生活自理能力评估表

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病人生活自理能力分级评定量表

病人生活自理能力分级评定量表
指数的总分，确定自理能力等级。

二、分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即得总分。

根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表一）。

三、应用：依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护理分级。

四、重症监护病房（ICU）、儿科、新生儿科、其他科室≤13岁的患者不进行自理能力分级评定。

五、自理能力分级评定表存放于病历中。

住院患者生活自理能力评估表完整

住院患者生活自理能力评估表完整
本评估表用于评估住院患者的生活自理能力，旨在帮助医护人员了解患者在日常生活中的自理状况，为制定个性化的护理计划提供依据。

患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 入院日期：
自理能力评估
请根据以下情况，选择相应的答案，标记“是”或“否”。

1. 是否可以独自完成进食？
2. 是否可以独自上厕所？
3. 是否可以独自穿脱衣物？
4. 是否可以独自洗漱和洗澡？
5. 是否可以独自行走？
6. 是否可以完成个人卫生？
7. 是否可以自己管理药物？
8. 是否可以处理简单日常事务，例如购物或支付账单？
9. 是否可以进行基本家务劳动，例如扫地、擦桌子等？
10. 是否具有独立决策和判断能力？
评价结果
根据患者的回答和观察情况，将每道题的答案填写在下面的表格中。

结论与建议
根据评估结果，对患者的生活自理能力进行综合评价。

- 如果患者能够独立完成所有问题，他们具有较好的生活自理能力。

- 如果患者在某些方面需要帮助或有一定程度的依赖，则需要提供相应的护理和支持。

- 如果患者在多个方面都无法独立完成，说明他们的生活自理能力较差，需要提供全面的护理和照顾。

综合评估结果，我们建议根据患者的具体情况设计个性化的护理计划，包括提供必要的生活辅助设备、进行康复训练以提高自理能力，并与患者及其家属进行有效沟通，帮助他们理解患者的状况和护理需求。

评估人员签名：_________________ 日期：_________________。

生活自理能力等级评估表

生活自理能力等级评估表
项目
:等级
止常0分
轻度依赖3分
中度依赖5分
重度依赖
10分
■^断评分
进食
使用餐具将饭菜盛入器具、送入口、
咀嚼吞咽等
独立完成
普通协助，如添菜添饭，自行进食
需要部分协助，如搅拌、切碎，自行进食
完全需要帮助，不能自行进食
0分口
3分口
5分口
10分
□
服药
正确使用各种剂型药品
在协助下适当时间内能完成部分修饰；洗澡需要
部分协助。
完全需要帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
穿衣
穿上衣、穿裤子、穿鞋袜等
独立完成
偶尔协助，适当时间内完成部分穿衣
需要协助，在
适当时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
睡眠□__□__
睡眠正常、能独立完成上下床、盖好被褥等睡觉所需
独立完成
基本独立使用剂型药品
能独立使用一部分剂型的药品
完全需要帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
理财
选购所需物品、处理钱财
独立完成
部分需协助使用
需要有人协助使用
完全需要帮助
0分口
3分口
5分口
10分
□
个人卫生梳头涮Leabharlann 洗脸洗脚等独立完成
能独立洗头、梳头、洗脸、洗脚、刷牙、剃须等某部分需要协助；
要事项
独立完成
睡眠正常、能完成睡觉事

生活自理能力评估量表

3、填写要求：①总分100分，无需依赖，无需他人照护；②总分61～99分，轻度依赖，少部分需他人照护；③总分41～60分，中度依赖，大部分需他人照护；④总分≤40分，重度依赖，全部需他人照护。
诊断：精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
自理能力评估量表
科室：床号：姓名：性别：年龄：
项目
评估内容
分值
评估时间及得分
洗澡
准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
5
在冼澡过程中需他人帮助。
0
修饰
可自己独立完成。
5
需他人帮助。
0
进食
可独立进食
10
需部分帮助
5
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管。
0
穿衣
可独立完成。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
如厕
可独立完成。
10
需部分帮助。
5ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
需极大帮助或完全依赖他人。
0
控制大便
可控制大便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控。
0
控制小便
可控制小便。
10
偶尔失控，或需要他人提示。
5
完全失控，或留置导尿管。
0
上下楼梯
可独立上下楼梯。
10
需部分帮助。
5
需极大帮助或完全依赖他人。
0
床椅转移
可独立完成。
15
需部分帮助。
10
需极大帮助。
5
完全依赖他人
0
平地行走
可独立在平地上行走45m。
15
需部分帮助。
10

