表1-1 生活自理能力评估量表1

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自理能力评估标准+Barthel指数（BI）评定量表

自理能力评估标准+Barthel指数（BI）评定量表xx医院自理能力评估标准表1：自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41—60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61—99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护表2：Ｂarthel指数（BI）评定量表Ｂarthel指数评定细则1、进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需他人帮助。

3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可独立完成；0分：需他人帮助。

4、穿衣：包括穿（脱）衣服、扣扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。

10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。

5、控制大便10分：可控制大便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。

6、控制小便10分：可控制小便；5分：偶尔失控或需他人提示；0分：完全失控。

7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖。

9、平地行走15分：可独立在平地上行走45米；10分：需部分帮助；5分：需极大帮助；0分：完全依赖他人。

10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需极大帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人。

生活自理能力评估

40
60
100分
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
完全依赖
（每周周一再评估一次）
病情变化时随时评估
8
9
生活自理能力评估
黄石市中心医院神经内科王星
1
定义
生活自理能力：是指人
们在每日生活中，为了照顾自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。
2
评估目的
了解患者的自理能力了解患者的生活能力为制定护理措施提供可靠的依据促进患者康复
3
评估项目评分法（六岁以下不适用）
洗澡进食
0 需別人协助。 5 能独立完成(不论是盆浴或沐浴)，不需別人在旁。
0 无法自行取食或耗费时间过长 5 需別人帮忙切碎、搅拌食物或只会用汤匙进食。 10 自己在合理时间(约十秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。若需进食辅具时，应会自行拿取。
5
评分标准：巴氏量表
如厕
0 无法自己完成。 5 需要协助保持姿势的平衡，整理衣服或用卫生纸。 10 可自行上下马桶，穿脱衣服，不弄脏衣服，会自行使用卫生纸
小便控制
平地行走
0 失禁，無法自己控制且需他人处理。 5 偶尔会失禁(每周不超过一次)或尿急(无法等待放好便盆或及
时赶到厕所)或需要他人协助处理尿套。 10 能自己控制不会有失禁，或能自行使用并清洁尿套、尿袋。
0 完全无法自行行走，需別人帮忙推轮椅。
5 虽无法行走，但可以操作轮椅(包括转弯、进门及接近桌子、
自理能力评估表
个人卫生洗澡进食如厕上下楼梯穿脱衣服大便控制小便控制平地行走移位
0需别人协助 5自行完成 0需完全协助 5需部分协助 10可自行完成

住院患者生活自理能力评估表完整

住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。

1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。

结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。

- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。

- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。

- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。

综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。

评估人员签名：_________________ 日期：_________________。

自理能力分级Barthel(巴塞尔)指数评定量表

如厕需部分帮助（需他人搀扶，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）
需极大帮助或完全依赖他人
可独立完成
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖) 床椅转移需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）
完全依赖他人
可独立在平地上行走45m
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）平地行走需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）
需极大帮助或完全依赖他人
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成在洗澡过程中需要他人帮助
修饰
可独立完成需他人帮助
可独立完成
穿衣需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）
需极大帮助或完全依赖他人
可控制大便
控制大便偶尔失控
完全失控
可控制小便
控制小便偶尔失控
完全失控
可独立完成
完全依赖他人
可独立上下楼梯
上下楼梯需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶、或使用拐杖）
需极大帮助或完全依赖他人
评分标准 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0
谢谢
洗。 5分：偶尔小便失禁，每24小时≤1次每周大于1次。 0分：完全小便失禁或者留置导尿；或无小便失禁，但有昏迷。
（7）如厕：包括进出厕所、单独上厕所、擦净、整理衣裤、冲水等过程；如有需要，能单独使用便盆尿壶，并将排泄物倒掉并清洗便盆。
10分：可独立完成。 5分：需部分帮助（需他人搀扶、帮忙冲水或整理衣裤等）。 0分：需极大帮助或完全依赖他人。
（5）大便控制：能完全控制肛门或有意识地防止大便失禁。 10分：没有大便失禁，如有需要，能自行使用灌肠剂或栓剂。 5分：偶尔失控，或需要他人提示，每月有不多于1次的大便失禁。 0分：完全大便失禁，或无大便失禁，但有昏迷。

