护理整体病历
整体护理病历 个案护理
整体护理病历个案护理患者XXX，女性，XX岁，因髋关节炎症状加重来院就诊。
[主诉]左髋部疼痛活动不利7年。
[现病史]患者于7年前无明显诱因及原因出现左髋部疼痛伴活动不利，呈非持续性疼痛，休息后无缓解，其间无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无胸闷，心慌，无肢体瘫痪，近期症状加重，曾就诊当地医院，拍片提示左侧髋关节炎，为求进一步治疗，就诊我院。
至入院以来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无明显异常。
[既往史]有脑血管病病史。
[专科检查]双下肢外观无明显畸形，左腹股沟区轻压痛，左髋关节活动受限，以外展，内收，屈曲，旋转受限为主，左髋部皮肤无红热，双下肢末梢血循，感觉，运动正常。
[辅助检查]X线提示左侧髋关节炎。
[初步诊断]左侧髋关节炎。
一、术前护理问题:(1)疼痛—与关节炎有关护理目标：术前减轻疼痛程度护理措施:1.给予病人正确舒适的体位。
2.心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力。
3.保持病室环境安静，集中治疗，护理。
操作时动作轻。
4.遵医嘱适度应用镇痛药物。
评价：病人术前疼痛程度下降。
（2）焦虑—与陌生环境担心疾病预后及手术有关护理目标：住院期间患者情绪稳定无明显焦虑现象护理措施：1.做好入院宣教，因语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境。
2.了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。
3.向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑。
4.让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。
评价：患者情绪平稳二、术后护理问题:(1)有皮肤完整性受损的危险—与年龄较大及术后长期卧床有关。
护理目标:：无压疮发生护理措施:：1.床单位保持干净，整洁，干燥，床单无褶皱，碎屑，如发现有潮湿，及时更换。
2.每日定时观察皮肤情况，臀部有些红时给予臀部下垫软枕。
3.使用便盆时动作轻柔，不要摩擦着皮肤抽出或放入，用好后及时撤出。
4.病室内空气流通，阳光充足，环境不宜过度潮湿。
完整的护理病历范文模板
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
护理整体病历.pdf
2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位， 气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重， 在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗， 反复发热， 体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌， 清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
整体护理病历.pdf
床号 姓名
文化程度 地址
入院诊断： 简要病史：
整体护理病历
一、病人入院评估单
住院号：
性别 年龄 民族
职业
婚否
入院时间
入院方式：步行 扶行 平车 轮椅 背/ 抱 入
主管医生：
责任护士：
过 敏 史：无 青霉素 链霉素 磺胺类 其他：
生命体征： T ℃ P
次 / 分 R 次 / 分 BP mmHg
神 志：清醒 嗜睡 昏睡 意识模糊 浅昏迷 深昏迷
看录 像
了解
效果 基本 掌握
护士签名 掌握
科别：
姓名：
第 9页
五、病人出院评估及指导单
床号：
出院诊断：
住院号：
入院时间： 治疗结果：痊愈 护理小结：
好转 死亡
出院时间： 自动出院
住院天数
出院指导： 1、营养：膳食
签名：
限制 2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用
药物名称
剂量 时间 用法
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 4页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标I诊断：ຫໍສະໝຸດ 解决 日期住院号：
O
签名
第 5页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
姓名： P及
相关因素
床号：
预期目标
I
诊断：
解决 日期
住院号：
O
签名
第 6页
三、护 理 计 划 单
科别： 日期 时间
对疾病认识：完全认识 部分认识 不知
儿科整体护理病历范文
儿科整体护理病历范文
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：6岁就诊日期：2021年8月1日
主诉
在家里不慎跌倒，导致左腿疼痛，嚎啕大哭不止。
现病史
患儿在家里跑着玩耍时，不慎跌倒，导致左腿疼痛。
当晚入院抢救，以保守治
疗为主，拍X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，需手术治疗。
术后恢
复良好，无特殊合并症，于术后第7天出院。
既往史
无特殊疾病史，外伤史。
诊断
左侧股骨粉碎性骨折。
检查结果
术前检查：X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，术前评级为37-
A2型。
治疗方案及效果
患儿于入院后按照规定进行检查，拍X光片和CT片，术前评级为37-A2型。
接受了手术治疗，手术后恢复良好，术后第七天出院。
饮食及排便情况
患儿进食正常，排便正常。
总结
本次患儿因在家玩耍不慎跌倒，导致左腿粉碎性骨折，因此接受了手术治疗。
在治疗过程中，我们注重术后康复护理，使患儿能够在最短时间内恢复健康。
同时，我们也关注患儿饮食及排便等方面的情况，确保患儿整体健康。
在出院时，我们也给患儿家长一些注意事项，以便日后有效的保护儿童的健康。
护理整体病历模板范文护理病历书写范文
护理整体病历模板范文护理病历书写范文运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。
书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
一、首页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。
