危重病人的麻醉选择及管理策略ppt课件

醛，全身麻 膜下腔阻
醉产生
滞
Waters设计来 回式CO2吸收 装置
Magill、 Rowvotham改 良气管内麻醉 术
Griffiths 和Johson将 肌松药应用 于临床
疼痛
1853年
医学 > Simpson发明无痛分娩技术
发展
1973年
John Bonic国际疼痛研究联合会，开创了疼痛医学 Bonica同时将硬膜外阻滞技术应用于分娩镇痛
查体：脊柱后凸明显，感觉正常，肌容积
肌张力正常，四肢肌力正常、生理反射对 称引出、病理征阴性
患者为个体经营者，严重畸形对其事业影
响很大，迫切需要治疗
术前大体像
颌眉角90º
身高1.18m
术前X线
矢状位正向失衡280mm
术前CT：T1-S1后凸角115º
胸椎后凸95° 腰椎后凸20°
正常胸椎 后凸角: 20º-40º， 正常腰椎 前凸角:
病例
• 男、57岁 • 2004年：阵发性高血压、心衰、呼吸困难 、双下肢水肿 • 2008年：诊断为嗜铬细胞瘤 • 入院：快房颤、左心功能不全、糖尿病 • 心外科会诊：二尖瓣重度关闭不全、肺动脉重度高压
疑难病例处理流程
泌尿科首诊 心外科会诊、转科、组织全院会诊 医务处 心外科 泌尿科 麻醉科 心内科 内分泌 共同决定手术方案，与家属谈话签字
选统择计您学最（熟数悉的学麻）醉≠方≠式医？学？
麻醉安全及其相关因素？
Morton实施第一例乙醚麻醉 (1846.10.16）
哈佛大学麻省总院成立200年住院患者死亡率趋势图
1860年 1872年 1898年 1923年 1921年 1942年
药物
> 技术
Nieman发 现了可卡
发展
因
Gre水合氯 Bier蛛网
33º-79º
诊断
• 强直性脊柱炎性脊柱后凸畸形 • 高血压病
就诊目的
• 矫正畸形 • 恢复直立功能 • 恢复平视功能 • 重拾自信和尊严
术前准备
• 完善各项检查 • 肺功能：中度限制性通气障碍 • 全院查房讨论：参加者包括骨科、麻醉科、
手术室、ICU、心内科、呼吸科
• 全科查房讨论：制定手术方案 • 带患者试俯卧位手术床体位
1893年 1905年 1922年
？？？？
1927年
组织 >
制度 发展
伦敦麻醉 医学会
美国成立了 出版《麻 Ralph Waters全面推进麻醉学医教研发展，并
麻醉学会 醉与镇痛》 建立和推行四年住院医生培训制度，被公认
杂志
为麻醉教育的教父
1933年
1966年
John Lundy Henry K. Beecher在《新英格兰医学杂志》上发表论文批判医学 建立第一 实验中的不道德不规范操作，促进了人体试验和知情同意相关 个血库 规则的完善。
麻醉科组织文献学习、咨询相关专家、科内讨论
决定麻醉方案、准备相关用品
疑难病例手术流程
麻醉科麻醉 泌尿科仰卧位开腹行嗜铬细胞瘤切除 心外科开胸体外循环下行二尖瓣置换术
关胸后泌尿科关腹 术毕入ICU
围术期麻醉管理难点
手术类型
嗜铬细胞瘤切除
二尖瓣置换
术前准备
降压、扩容
强心、利尿
处理原则 处理难点
瘤体切除前降压、控制心率 瘤体切除后升压、扩容 防止循环剧烈波动
调控体外循环前后凝 血功能、血管床张力
围术期心功能的保护
嗜铬细胞瘤切除前 快房颤 低氧血症
肺动脉高压
嗜铬细胞瘤切除前
体外循环过程中 调节麻醉深度
调节灌注压 调控内环境
体外循环过程中
嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前 体循环压降低
调控血糖 调节凝血功能
嗜铬细胞瘤切除后体外循环开始前
体外循环后 应用血管活性药
调控容量 调控凝血
体外循环后
严重强直性脊柱炎后凸畸形 的手术矫形治疗
病例一
男，48岁，病历号：4668361 现病史：患者22年前无明显诱因出现腰痛，逐渐加重，
自服止痛药可缓解。18年前出现腰背部后凸畸形，逐 渐加重，直立不能。长距离行走自觉双下肢乏力。不 能久坐，无憋气感
既往：高血压病10年，药物控制可
手术
• 后路经T11、L3椎弓根截骨，闭合矫形，
T4-S1固定融合术
T11 PSO：矫形40º L3 PSO：矫形60º
手术前后大体像对比
颌眉角： 术前90º 术后0º
身高： 术前1.18m 术后1.65m
术后视频
术后X线
手术前后X线对比
矢状位失衡：术前280mm 术后35mm
胸腰椎后凸：术前115º 术后20º
(-) 肾上腺髓质功能亢进 胰岛素瘤
类癌危象 (-) 类癌
舒血管肠肽瘤
垂体功能减退 甲状腺功能减退
(-) 垂体危象
甲状旁腺功能减退
肾上腺皮质功能减退 (-) 肾上腺皮质
危象
糖尿病
高渗性非酮症昏迷
(-) 酮症酸中毒
(-)
(-)
中枢神经、心血管、呼吸、血液、消化、泌尿、生殖、骨骼肌肉 中风、 心衰、 呼衰、 DIC 。。。。。。MH、横纹肌溶解
重症
医学 > Bjrn Aage
Peter
Fra Baidu bibliotek
Ibsen建立了 Safer
发展
世界上第一个 CPR之父
外科ICU
1950s
Safer于1958 John Severinghaus 年建立美国 发明了血气分析 第一个ICU
Laborut1951年发 明了“人工冬眠” 技术
我国差距 86年 74年 59年
麻醉风险多源性 与 麻醉管理
复杂手术
危重病人增加
科外学科源性+人文传统（手术方哲式改学变 ）=医微创学、介=入 艺术
外科治疗模式改变
日间手术、快速周转
外科医生（品质、技能、风险意识…..)
麻醉医师=艺术家 病人源性
老龄化、合并系统疾病、法律意识
治疗期望值、变态人格
病人（品德、对医学的了解程度……)
危重病人的麻醉选择及管理策略 个体化麻醉思考
共挑识战、指南 VS 医学之复杂、多样
重无要大脏样器功本能临严床重总受损结—及失经代验偿！？？？
重大缺手乏术“—循巨证大肿医瘤学、”重证度畸据形！？？？ 多数在RCT研究的排除标准之列！ 软、硬件 系统 配置？？？
没有标准、参照群体！ 思维方探式、索个性人、能个力？体？化？！
外科医师关注的是局部病变? 麻醉源性
高风险性(隐匿性、突发性、依赖性、多变性…) 麻醉相关医疗资源的配置（环境、设备、人员）
麻醉医师（素质、技能、沟通交流）
多个 地点
医生 轮转
病人 转运
物品
术前控制合并系统疾病
甲状腺危象
垂体功能亢进 (-)
甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进
肾上腺皮质功能亢进
嗜铬细胞瘤 危象