生活自理能力评分

如厕完全独立（10 分）需部分帮助（5 分）需极大帮助（0 分） -
上下楼梯完全独立（10 分）需部分帮助（5 分）需极大帮助（0 分） -
穿脱衣裤完全独立（10 分）需部分帮助（5 分）需极大帮助（0 分） -
控制大便完全独立（10 分）需部分帮助（5 分）需极大帮助（0 分）控制小便完全独立（10 分）需部分帮助（5 分）需极大帮助（0 分）床椅移位完全独立（15 分）需部分帮助（10 分）需极大帮助（5 分）完全依赖帮助（0 分）平地行走完全独立（15 分）需部分帮助（10 分）需极大帮助（5 分）完全依赖帮助（0 分）
Barthel 指数评定量表
床号：姓名：
出生年月：
诊断：
评估日期：年月日
项目修饰
完全独立（5 分）需部分帮助（0 分）需极大帮助完全独立（5 分）需部分帮助（0 分） -
完全依赖帮助（0 分） -
洗澡完全独立（5 分）需部分帮助（0 分） -
-
进食完全独立（10 分）需部分帮助（5 分）需极大帮助（0 分）
总分：
分
≤60 分每天日班评分并记录 >60 分每周评分并记录。
〖≤40 分〗重度依赖〖41-60 分〗中度依赖〖61-99 分〗轻度度依赖〖100 分〗无需度依赖
Hale Waihona Puke 如总分<60 分，需报告医生。

家长对儿童自理能力的评定表(标准版)

家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
一、个人卫生能力评定
1. 能否按时完成洗手、刷牙等基本个人卫生行为？
2. 能否正确使用洗手液、牙膏和牙刷等个人卫生用品？
3. 能否独立梳理头发和剪指甲？
4. 能否正确使用卫生纸和厕纸？
5. 能否在上厕所后正确清洗双手？
二、日常生活能力评定
1. 能否按时完成穿衣、脱衣等基本穿着行为？
2. 能否独立整理自己的床铺和收拾个人物品？
3. 能否正确使用餐具并按时完成吃饭？
4. 能否按时完成上学、放学等日常安排？
5. 能否独立完成简单的家务活动，如倒垃圾、拖地等？
三、安全自护能力评定
1. 能否正确识别危险并采取相应的防护措施？
2. 能否遵守交通规则和安全常识？
3. 能否正确使用急救包和应对常见意外伤害？
4. 能否知道如何拨打紧急电话并向他人求助？
5. 能否正确应对自然灾害和紧急情况？
四、社交能力评定
1. 能否与他人进行简单的问候和交流？
2. 能否按照规定与他人合作完成任务？
3. 能否遵守公共场所的秩序和规则？
4. 能否主动关心他人并提供帮助？
5. 能否正确表达自己的需求和情感？
五、研究能力评定
1. 能否按照老师的要求完成研究任务？
2. 能否主动参与课堂活动并积极思考问题？
3. 能否独立完成简单的研究整理和归纳？
4. 能否正确使用研究工具和资源？
5. 能否根据反馈意见调整研究方法和策略？
以上评定表仅供参考，家长可以根据实际情况进行评估和记录。

同时，需要注意的是，评估儿童自理能力时应注重培养和引导，鼓
励他们逐渐独立完成各项任务，提高自主能力和责任心。

患者日常生活自理能力评估表

赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
科室：床号：姓名：住院号：
第页护理部2015年6月制定赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表
填写说明
一、填写要求
1、护理人员应根据患者自理能力的变化动态评估贯穿于住院期间;
2、对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 10 个项目进行评定在相应分值栏内直接填写分数,将各项得分相加即为总分,同时将总分记录在专科患者评估及护理记录单自理能力栏内,不再记录ABCD项目标识科室再次印刷专科患者评估及护理记录单时,将备注栏中自理能力的相关内容删除;
3、根据总分,将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级直接在相应等级栏内打√;
4、评估完成后,评估护士签全名;
5、十周岁以下儿童可不使用此表进行评定;
6、赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表从2014年8月11日开始使用,暂不归档,由出院科室保存三年;
二、填写频次
1、患者入院、转入、手术后当班必须进行评估,其余依据患者情况进行动态评估；
2、调整患者护理级别时结合患者病情和/或自理能力的情况进行评定; 附：赣县人民医院患者日常生活自理能力评估表书写模板
2014年8月8日。