在记录中应注意：1．反映客观，不可存在任何主观偏见。
从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。
2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。
二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。
1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。
2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。
3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。
4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。
护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。
三、病程记录护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。
病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。
四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。
包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。
五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。
出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。
整体护理病历范文
整体护理病历范文病历：某某医院整体护理病历患者信息：姓名：王某某性别：女年龄：60岁病床号：A101入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。
现病史：患者于2天前开始出现剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。
患者口服普通止痛药后头痛有所缓解，但未能缓解恶心、呕吐症状。
患者未曾有过类似症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
无手术史。
个人史：患者平时饮食可，排尿正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神状况良好，面容苍白，头部可见明显的疼痛表情。
生命体征：体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分。
神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。
辅助检查：血常规：WBC 8.5x109/L，Hb 120g/L，PLT 200x109/L尿常规：正常头部CT：未见明显异常诊断：1. 急性头痛；2. 急性恶心、呕吐。
治疗计划：1. 给予头痛缓解药物，如布洛芬（每次口服200mg，每日3次）；2. 给予抗恶心、呕吐药物，如多潘立酮（每次口服10mg，每日3次）；3. 观察患者症状的变化；4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征；5. 如果症状持续加重或不能缓解，则进一步进行头颅MRI检查。
注意事项：1. 监测患者的症状变化和生命体征；2. 制定合理的给药方案；3. 定期与患者及家属进行沟通，解释治疗方案和预后。
签名：主治医生：XXX护士：XXX日期：2022年1月2日以上是一个简化的整体护理病历范文，实际病历可能会更加详细且包含更多内容。
编写病历时应遵循医院的规范和要求，确保病历内容准确、完整、规范。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（P IO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Proble m（问题）、I—interv entio n、O—outcom e.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
护理病历范文
护理病历范文
《护理病历范文》
姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301
主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。
现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。
患者平素体健，无慢性病史。
3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无
咳痰，伴有低烧。
未就医，未服用任何药物。
入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。
体温
38.2℃。
辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP 60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。
诊断：1. 急性支气管炎；2. 肺炎。
治疗方案：1. 合理抗感染治疗：头孢克肟1.5g q8h静脉滴注；2. 支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。
护理措施：1. 监测患者生命体征，密切观察病情变化；2. 定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3. 维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。
护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。
患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。
患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。
教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。