病人生活自理能力分级评定量表

病人生活自理能力分级评定量表
注：1、A=重度依赖，B=中度依赖，C=轻度依赖，D=无需依赖；2、评估频次：入院、ICU转入、手术0、1、4、7天评
一、分级依据：采用BartheI指数评定量表（见表2）对日常生活活动进行评定，根据Barthe1指数的总分，确定自理能力等级。

二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。

三、应用：依据病情等级和(或)自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

四、重症监护病房(ICU).儿科、新生儿科、其他科室W13岁的患者不进行自理能力分级评定。

五、自理能力分级评定表存放于病历中。

自理能力评估表,总分≤50分每周评估一次

自理能力评估表,总分≤50分每周评估一次自理能力评估表是一种用于评估个人自理能力的工具,可以帮助个人及其家庭成员更好地了解他们的自理能力水平,并提供有针对性的帮助和支持。

下面是一个自理能力评估表的示例,可以根据具体情况进行适当的修改和调整。

总分为100分,每周评估一次,得分越高,自理能力越强。

# 自理能力评估表
## 评估内容
- 是否能够独立完成日常的生活活动,如进食、穿衣、洗漱等。

- 是否能够独立控制情绪,如控制自己的情绪、寻求帮助等。

- 是否能够独立处理日常事务,如购物、交通等。

## 评估方法
1. 评估人员观察:评估人员需要观察被评估者的日常行为,包括进食、穿衣、洗漱、购物、交通等,判断被评估者是否能够独立完成这些日常的生活活动。

2. 自我评估:被评估者可以进行自我评估,描述自己日常的行为,并记录在评估表中。

3. 家庭成员评估:家庭成员可以一起对被评估者进行评估,共同判断被评估者是否能够独立处理日常事务。

## 评估结果
每周评估一次,得分越高,自理能力越强。

| 评估内容 | 得分 |
| --- | --- |
| 独立进食 | 50 |
| 独立穿衣 | 60 |
| 独立洗漱 | 70 |
| 独立控制情绪 | 80 |
| 独立处理日常事务 | 90 |
| 其他 | 10 |
需要注意的是,评估结果只是一个参考,家庭成员和评估人员应该根据被评估者的实际情况进行相应的帮助和支持。

例如,对于被评估者独立进食和穿衣的能力较弱的人来说,可能需要提供更多的帮助和指导,以确保他们能够独立完成任务。

表1 自理能力分级

表1 自理能力分级
表2 Barthel指数（BI）评定量表
Barthel指数细则
1、进食：用合适的餐具将食物由容器送入口中，包括用筷子（叉子或勺子）取食物、对碗、碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。

10分：可独立进食5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。

2、洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。

0分：在洗澡过程中需要他人帮助。

3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。

5分：可自己独立完成。

0分：许他人帮助。

4、穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、系鞋带等。

10分：可独立完成5分：偶尔失控或需要他人提示0分：完全失控
5、控制大便：10分：可控制大便5分：偶尔失控或需要他人提示0分：完全失控
6、控制小便：10分：可控制小便5分：偶尔失控或需要他人提示0分：完全失控或留置导尿管
7、如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。