农民生活自理能力评估表

农民生活自理能力评估表---1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：2. 生活自理能力评估2.1. 日常生活活动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 衣着和个人卫生：- [ ] 能独立穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 需要在他人的帮助下穿脱衣物，注意个人卫生- [ ] 无法独立穿脱衣物，无法注意个人卫生2. 进食：- [ ] 能独立进食（使用餐具、咀嚼等）- [ ] 需要在他人的帮助下进食- [ ] 无法独立进食3. 洗漱和使用厕所：- [ ] 能独立洗漱和使用厕所- [ ] 需要在他人的帮助下洗漱和使用厕所- [ ] 无法独立洗漱和使用厕所4. 行走与移动能力：- [ ] 能独立行走和移动- [ ] 需要在他人的帮助下行走和移动- [ ] 无法独立行走和移动2.2. 农田劳动能力评估请根据以下问题，回答能力的程度（选择一个适当的选项）：1. 耕种：- [ ] 能够独立进行耕种工作（如耕地、播种、施肥等）- [ ] 需要在他人的帮助下进行耕种工作- [ ] 无法独立进行耕种工作2. 灌溉：- [ ] 能够独立进行灌溉工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行灌溉工作- [ ] 无法独立进行灌溉工作3. 收割：- [ ] 能够独立进行收割工作- [ ] 需要在他人的帮助下进行收割工作- [ ] 无法独立进行收割工作4. 耕种工具使用：- [ ] 能够熟练使用耕种工具（如耕犁、锄头等）- [ ] 在使用耕种工具时需要他人的帮助- [ ] 无法独立使用耕种工具3. 总结请回答以下问题：- 农民在日常生活和农田劳动中的自理能力评估结果如何？- 是否需要支持农民提高其生活自理能力？如果是，请说明需要的支持方式和措施。

- 如果对农民生活自理能力评估表有其他想法或建议，请提供。

---以上是农民生活自理能力评估表，希望能对农民的生活和农田劳动提供有效的帮助和支持。

如果有任何问题，请随时与我们联系。

特困人员生活自理能力评估表(范本)特别困难户资料

其他说Байду номын сангаас：
特困人员意见
本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况，愿意承担相关责任。
特困人员签名（手印）：
年月日
镇街评估小组审核意见
小组成员签名：
年月日
县级评估小组审批意见
小组成员签名：
年月日
特困人员生活自理能力评估表（范本）
市县（市、区）乡镇（街道）年月
姓名
性别
年龄
身份证号
户籍地址
居住
地址
联系电话
居本生活情况
口集中供养口分散供养
有监护人的：监护人姓名,与特困人员关系
有亲属照顾的：亲属姓名,与特困人员关系
健康状况
口良好口一般口一般疾病：口重病：
残疾情况
口无口一级口二级口三级口四级
残疾类型
口肢体口智力口精神口视力口听力口语言
自理状况
吃饭：□能□否穿衣：口能口否
上下床：口能口否如厕：口能口否
室内行走：口能口否洗澡：口能口否
老年人能力评估情况
口无口能力完好口轻度失能口中度失能口重度失能
评估意见
口失能（4-6项为否或重度失能）
□半失能（1-3项为否或轻度、中度失能）
口全自理（0项为否或能力完好）

成年人生活自理能力评估表

成年人生活自理能力评估表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 评估日期：背景信息- 是否有慢性疾病或残疾？（是/否）- 如果有，请描述慢性疾病或残疾的类型：生活自理能力评估请根据以下问题选择适用的答案，回答时请勾选相应选项或提供简短的答案。

1. 衣物管理- 能否正确选择适合天气和场合的衣物？（是/否）- 能否独立洗涤衣物？（是/否）- 能否正确折叠、叠放衣物？（是/否）2. 饮食管理- 能否根据饮食要求自主选择食物？（是/否）- 能否独立进行简单的烹饪？（是/否）- 能否吃完并收拾好餐具？（是/否）3. 个人卫生- 能否独立进行个人卫生保健，如洗漱、刷牙等？（是/否）- 能否独立上下厕所，并保持卫生？（是/否）- 能否频繁更换衣物和床上用品？（是/否）4. 购物和日常事务管理- 能否独立购买所需物品？（是/否）- 能否独立支付账单和管理金钱？（是/否）- 能否规划和组织日常事务，如预约、安排行程等？（是/否）5. 公共交通和独立出行- 能否独立使用公共交通工具？（是/否）- 能否参与社交活动并自主安排出行？（是/否）- 能否熟练使用导航工具或查找路线？（是/否）6. 管理日常安全- 能否保持个人安全，如避免陌生人接近、防止小偷入侵等？（是/否）- 能否正确使用紧急求助装置并紧急处理突发事件？（是/否）- 能否识别危险情况并采取相应的防范措施？（是/否）7. 社交能力- 能否与他人进行基本的交流和沟通？（是/否）- 能否适应不同的社交场合和情境？（是/否）- 能否维护和建立人际关系？（是/否）请在以下空格处提供其他需要评估的自理能力方面的问题和评估标准：综合评估结果根据以上评估项，综合考虑被评估人的自理能力，您认为他/她在日常生活中的自理能力等级为：- 优秀：完全独立、自如应对生活中的各种任务和挑战。