定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。
签名：护士/日期：XX年XX月XX日。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。
整体护理病历书写要求
整体护理病历书写要求护理病历是护士运用护理程序，评估病人的健康问题、给予护理措施、解决病人实际需要过程的记载。
应力求科学、简便、省时、实用。
及时准确反应病人情况，体现护理专业特色。
一、护理病历第一部分人院资料评估。
（一）病人人院资料评估内容1．一般资料即眉栏部分。
2．入院常规指导3．主观资料（1）人院原因（2）现病史（3）既往史（4）过敏史（5）家族史（6）睡眠形式4．客观资料（1）身体评估（2）辅助捡查（3）治疗原则和特殊用药（4）疾病严重程度5．心理社会（1）精神状态（2）对疾病认识（3）人格类型，其它情况。
（二）病人人院资料评估应用要求1.主管护士应在24小时内完成新住院病人的入院评估。
2. 应认真、详细地评估病人，收集资料要全面。
3.主观资料不能带有护士的主观判断和结论。
4.客观资料应按医学术语，语言简练，书写清楚。
并根据评估提出相应的护理诊断。
二、护理病历第二部分护理计划。
（一）护理计划内容1.护理诊断及依据；2.护理目标；3.护理措施； 4.效果评价。
（二）护理计划书写要求1.以北京回龙观医院护理诊断系统为准则。
2.从护理诊断系统中找出与护理诊断相应的依据、目标及护理措施。
如护理诊断系统中未涵盖的相关内容应补充书写。
3.护理措施、护理目标应是可测量和观察到的。
4.每周有效果评价。
三、护理病历第三部分护理记录单。
（一）住院病人护理记录单。
（二）住院病人护理记录单书写要求1.新入院病人每日记录，病情稳定者，每周记录1次。
出现问题，随时记录。
2.记录有问题的症状和体征，病人的饮食、卫生、活动量、安全等情况。
3.能动态反应问题和预期结果。
一．工娱治疗适应症㈠工疗适应症与禁忌症⒈适应症适用于各种精神疾病的间歇器或恢复期。
⒉禁忌症凡意识障碍、严重躯体疾病、严重外走、自杀、自伤、伤人等冲动性行为。
㈡娱疗适应症各种精神病人均可进行娱乐治疗，尤其是慢性精神病人及神经症病人。
二．工娱治疗护理常规⒈工娱治疗护士根据病人的病情、疾病种类、治疗需要选择具体疗法。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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护理整体病历文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-护理整体病历江西中医药高等专科学校范悦琪患者入院护理评估单姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00 患者入院方式：病床入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年体温：36.9℃脉搏：102次/分呼吸：22次/分血压：132/70mmHg体重：卧床身高：卧床意识：清楚面部表情：正常精神状态：良好语言沟通：其他既往史：无药物过敏史：无饮酒史：无吸烟史：无是否生活在吸烟环境中：否饮食：流质营养：正常口腔黏膜：完整食欲：正常睡眠：其他自理能力：重度依赖活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位皮肤黏膜：颜色：正常弹性：正常完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单排尿：留置尿管排便：其他压疮危险因素评估：感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）活动方式：卧床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）总评分： 9 分跌倒/坠床危险筛查项目：□年龄＞75或小于5岁（1分）□意识障碍（2分）□老年痴呆（1分）□智力障碍（1分）□躁动、躁狂（2分）□眩晕、头晕、乏力（2分）□体位性低血压（1分）□视力退化（1分）□听力退化（1分）□尿频尿急（1分）□腹泻（1分）□使用助步器（2分）□关节僵硬变形（1分）□行动不便、步行不稳（2分）□肌力下降（2分）□瘫痪（1分）□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）□使用降压（各1分）√□ICU（＞4分）总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群总评分： 4 分对疾病的认识：认识照顾者对疾病的认识：基本了解入院宣教：已完成方法：讲解宣教对象：配偶接受能力：能接受主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日入院记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652姓名：于东和职业：离休性别：男工作单位：临川区妇保医院年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号婚姻：已婚供史者：患者家属出生地：江苏省入院日期：2016年08月12日 10时00分民族：汉族记录日期：2016年08月12日 12时30分主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。
入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。
此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。
既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。
否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。
否认吸烟及饮酒史。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查T：36.9℃ P：102次/分 R：22次/分 BP：132/70mmHg一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
毛发状况：稀疏。
皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。
耳：耳廓外形正常，未见分泌物。
鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。