10分：可独立完成5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。

8、床椅转移：15分：可独立完成10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人。

9、平地行走：15分：可独立在平地行走45米10分：需部分帮助5分：需极大帮助0分：完全依赖他人。

10、上下楼梯：10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助0分：需极大帮助或完全依赖他人。

生活自理能力等级评价表

穿衣
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
元土需要
帮助
0分口
3分口
5分口
10分口
睡眠
睡眠正常、能独立元成上下床、盖好被褥等睡
独立元成
睡眠正常、能完成睡觉事项，偶尔需要帮忙
需要协助上下床、盖被子等，睡眠差等特殊情况
元土需要帮助、药物睡眠
0分口
3分口
5分口
10分口
觉所需要事项
如厕排泄
芁个人卫生
腿梳头涮牙洗脸洗脚等
1
1 1
羃独立元成
薁能独立洗头、梳头、洗脸、洗脚、刷牙、剃须等某部分需要协助；
莁在协助下适当时间内能完成部分修饰；洗澡需要部分协助。
蕿元土需要
蚅帮助
蚄0分口
3分口5分口10分口
穿衣
穿上衣、穿裤子、穿鞋
袜等
独立元成
偶尔协助，适当时间内完成部分
等
卧床或四肢无力，完全需要帮助
0分口
3分口
5分口
10分口
理解表达自控能力
与人沟通、交往、能按
要求办事
完全正常
需要提醒、重复解释才能理解、自控能力稍差
理解、表达、自控等能力差，需要他人指导；脑萎缩、脑退化（阿尔茨海默病）等
完全无理解、表达、自控等能力，脑萎缩、严重脑退化（阿尔茨海默病）等
莂
莂等级
蚈项目'、、
膅正常0分
莅轻度依赖3分
蒂中度依赖5分聿重度依Biblioteka 10分祎判断膄评分
薂进食
蒀使用餐具将饭菜盛入器具、送入口、咀嚼吞
咽等
芄独立元成

青少年生活自理能力评估表

青少年生活自理能力评估表评估目的：该表格旨在帮助评估青少年的生活自理能力，包括个人卫生、饮食、睡眠、安全、日常行为等方面。

评估方法：针对以下问题，请根据实际情况打分，并在对应的空格内记录。

个人卫生1. 是否能够自己刷牙、洗脸、洗澡、梳理头发？2. 是否能够自己切割指甲、修整耳朵、清理鼻子？3. 是否能够自己选择并穿戴适合的衣服？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

饮食1. 是否能够自己膳食安排，合理搭配营养，有规律进餐？2. 是否能够自己使用餐具，包括碗、筷、勺？3. 是否能够自己独立准备简单的饮食，如泡面、煮鸡蛋等？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

睡眠1. 是否能够自己掌握适量睡眠的规律，养成定时作息的惯？2. 是否能够自己准备适合的睡眠环境，保持室内安静和舒适的温度？3. 是否能够自己独立入睡，并在夜间独立前往卫生间？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

安全1. 是否能够自己识别危险并采取相应的避免措施？2. 是否能够遵守交通规则，自觉保护自己的人身安全？3. 是否会使用急救知识进行自我救助？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

日常行为1. 是否能够自己收拾个人使用过的物品，保持环境整洁？2. 是否能够自己完成简单的家务事，如擦桌子、拖地、洗碗等？3. 是否能够自己完成日常购物等活动？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