- 良好：能够独立完成大部分日常生活任务，但在某些方面还需他人的帮助或指导。

- 一般：需要他人的支持和帮助才能完成大部分生活任务。

家长对儿童自理能力的评定表(标准版)

家长对儿童自理能力的评定表（标准版）
为了更好地评估儿童的自理能力，我们特制定此评定表，以帮助家长了解孩子在生活自理方面的表现。

请根据孩子近期的表现，如实填写。

我们建议您在填写时，尽量客观、全面地评价孩子的自理能力。

评定项目
1. 个人卫生
2. 饮食起居
3. 衣物整理
4. 学习用品整理
5. 家务劳动
6. 社交能力
评定标准
评定方法
请根据孩子近期的表现，在对应的序号后打勾（√）或划掉（×）。

家长寄语
请在此处填写您对孩子自理能力的期望或建议。

---------------------
感谢您的参与！通过您的评价，我们将更好地了解孩子的自理能力，从而有针对性地开展教育工作。

希望孩子在未来的日子里，自理能力越来越强，生活更加独立自主！。

青少年生活自理能力评估表

青少年生活自理能力评估表评估目的：该表格旨在帮助评估青少年的生活自理能力，包括个人卫生、饮食、睡眠、安全、日常行为等方面。

评估方法：针对以下问题，请根据实际情况打分，并在对应的空格内记录。

个人卫生1. 是否能够自己刷牙、洗脸、洗澡、梳理头发？2. 是否能够自己切割指甲、修整耳朵、清理鼻子？3. 是否能够自己选择并穿戴适合的衣服？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

饮食1. 是否能够自己膳食安排，合理搭配营养，有规律进餐？2. 是否能够自己使用餐具，包括碗、筷、勺？3. 是否能够自己独立准备简单的饮食，如泡面、煮鸡蛋等？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

睡眠1. 是否能够自己掌握适量睡眠的规律，养成定时作息的惯？2. 是否能够自己准备适合的睡眠环境，保持室内安静和舒适的温度？3. 是否能够自己独立入睡，并在夜间独立前往卫生间？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

安全1. 是否能够自己识别危险并采取相应的避免措施？2. 是否能够遵守交通规则，自觉保护自己的人身安全？3. 是否会使用急救知识进行自我救助？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

日常行为1. 是否能够自己收拾个人使用过的物品，保持环境整洁？2. 是否能够自己完成简单的家务事，如擦桌子、拖地、洗碗等？3. 是否能够自己完成日常购物等活动？评价标准：0分为完全不能自理，1~2分为需要在某些方面有所帮助或指导，3分为完全自理。