口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。
双乳房对称，未触及包块。
呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。
触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。
听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。
心：视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。
腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。
腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。
触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。
肝脏肋下未触及。
胆囊未触及。
脾脏未触及。
肾未触及。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。
听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。
肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：无外痔，无脱肛，无肛瘘。
脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。
四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。
无杵状指、趾，双下肢稍水肿。
神经系统：腹壁反射存在，双侧肱二头肌腱、跟腱、肱三头肌腱、膝腱反射减弱，四肢肌力检查不配合，双侧babinski征、Chaddock征、hoffman征、巴彬斯基征、布鲁金斯基征、克匿格征阴性。
辅助检查本院2016年8月8日头胸CT（2016-C12358）示：1.双侧放射冠区、双侧基底节区腔隙性脑梗塞（部分软化）2.脑萎缩、脑白质病 3.双侧慢性中耳乳突炎 4.两肺异常密度影，考虑感染性病变（间质性肺炎）改变5.慢性支气管炎、肺气肿6.双侧少量胸腔积液7.右肺部分损毁可能8.右侧胸膜肥厚。
初步诊断：1.间质性纤维化性肺泡炎2.慢性呼吸衰竭3.慢性阻塞性肺病伴急性加重4.慢性肺源性心脏病5.肺大泡6.陈旧性肺结核7.腔隙性脑梗死8.脑白质病9.褥疮10.气道造口状态医师：喻莉/全志勇2016年08月12日护理计划单护理记录姓名：于东和性别：男科室：新院ICU 床号：1911 住院病历号：00275652首次病程记录患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。
医保中结，今日出院后再次重新入院。
神志清楚，痴呆状，口唇不发绀，颈硬，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺可闻及少许干湿啰音；心率102次/分，率齐，无杂音；腹软，稍膨隆，肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，髋部及骶尾部可见褥疮创血，渗液明显，四肢关节僵硬，活动受限，四肢末梢轻度凹陷水肿。
2016年9月27日 08：00吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5小时。
2016年9月27日 08：05鼻饲立适康约125ml2016年9月27日10：00鼻饲迷糊100ml2016年9月27日 11：00患者解黄稀便一次，量中。
2016年9月27日 11：30遵医嘱输注人血白蛋白10g2016年9月27日 12：00鼻饲立适康125ml白蛋白输注完毕，未见不良反应，遵医嘱予速尿20mg静推。
2016年9月27日 13：00患者解黄稀便一次，量中。
2016年9月27日 14：00鼻饲米糊100ml2016年9月27日 16：00鼻饲立适康125ml。
患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置为PC-SIMV模式，呼吸频率为15次/分，氧浓度为40%。
右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约575ml，留置尿管固定在位，引流通畅，本班尿量约1180ml，尿清色黄，本班解大便2次，患者全身皮肤清洁干燥，左侧腹部IV期压疮，面积5*5*1cm，创面12点钟方向至5点钟方向潜行3cm，其他部位潜行1.0-2cm；骶尾部IV期压疮，面积约6*5*1cm，创面12点方向潜行0.5cm，已行消毒换药处理，腹股沟潮湿潮红，已定时更换体位，翻身，拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。
现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。
2016年9月27日 18:00鼻饲米汤100ml2016年9月27日 20:00鼻饲立适康125ml解黄软大便一次，量多。
2016年9月28日 00:00患者神志清楚，精神差，本班间断睡眠约3小时，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，本班鼻饲量约225ml，留置尿管固定在位，引流通畅，本班尿量约820ml，尿清色黄，本班解大便1次，已定时更换体位，翻身，拍背，吸痰，黄脓痰，量多，已完善相关基础生活护理。
现仍予地佐辛组以3ml/h静脉泵入。
2016年9月28日 08:00患者神志清楚，精神差，气管切开固定在位，气囊压力值为31cmH2O，现仍予有创呼吸机辅助通气，参数设置不变，右上肢PICC固定在位，置管刻度未40cm，输液通畅，留置胃管固定在位，置管刻度为60cm，全天鼻饲量约800ml，尿量约2860ml，尿清色黄，本班解大便3次，已定时更换卧位、减压、湿化气道、吸痰、黄稀痰、量中，已完善相关基础生活护理，晚间睡眠间断约5小时。
2016年9月28日 08:05鼻饲立适康125ml出院小结患者于东和，男，84岁，于2016年8月12日因慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，转入我科治疗，经治疗有所好转，于日办理出院手续，共住院天，血压131/71mmHg，脉搏20次/分，身体无不适，给予患者以下出院指导：出院指导一、告知患者家属有任何不适应立即前来医院就诊。