总分评价按照以上标准计分，总分越高则说明青少年的生活自理能力越强。

评估结果将作为青少年的自我改进、家庭和学校帮助的依据，帮助他们提高生活自理能力。

生活自理能力评估表

生活自理能力评估表生活自理能力评估表生活自理能力是指个体在日常生活中独立完成基本生活需求的能力，包括衣食住行、卫生保健、社交与人际交往等方面。

以下是对生活自理能力的评估表：一、衣食住行：1. 穿脱衣物：可以独立完成穿脱衣物的动作，包括解开衣扣、系鞋带等。

2. 梳洗打扮：可以独立完成梳洗打扮的动作，包括洗脸、刷牙、修整头发等。

3. 进食：可以独立完成用餐的动作，包括盛饭、夹菜、喝汤等。

4. 内务：可以独立完成基本的家务劳动，包括整理房间、收拾东西等。

5. 行走：可以独立完成基本的行走，包括行走平稳、上下楼梯等。

二、卫生保健：1. 个人清洁：可以独立完成个人清洁工作，包括洗脸、洗澡、洗头等。

2. 空气保护：可以独立完成必要的空气保护措施，包括勤开窗通风等。

3. 病情观察：可以独立观察自身病情变化，包括体温、血压等。

4. 健康饮食：可以合理选择食物，保持健康饮食习惯。

5. 康复治疗：可以按时按量参加康复治疗，配合医生的治疗计划。

三、社交与人际交往：1. 招呼问候：可以主动与人打招呼、问候。

2. 社交活动：可以独立参加社交活动，与他人进行简单的交流。

3. 合作与分享：可以与他人进行合作和分享，包括家庭、工作或学校等方面。

4. 情感表达：可以适当地表达自己的情感，包括喜怒哀乐等。

5. 解决冲突：可以独立解决个人与他人之间的冲突或矛盾。

四、其他能力：1. 时间管理：可以合理安排时间，高效地完成日常事务。

2. 记忆能力：可以记住一些重要的事情和信息。

3. 解决问题：可以独立分析和解决一些简单的问题。

4. 适应能力：可以适应新环境和变化的情况。

5. 自我管理：可以了解自己的需求，并采取相应的措施进行管理。

以上是对生活自理能力的评估表，对于每个人来说，生活自理能力的发展与提升是一个长期的过程，通过评估表可以明确自己的能力水平，并在不足的地方加以自我提高和改进。

大班生活自理能力评定表

大班生活自理能力评定表
在幼儿园大班阶段，孩子们已经逐渐成长为独立的个体，开始具备了一定的自理能力。

为了更好地评估孩子们的自理能力，我们制定了一份大班生活自理能力评定表，以便更好地指导孩子们的成长。

一、穿衣服
1. 能够自己穿上和脱下衣服。

2. 能够正确地穿上和脱下鞋子。

3. 能够自己系鞋带。

二、饮食
1. 能够自己用勺子吃饭。

2. 能够自己喝水，不会倒出来。

3. 能够自己擦嘴巴。

三、卫生
1. 能够自己上厕所，不需要大人的帮助。

2. 能够自己洗手，不需要大人的提醒。

3. 能够自己擦鼻涕，不需要大人的帮助。

四、整理
1. 能够自己整理书包，不需要大人的帮助。

2. 能够自己整理玩具，不需要大人的提醒。

3. 能够自己整理床铺，不需要大人的帮助。

以上是我们制定的大班生活自理能力评定表，我们会根据孩子们的表现进行评估，并及时给予指导和帮助。

同时，我们也希望家长们能够在家中多多培养孩子们的自理能力，让他们在成长过程中更加独立自主。

学生生活自理能力评估表

学生生活自理能力评估表评估人：_____________ 日期：_____________学生信息姓名：_____________ 年级：_____________班级：_____________ 教育机构：_____________自理能力评估在以下各项行为中，评估学生的自理程度，并在相应的选项前打√表示学生的自理程度。