总分评价按照以上标准计分，总分越高则说明青少年的生活自理能力越强。

评估结果将作为青少年的自我改进、家庭和学校帮助的依据，帮助他们提高生活自理能力。

生活自理能力评估表

生活自理能力评估表生活自理能力评估表生活自理能力是指个体在日常生活中独立完成基本生活需求的能力，包括衣食住行、卫生保健、社交与人际交往等方面。

以下是对生活自理能力的评估表：一、衣食住行：1. 穿脱衣物：可以独立完成穿脱衣物的动作，包括解开衣扣、系鞋带等。

2. 梳洗打扮：可以独立完成梳洗打扮的动作，包括洗脸、刷牙、修整头发等。

3. 进食：可以独立完成用餐的动作，包括盛饭、夹菜、喝汤等。

4. 内务：可以独立完成基本的家务劳动，包括整理房间、收拾东西等。

5. 行走：可以独立完成基本的行走，包括行走平稳、上下楼梯等。

二、卫生保健：1. 个人清洁：可以独立完成个人清洁工作，包括洗脸、洗澡、洗头等。

2. 空气保护：可以独立完成必要的空气保护措施，包括勤开窗通风等。

3. 病情观察：可以独立观察自身病情变化，包括体温、血压等。

4. 健康饮食：可以合理选择食物，保持健康饮食习惯。

5. 康复治疗：可以按时按量参加康复治疗，配合医生的治疗计划。

三、社交与人际交往：1. 招呼问候：可以主动与人打招呼、问候。

2. 社交活动：可以独立参加社交活动，与他人进行简单的交流。

3. 合作与分享：可以与他人进行合作和分享，包括家庭、工作或学校等方面。

4. 情感表达：可以适当地表达自己的情感，包括喜怒哀乐等。

5. 解决冲突：可以独立解决个人与他人之间的冲突或矛盾。

四、其他能力：1. 时间管理：可以合理安排时间，高效地完成日常事务。

2. 记忆能力：可以记住一些重要的事情和信息。

3. 解决问题：可以独立分析和解决一些简单的问题。

4. 适应能力：可以适应新环境和变化的情况。

5. 自我管理：可以了解自己的需求，并采取相应的措施进行管理。

以上是对生活自理能力的评估表，对于每个人来说，生活自理能力的发展与提升是一个长期的过程，通过评估表可以明确自己的能力水平，并在不足的地方加以自我提高和改进。

特困人员生活自理能力等级评估认定表

特困人员生活自理能力等级评估认定表特困人员姓名：性别：请选择身份证号：家庭住址一、评估事项、内容与评分与认定（1）进食：用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程•可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）•需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）•需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管可自主完成不能自主完成〃（2）穿衣：穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带•可独立完成•需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）•需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（3）上下床•可独立完成∙需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）•需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）可自主完成不能自主完成〃（4）如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水可独立完成.需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）•需极大帮助或完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（5）室内行走•可独立在平地上行走45M•需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人的搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）•需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）•完全依赖他人可自主完成不能自主完成〃（6）洗澡•准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程•在洗澡过程中需他人帮助可自主完成不能自主完成〃11.有项可自主完成，有项不能自主完成，建议评估为（可自理/半护理/全护理）评估人员签名：梁海福蒋宏泽麻永俊周桂彬梁海富日期。

(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表

(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表
在评估和研究老年人、残疾人或患有各种慢性疾病的人的生活自理能力时，生活自理能力量表(ADL)是一种常用的工具。

该量表用于评估个体在日常生活活动中的自理程度，包括办理个人卫生、进食、穿衣、如厕、移动能力和控制排便排尿等方面。

生活自理能力量表(ADL)可以由专业医护人员、家庭护理人员或研究者使用。

被评估者的亲属或照顾者也可以提供重要的信息。

量表包含一系列任务，需要被评估者完成，同时也需要评估者观察被评估者在执行任务时的表现。

通常，ADL量表包含以下几个项目：
1. 洗澡：评估被评估者是否能够自己完成洗澡和洗头的任务。

2. 穿衣：评估被评估者是否能够自己穿上和脱下衣物，并解决衣物系扣和拉链等问题。

3. 如厕：评估被评估者是否需要他人的帮助，以及是否能够独立完成如厕的任务。

4. 排尿和排便控制：评估被评估者是否能够自己控制尿液和大便的排出。

5. 进食：评估被评估者是否能够独立进食，并使用餐具等。

通过使用生活自理能力量表(ADL)，评估人员可以快速准确地评估被评估者在日常生活中的自理能力。

这对于制定个性化的照护计划、提供适当的支持和措施非常重要。

*请注意，本文档仅为提供信息，不构成法律建议。

在使用生活自理能力量表(ADL)进行评估时，请确保根据具体情况和专业指导进行操作。

*。

学生生活自理能力评估表

学生生活自理能力评估表评估人：_____________ 日期：_____________学生信息姓名：_____________ 年级：_____________班级：_____________ 教育机构：_____________自理能力评估在以下各项行为中，评估学生的自理程度，并在相应的选项前打√表示学生的自理程度。

