(医学课件)危重病人的麻醉

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术前若病情允许可作肺功能测定,可区 别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。阻塞性 肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性 增大,无效死腔增加,通气/血流比例失调, 其用力呼气肺活量(FVC)>4秒,最大呼 气1秒率(FEV1.0%)<80%,正常应>76%, 2秒率(FEV2.0%)>89%,3秒率 (FEV3.0%)>92%,对判断气道梗阻时比 较敏感,余气量/总肺容量(RV/TVC) >40%。
吸抑制的麻醉方法或药物;其次 是能有效管理呼吸的方法,能在 局部浸润、神经阻滞、低位椎管 内麻醉下完成的手术,术中配合 适量辅助用药及有效的氧吸入, 常可安全度过手术治疗。
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大型手术必须在全身麻醉下进 行者,以气管内插管机械通气支持 呼吸较为安全,分泌物多者术前应 尽量控制感染,加强排痰引流措施, 插管后应反复吸引,避免下呼吸道 阻塞。术后必须送ICU病室继续进 行机械通气,因麻醉期中使用的全 麻药、镇静药、镇痛药、肌松药的 残留作用,均将对呼吸的恢复存在 一定影响。
液丧失(如大面积烧伤、肠梗阻等)而使 回心血量减少,血压低、脉搏代偿性增快。 长时间严重休克可致心肌缺血、心功能受 损,由于血流缓慢、代谢性酸中毒可导致 弥散性血管内凝血,消耗大量凝血因素, 血小板、纤维蛋白原降低,手术创面可发 生渗血。还可导致休克肺、急性肾功衰竭 等。最终亦可导致多器官功能衰竭。
危重病人的麻醉
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危重病人指的是病人的重要器官如 心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不 全或衰竭,威胁着病人的生命,处理不 当随时有死亡的危险。麻醉既要满足手 术要求才能达到治疗的目的,又要维护 重要器官的功能才能保证病人的安全, 对重要器官的功能障碍要进行积极的继 续治疗和支持,尽量保持内环境的相对 稳定,以顺利度过手术治疗。
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一、呼吸功能不全病人围术期 的麻醉处理:
有严重的肺部疾病,长期吸烟、肺 气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、 有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓 肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身 性疾病导致ARDS,如急性胰腺炎、败 血症、感染性休克等均可合并呼吸功能 不全或衰竭。
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(一)麻醉前估计及准备:
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术后伤口疼痛亦将影响咳痰及深 呼吸的活动,使潮气量受影响。故术 后呼吸支持及术后镇痛甚为重要。直 至全身状态恢复较正常,内环境稳定, 咳嗽有力,能作深呼吸活动,肌力正 常,才能逐渐脱机,可用亚利氏装置 吸氧,过度到吸入低浓度氧(<40%), SpO2在不吸氧下恢复术前水平,才能 考虑拔管,拔管后继续鼻管或面罩吸 氧。
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若用全身麻醉必须插管。麻醉期中 应注意呼吸管理,保持气道畅通,应有足 够的气体交换。术后最好进行一段时间的 呼吸支持,待完全清醒,咳嗽反射灵敏, 呼吸交换量正常或接近原水平,脱氧超过 10分钟SpO2能保持93%以上或恢复麻醉 前水平才能考虑拔管,拔管后仍应继续给 氧以保持SpO2接近正常水平。术前即有 严重通气功能不全者,应注意病人有无呼 吸困难,能否平卧,双肺有无啰音等,及 能否经治疗得到改善。
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若未作肺功能测定,可作闭 气试验以粗略估计心肺功能情况。 正常成人闭气30~40秒以上;仅 能闭气20~30秒可能有轻度降低; 10~20秒为中度;<10秒为重度 损害。另还可作吹气试验,若点 燃的火柴在距口唇30cm以上能 一口气吹灭者,胜任一般手术可 无问题。
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(二)麻醉选择及注意事项: 有呼吸功能不全者首选无呼
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最大呼气中期流速(MMER)<0.6L/秒, 若FVC 1.0<40%,最大通气量(MVV)<预 计值50%,或呼吸储备百分比为最大通气量每分钟通气量/最大通气量×100%,若<70% 为通气功能有严重损害,手术宜慎重。正常 通气储备在93%以上,若低于86%即有通气 功能不佳,代偿极差。限制性通气功能损害
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二、休克病人的麻醉问题
休克是指重要器官及组织有血液 灌流量的锐减,不能维持正常生理需 要。严重者可造成重要器官的功能不 全甚至衰竭。麻醉方面既要注意围术 期对休克的治疗及合并症的处理,又 要进行适当的麻醉以满足手术对麻醉 的需要,方能解除休克的原因,使休 克得到有效的治疗。
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(一)各种休克存在的麻醉相关问题: 1、低血容量休克:可因大量失血、体
呼 吸 功 能 MVV%
评定
正常
>75
RV/TLC% %FEV1.0
<35
>70
轻度损害 60~74
36~50
55~69
中度损害 45~59
51~65
40 ~54
重度损害 30~44
66~80
25~39
极 重 度 损 <29
>80
<24

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综合评定:重度:三项至少有两项 达重度损害;中度:三项中至少有二项 达中度损害或三项中,轻中重各占一项; 轻度:损害均不足中度。
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若手术不能等待,不能选用有 可能加重呼吸功能降低的不插管的 麻醉方法,如高持或单纯静脉麻醉 等。若已有严重通气功能不全,进 行肺切除术必须估计切除肺的范围 及对通气功能的进一步影响,若成 人术后肺活量将低于1.2升,呼吸储 备 低 于 50% 。 术 后 稍 有 其 他 因 素 如 痰排不出等,则将失代偿而难以维 持生存的最低要求。
通过血气分析对呼吸功能可得到正 确的评价。若有通气不足,有PaO2的下 降及PaCO2的增高,有过度通气时PaO2 可正常或高于正常(>100mmHg),而 PaCO2低于正常范围(<30mmHg)。
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通气功能仅有轻度障碍者可按一般 正常人处理。有中度肺功能不全,术前 应用抗生素控制感染及肺部炎症,使分 泌物尽量减少,当选用椎管内麻醉或局 麻、神经阻滞,静脉麻醉而未插管者, 应注意辅助用药或静脉麻醉药对呼吸的 影响,若呼吸有抑制易发生低氧血症, 或药物影响排痰可造成下呼吸道梗阻而 发生严重的急性缺氧,甚至有发生心跳 骤停的危险。
为肺顺应性降低,潮气量和通气量减少,呼
吸作功增加,耗氧量增大,肺功能测定有 VC% <75%,FVC(用力呼气肺活量)<80%, FEVT(时间最大呼气量)正常或偏高(正常 值 为 FEVL1.0 一 秒 量 2.83L , FEV2.0 为 3.30L , FEV3.0为3.41 L )。
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呼吸功能评定以表内三种指标为主:
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