1. 穿衣服：穿衣服：- [ ] 完全依赖他人，无法自己穿衣- [ ] 需要他人的帮助，但能在指导下自己穿衣- [ ] 能独立穿衣，但有时需要帮助2. 洗澡：洗澡：- [ ] 完全依赖他人，无法自己洗澡- [ ] 能在指导下完成洗澡，但需要有人在场- [ ] 能独立完成洗澡3. 喂饭：喂饭：- [ ] 完全依赖他人，无法自己进食- [ ] 能在指导下完成进食，但需要他人的帮助- [ ] 能独立进食4. 如厕：如厕：- [ ] 完全依赖他人，无法自己如厕- [ ] 需要他人的帮助，但能在指导下自行如厕- [ ] 能独立完成如厕5. 清洁卫生：清洁卫生：- [ ] 完全依赖他人，无法自己清洁卫生- [ ] 能在指导下完成清洁卫生，但需要他人的帮助- [ ] 能独立完成清洁卫生6. 日常安全：日常安全：- [ ] 无意识危险，需要他人全程监护- [ ] 安全意识有限，有时需要他人提醒- [ ] 能辨别并避免危险7. 时间管理能力：时间管理能力：- [ ] 完全没有时间管理能力- [ ] 在指导下能按时完成自己的活动- [ ] 能独立按时管理自己的活动8. 人际交往能力：人际交往能力：- [ ] 完全没有与他人交流的能力- [ ] 有限的交流能力，需要他人的帮助- [ ] 能独立与他人进行基本交流9. 社交活动参与度：社交活动参与度：- [ ] 完全不参与任何社交活动- [ ] 有限参与度，需要他人的鼓励和邀请- [ ] 能主动参与并享受社交活动10. 情绪管理能力：情绪管理能力：- [ ] 完全没有情绪管理能力- [ ] 在指导下能有限地管理自己的情绪- [ ] 能独立有效地管理自己的情绪11. 独立研究能力：独立学习能力：- [ ] 完全依赖他人，无法独立研究- [ ] 能在指导下独立进行研究- [ ] 能独立有条理地研究总结根据以上评估，学生在自理能力方面的表现为：__________ 评估人签名：_____________评估人职务：_____________日期：_____________。

病人自理能力及生活能力评估表

床椅之间转移
自理（15分）
需少量
完全依赖，不能坐（0分）
平地行走45米
独自步行超过45米（可用辅助器）（15分）
需1人帮助步行超过45米（体力或言语指导（10分）
独自操纵轮椅移动超过45米包括转弯（5分）
不能移动或移动少于45米（0分）
上下楼梯
自理（10分）
需部分帮助（5分）
依赖（0分）
控制大便
能控制（10分）
偶有失禁、每周小于1次失控（5分）
失禁或需灌肠（0分）
控制小便
能控制（10分）
偶有失禁、24小时小于1次失控（5分）
失禁或需插尿管和不能自理（0分）
用厕（包括拭净、整理衣裤、冲水
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依赖（0分）
病人自理能力及生活能力评估表（Barthel评分表）
姓名：性别：年龄：入院时间：床号：住院号
日常活动项目
评分标准
入院评分
出院评分
进食
自理（10分）
部分自理、部分需要帮助（5分）
依赖（0分）
洗澡
自理（5分）
依赖（0分）
修饰（洗脸、刷牙、刮胡子、梳头）
自理（5分）
依赖（0分）
穿衣（解系扭扣、拉链、穿鞋）
独立（10分）
需帮助（体力、言语指导、辅助器）（5分）
不能（0分）
总分
备注：总分100分（表示患者日常生活动功能良好，不需要他人帮助，能控制大小便，能自己进食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼）、60分可以自理、60-40分需要帮助、40-20分需要极大帮助、20分以下需要完全帮助。

生活自理能力等级评估表格模板

能独立使用一部分剂型的药品
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理财
选购所需物品、处理钱财
独立完成
部分需协助使用
需要有人协助使用
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
个人卫生
梳头涮牙洗脸洗脚等
独立完成
能独立洗头、梳头、洗脸、洗脚、刷牙、剃须等某部分需要协助；
在协助下适当时间内能完成部分修饰；洗澡需要部分协助。
供助较大的外力才能站立、转移、行走、上下楼梯等
卧床或四肢无力，完全需要帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
理解表达自控能力
与人沟通、交往、能按要求办事
完全正常
需要提醒、重复解释才能理解、自控能力稍差
理解、表达、自控等能力差，需要他人指导；脑萎缩、脑退化(阿尔茨海默病)等
完全无理解、表达、自控等能力，脑萎缩、严重脑退化(阿尔茨海默病)等
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
穿衣
穿上衣、穿裤子、穿鞋袜等
独立完成
偶尔协助，适当时间内完成部分穿衣
需要协助，在适当时间内完成部分穿衣
完全需要
帮助
0分□
3分□
5分□
10分□
睡眠
睡眠正常、能独立完成上下床、盖好被褥等睡觉所需要事项Байду номын сангаас
独立完成
睡眠正常、能完成睡觉事项，偶尔需要帮忙
需要协助上下床、盖被子等，睡眠差等特殊情况
0分□
3分□
5分□
10分□
判断评分参考值
参考项目
评估结论