1. 穿衣服：穿衣服：- [ ] 完全依赖他人，无法自己穿衣- [ ] 需要他人的帮助，但能在指导下自己穿衣- [ ] 能独立穿衣，但有时需要帮助2. 洗澡：洗澡：- [ ] 完全依赖他人，无法自己洗澡- [ ] 能在指导下完成洗澡，但需要有人在场- [ ] 能独立完成洗澡3. 喂饭：喂饭：- [ ] 完全依赖他人，无法自己进食- [ ] 能在指导下完成进食，但需要他人的帮助- [ ] 能独立进食4. 如厕：如厕：- [ ] 完全依赖他人，无法自己如厕- [ ] 需要他人的帮助，但能在指导下自行如厕- [ ] 能独立完成如厕5. 清洁卫生：清洁卫生：- [ ] 完全依赖他人，无法自己清洁卫生- [ ] 能在指导下完成清洁卫生，但需要他人的帮助- [ ] 能独立完成清洁卫生6. 日常安全：日常安全：- [ ] 无意识危险，需要他人全程监护- [ ] 安全意识有限，有时需要他人提醒- [ ] 能辨别并避免危险7. 时间管理能力：时间管理能力：- [ ] 完全没有时间管理能力- [ ] 在指导下能按时完成自己的活动- [ ] 能独立按时管理自己的活动8. 人际交往能力：人际交往能力：- [ ] 完全没有与他人交流的能力- [ ] 有限的交流能力，需要他人的帮助- [ ] 能独立与他人进行基本交流9. 社交活动参与度：社交活动参与度：- [ ] 完全不参与任何社交活动- [ ] 有限参与度，需要他人的鼓励和邀请- [ ] 能主动参与并享受社交活动10. 情绪管理能力：情绪管理能力：- [ ] 完全没有情绪管理能力- [ ] 在指导下能有限地管理自己的情绪- [ ] 能独立有效地管理自己的情绪11. 独立研究能力：独立学习能力：- [ ] 完全依赖他人，无法独立研究- [ ] 能在指导下独立进行研究- [ ] 能独立有条理地研究总结根据以上评估，学生在自理能力方面的表现为：__________ 评估人签名：_____________评估人职务：_____________日期：_____________。

老年人生活自理能力评估信息表

老年人生活自理能力评估信息表
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系方式：
生活能力评估
在以下各项中，根据您的实际情况，在相应选项上打勾或填写详细信息。

1. 穿衣能力
- 可以完全自主选择合适的衣物，会正确穿着。

- 需要帮助选择和穿着衣物。

- 需要完全依赖他人帮助穿衣。

2. 进食能力
- 能够独立选择、准备和咀嚼食物。

- 需要帮助选择、准备或咀嚼食物。

- 需要完全依赖他人喂食。

3. 洗漱能力
- 能够独立完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗漱和刷牙等日常卫生活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗漱和刷牙等日常卫生活动。

4. 上厕所能力
- 能够独立如厕、擦洗和冲水。

- 需要部分帮助或监督如厕、擦洗和冲水。

- 需要完全依赖他人帮助如厕、擦洗和冲水。

5. 洗澡能力
- 能够独立完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要部分帮助或监督完成洗澡和洗头等洗浴活动。

- 需要完全依赖他人帮助洗澡和洗头等洗浴活动。

6. 行走能力
- 可以自如地行走、上下楼梯。

- 需要帮助或使用助行器具行走、上下楼梯。

- 无法独立行走，需要完全依赖他人帮助。

7. 购物能力
- 可以独立完成购物活动，包括选择商品和支付等。

- 需要帮助或有限制地完成购物活动。

- 无法独立完成购物活动，需要完全依赖他人帮助。

综合评估
请回答以下问题：。

特困供养人员生活自理能力评估表

2.在相应评估指标项内打“√”。 3.参评人员至少3人，可以由县乡村相关工作人员进行评估，也可以委托第三方机构进行评估。 4.此表一式两份，乡镇（街道）、县级民政部门各留存一份。
24
自主如厕
室内自主行走
自主洗澡
备注
乡镇街道意见
评估人员签名：
盖章年月日
评估结果具备生活自理能力□
部分丧失生活自理能力□
完全丧失生活自理能力□
备注：1.6项指标全部达到的，认定为具备生活自理能力；1—3项指标不能达到的，认定为部分丧失生活自理能力；4—6项指标不能达到的，认定为完全丧失生活自理能力。
组（社）
特困供养人员生活自理能力评估表
县（市区）
乡镇（街道）
村（社区）
日供养人姓名
性别
评估日期：年龄
年月
身份证号
类别老年人□
残疾人□
未成年人□
健康状况
残疾类型及等级
家庭住址
监护人基本情况
姓名
与供养人关系
性别
出生年月健康状况就业情况
联系电话
生活自理自主吃饭能力评估
指标
ห้องสมุดไป่ตู้自主穿衣
自主上下床