和规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。
此外，还应加强病人教育，提高他们对自己护理的重视和主动性。
3. 护理不良事件的处理和追踪一旦发生护理不良事件，需要及时处理和追踪。
首先，要对事件进行调查和分析，找出事件发生的原因和责任方。
然后，制定相应的处理措施，包括对责任人的处罚和对病人的补偿。
最后，要进行事件的追踪和评估，确保类似事件不再发生，并总结经验教训，完善护理流程和规范。
三、护理不良事件报告制度1. 护理不良事件的报告义务和原则护理人员对于护理不良事件有报告的义务，不论事件的严重程度如何。
报告的原则包括及时性、准确性和全面性。
及时性是指在事件发生后应尽快向相关部门进行报告，以便及时处理和追踪。
准确性是指报告内容应真实可信，不夸大或掩饰事件的真相。
全面性是指报告内容应包括事件的经过、原因、责任方和处理结果等方面的信息。
2. 护理不良事件的报告流程和方式护理不良事件的报告流程包括从事件的发现和报告到处理和追踪的一系列环节。
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不良事件类型
（1）病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安 全相关的护理意外； （2）诊断或治疗失误导致患者出现严重并发 症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间 延长或住院费用增加等医疗事件； （3）严重药物不良反应或输血不良反应；
（4）因医疗器械或医疗设备的原因给 患者或医务人员带来的损害； （5）因工务人员或陪护人员的原因给 患者带来的损害； （6）严重院内感染； （7）门急诊、保卫、信息等其他相关 不良事件。
5、规范地实施防范压疮的护理措施。建立翻身卡， 严格床边交接班，密切观察局部皮肤变化并记录压疮 好发部位皮肤情况。当遇到情况特殊无法解决时，应 请压疮质控组会诊。 6、按照压疮诊疗与护理规范及时处理。 7、护理部对全院护理单元，各护士长对所在护理单 元针对执行情况有定期的督察和考核。 8、对发生的压疮案例进行分析，持续改进压疮管理 措施。
6．发生护理不良事件后应积极采取补救措施， 以减少或消除对患者造成不良后果。与护理不 良事件有关的各种文书资料、药品、器械等均 应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患 者的标本，以备鉴定。 7．科室护士长及时对事件进行调查，组织科 室人员进行讨论、分析原因，提高认识，提出 防范措施，并在1周内将讨论结果详细填写在 报告表中上报护理部。
5．报告内容： (1)不良事件报告内容：患者一般资料、发生 时间、地点、事件类别、事件的经过、对患 者造成的伤害程度、处理措施和改进措施， 当事人和报告者相关信息。 (2)安全隐患报告内容：发现安全隐患的时间、 地点、类别、安全隐患的经过、可能造成的 危害、采取或拟采取的预防措施及改进建议， 报告者相关信息。
护理不良事件报告及管理制度 培训
课程介绍
患者身份识别制度 患者转接制度 执行医嘱制度 护理查对制度 跌倒坠床防范制度 管道安全护理制度 压疮管理制度 护理交接班制度 分级护理制度 抢救工作制度 护理不良事件与安全隐患报告和处理制度护 理安全管理制度
总目标：使学员知晓医院的各种护理管理制 度并运用于实际工作中
管道安全护理制度
一、导管按风险程度分三类：不管哪一类均要做好安 全教育、加强固定。 （一）高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套 管、T管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、 吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术 后）、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮 导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导 尿管。 （二）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引 流管、深静脉置管、PICC。 （三）低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、 外周静脉导管（区护理质控补做要求，太多）。
8．护理部定期组织对上报的不良事件及安全 隐患进行讨论分析，查找原因，提出改进措 施。 9.根据护理不良事件的性质、情节、本人态 度和有关规定，对当事人做出适当处理。 10.发生护理不良事件的科室及个人，如不按 规定报告或故意隐瞒，按情节轻重给予处分。
跌倒坠床防范制度
压疮管理制度
1、护理部成立压疮质控管理小组，每个科室设立一 名压疮质控联络员。 2、实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责 全院压疮的会诊。 3、按压疮危险因素Braden评分法对患者的压疮风险 进行评估并记录。 4、患者入院时或转科时立即进行评估，病情变化时 及时评估，≤12分的患者要求每天评，并填写压疮呈 报表，向护理部/压疮管理小组上报； 13-18分的患 者要求每周评； >18分的患者入院评一次。
坠床/跌倒防范制度 1、住院患者入院时或转科时、病情变化（意识、肢 体活动改变）及用药改变时实施坠床/跌倒的风险评 估并记录，高危性跌倒/坠床患者（总分≥4分），每 周重新评估一次。 2.告知患者或家属有关坠床、跌倒的危险因素及防范 措施，并及时评估患者或家属掌握情况。 3. 高危坠床、跌倒患者在床头有警示标识，加用床 栏，必要时实施约束带保护性约束，以保证患者安全。 4. 病房与过道设置安全保障措施，如床档、手扶栏、 地面防滑警示标识，保持洗手间地面干燥。 5.对年老体弱及高危患者，要告知改变体位时动作宜 缓慢，防范跌倒事件发生。 6.患者不慎坠床、跌倒即按处理流程及时处理。
ห้องสมุดไป่ตู้
护理不良事件与安全隐患报告 和处理制度
l．报告护理不良事件及安全隐患的原则。 (1)属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷 的不良事件必须上报，遵循主动、及时上报 的原则。 (2)属于各种可能引发护理纠纷的不良事件、 护理缺点和安全隐患鼓励上报，遵循保密、 非惩罚原则。
2．报告范围： (l)不良事件：凡是患者在住院期间发生 给药错误、压疮、烫伤、跌倒、坠床、 药物外渗、管道滑脱、走失等与患者安 全相关的非正常的护理意外事件。 (2)安全隐患：凡是威胁患者安全的潜在 危险因素。
3．报告形式：书面报告、电子邮件，紧急情 况下电话报告。 4．报告时间和程序：对于情况紧急、造成伤 害的不良事件当事人必须立即报告护士长同 时电话报告护理部，并于24小时内填写《护 理不良事件报告表》递交护理部；若事件情 节严重护理部立即上报分管院领导；未对患 者造成伤害的不良事件，护士长填写《护理 不良事件报告表》，每月护士长例会时上交 护理部；发现安全隐患时，应及时填写《风 险管理登记表》直接报告护理部。
三、导管标识 高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识 、低危 导管用蓝色标识，一律使用黑色字体标明导管名称。
暂时未统一制作标示做，各科室可先用胶布写明导管 名称
谢谢！
二、导管评估、记录要求 （一）评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是 否通畅、局部情况、护理措施（包括宣教）等。 （二）评估：高危导管——至少每4小时评估一次， 有情况随时评估。 中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估 低危导管——至少每天评估一次，有情况随时评估 （三）记录：评估内容应及时记录，发生导管滑脱、 拔除各类导管必须及时记录。 （四）上报要求：高危、中危导管发生滑脱者，24小 时内上报护理部。
子目标1：学员能说出本次讲课的制度名称 2.能说出执行医嘱制度的内容 3.能说出我院唯一标识的信息是什么 4. 能说出护理不良事件与安全隐患报告和处 理制度 5.说出跌倒坠床处理流程 6.说出压疮上报处理流程 7.说出导管滑脱处理流程 8.说出一级护理的护理要点
定义：伤害事件并非由原有疾病所 致，而是由于医疗护理行为造成患 者死亡、住院时间延长，或离院时 仍带有某种程度的失能，分为可预 防性不良事件和不可预防性不良事 件。