患者自理能力评估量表(Barthel指数))

10
需部分帮助
15
可独立在平地上行走45m
上下楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立上下楼梯
总得分
自理能力等级
评估人
备注：自理能力等级：
重度依赖：总分≤40分；
中度依赖：总分41~60分；
轻度依赖：总分61~99分；
无需依赖：总分100分。
评估日期：年月日
5
需部分帮助
10可独立完成控源自大便0完全失控5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制大便
控制小便
0
完全失控，或留置导尿管
5
偶尔失控，或需要他人提示
10
可控制小便
如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成
床椅转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
10
需部分帮助
15
可独立完成
平地行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助
患者自理能力评估量表（Barthel指数）【1】
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
项目
评分
标准
实际得分
备注
进食
0
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独立进食
洗澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程
修饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成
穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人

病人自理能力及生活能力评估表

莱州市中医医院
病人自理能力及生活能力评估表（Barthel评分表）
科室：住院号：
床号：入院时间：
姓名：
性别：
年龄：
项目
评分标准
分值
进食，用合适的餐具将食物可独立进食
10
由容器送到口中，包括：用筷子（勺子或叉子）取食物、对
需部分帮助
5
碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽
需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过
0
可独立上下楼梯
10
上下楼梯
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人
0
总
分
护士签名
附：
自理能力等级重度依赖中度依赖轻度依赖无需依赖
自理能力分级
等级划分标准总分≤40分总分41-60分总分61-99分总分100分
需要照护程度全部需要他人照护大部分需要他人照护少部分需要他人照护
无需要他人照护
洗澡
程
0 5
在洗澡过程中需他人帮助
0
修饰包括：洗脸、刷牙、可自己独立完成
5
梳头、刮脸等
需他人帮助
0
穿衣包括：穿（脱）衣服可独立完成
10
、系扣子、拉拉链、穿需部分帮助
5
（脱）鞋袜、系鞋带等需极大帮助或完全依赖他人
0
可控制大便
10
控制大便
偶尔失控，或需要他人提示
5
完全失控
0
可控制小便
10
控制小便
偶尔失控，或需要他人提示
5
完全失控，或留置尿管
0
如厕包括：去厕所、解开可独立完成
10

表1-1 生活自理能力评估量表1(可修改).doc

表1－1 生活自理能力评估量表
程度等级
评估事项
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
判断评分
（1）
进
食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等。
完全需要帮助。
正常 0分 □
—— □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（2）
个
人
卫
生
修饰、洗澡等。
独立完成
能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。
泄
入厕、小便、大便等。
不需协助。
偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便盆。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆。
完全失禁，完全需要帮助。
正常 0分Байду номын сангаас□
轻度依赖 1分 □
中度依赖 5分 □
重度依赖10分 □
（5）
移
动
站立、转移、行走、上下楼梯等。
独立完成
借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等。
在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。
完全需要帮助。
正常 0分 □
轻度依赖 1分 □
中度依赖 3分 □
重度依赖 7分 □
（3）
穿
衣
穿上衣、穿裤子等。
独立完成
—
需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。
完全需要帮助。
正常 0分 □
— — □
中度依赖 3分 □
重度依赖 5分 □
（4）
如
厕
及
排
1、评分总和
2、判断等级
正常 □