口腔门诊正畸治疗知情同意书
牙齿矫正知情同意书模板
牙齿矫正知情同意书模板根据我所了解的法律法规和实践，我为您提供了一份牙齿矫正知情同意书的模板供参考。
请注意，根据具体情况，您可能需要根据实际需要进行适当的修改和调整。
以下是模板内容：---同意书标题牙齿矫正知情同意书同意书正文尊敬的患者（或患者家长）：您好！您和患者（以下称为“受治疗者”）将接受牙齿矫正治疗，为了确保您对治疗的了解和知情同意，我们向您提供以下信息。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读并理解以下内容。
如果您对任何内容有疑问，请务必向我们咨询。
1. 矫正牙齿的目的和方法牙齿矫正的目的是改善受治疗者的咬合功能和面部外观。
矫正方法通常包括牙齿拔除、矫治器佩戴和调整等。
治疗过程可能需要一段时间，并需要定期回诊进行调整。
2. 术前评估和检查在进行牙齿矫正治疗之前，我们会对受治疗者的口腔情况进行全面评估和检查，包括口腔摄影、口腔模型制作、X光片拍摄等。
3. 风险和并发症牙齿矫正治疗可能存在一些风险和并发症，包括但不限于：- 牙齿痛或不适感：在矫正过程中，可能会出现牙齿痛或不适感，这是正常现象，通常会在一段时间后自行消失。
- 牙齿根吸收：部分患者在矫正过程中可能会出现牙齿根吸收，导致牙齿松动或脱落的风险增加。
- 口腔溃疡和溃疡感染：佩戴矫治器可能会增加口腔溃疡和感染的风险。
- 牙齿损伤：在矫正过程中，牙齿可能会受到不可预测的损伤，如牙釉质剥离、牙齿龋坏等。
4. 治疗后的维护和注意事项治疗后，受治疗者需要注意口腔卫生，定期清洁矫治器，避免进食硬物和粘性食物，避免咬硬物，注意饮食卫生等。
我们会根据治疗进展和口腔情况，制定相应的维护计划。
5. 治疗费用及退款政策治疗费用根据具体情况而定，我们会提供相关的收费说明和支付方式。
如果治疗过程中受治疗者不再继续治疗，根据退款政策，可能会退还部分治疗费用，具体退款标准和流程将根据实际情况进行协商。
6. 法律责任和争议解决我们将尽最大努力提供高质量的牙齿矫正治疗服务，但治疗结果可能因个体差异而有所不同。
口腔正畸治疗知情同意书
口腔正畸治疗知情同意书姓名: 性别: 年龄: 记存号:诊断:为了更好地与病友沟通和理解，特告知有关正畸事宜:一、矫治疗程牙颌畸形是儿童或成人的发育畸形，矫正治疗是要将异常的颌、牙合、面重新进行生物改建，牙齿在颌骨中的移动是一个缓慢的过程，因此疗程较长。
疗程的长短因患者错合畸形的程度、合作程度和年龄等而各不相同。
一般乳牙牙合和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右或更长时间。
二、矫治费用正畸治疗的费用因其畸形程度、矫正器种类、患者合作程序、年龄、疗程等而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。
另外由于正畸治疗带有一定的美容性质，国家规定属于自费医疗项目。
目前活动矫正以一年为一个收费周期，功能性矫正以一年半为一个周期，固定矫正以两年为一个周期，超过时间按实际复诊次数收费，成人加收50%。
在矫治过程中，如需要特殊的矫治器及附加装置将收相应的材料费。
三、接受正畸治疗必须注意的问题1.疼痛不适初戴矫治器及每次复诊加力后，可能出现牙齿轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡等症状，一般3—5天后可减轻或消失。
矫治过程中可能对咀嚼发音造成一定影响，发生被矫治牙轻度松动及颞下颌关节不适等症状，属治疗中的暂时性反应，若疼痛持续甚至加重，或出现其它情况，需及时与医生联系。
2.口腔卫生戴用固定矫治器的患者应特别注意保持口腔卫生，早、晚及进食后、复诊前都应将牙面上的软垢和食物残渣仔细刷洗干净，否则将导致牙龈炎、牙周炎、牙齿脱钙或龋齿，影响矫治进程及口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将考虑终止其治疗。
3.保护矫治装置在固定矫正器的治疗过程中，不能吃过硬、过粘、过大食物，以防矫正器损坏。
若发生带环松脱、弓丝折断等情况，应及时与医生联系。
活动矫治器因故不能佩带时，应浸泡于冷水中，切勿干燥保存，以防变形报废。
4.按时复诊矫正过程中必须遵医嘱定期复诊，一般戴上固定矫治器后每4至6周左右复诊一次，若不按时复诊，将延误疗程甚至失去对矫治牙的治疗控制。
口腔正畸及治疗知情同意书两篇
口腔正畸及治疗知情同意书两篇篇一：口腔正畸知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。
若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
版牙科治疗知情同意书
版牙科治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎您来到我们的牙科诊所接受牙齿治疗。
在进行任何治疗之前，我们希望与您详细沟通并确保您充分了解治疗过程、风险和可能的后果。
请您仔细阅读以下内容，并在同意之前提出任何疑问或疑虑。
1. 治疗过程我们建议您接受以下治疗（根据您的诊断和病情）：- 牙齿填充：此治疗需要使用一种材料填充蛀牙或损坏的牙齿。
- 牙齿矫正：此治疗旨在改善牙齿排列和咬合问题，需要使用矫正器具。
- 牙齿拔除：此治疗适用于严重蛀牙或无法修复的牙齿。
- 牙齿根管治疗：此治疗适用于感染根部的牙齿，需要清除感染并填充牙髓。
请注意，以上治疗方案可能因您的个人情况而有所不同，具体的治疗方案将由牙医根据您的具体病情而确定。
2. 风险和后果在接受任何治疗时，都存在一定的风险和可能的后果。
我们将为您列举一些常见的风险和后果：- 治疗过程中可能出现疼痛、麻木或不适感。
- 治疗可能需要多次预约和多次就诊。
- 治疗中可能出现创伤或损伤周围组织、牙龈或嘴唇等。
- 使用的材料可能引发过敏反应或其他不适。
- 长期效果可能因个体差异而有所不同。
请您了解，这些仅是一些可能性，并不代表一定会发生。
我们将尽力减小风险并确保治疗的安全性。
3. 后续护理和观察治疗完成后，您需要按照牙医的建议进行后续护理和观察。
这可能包括：- 定期检查和清洁。
- 使用特定的洗口液或牙刷。
- 避免咬硬食物或使用牙齿作为工具。
请您遵循这些建议以确保治疗的长期效果和您牙齿的健康。
4. 同意治疗请您在同意接受治疗之前，务必明确了解治疗过程、风险和可能的后果，并提出任何疑问或疑虑。
我们将尽力解答并提供额外的信息。
我已阅读并理解上述内容，并同意接受版牙科的治疗。
我明白治疗的风险和后果，并愿意承担这些风险。
患者签字：______________________日期：__________________________医生签字：______________________ 日期：__________________________。
口腔医疗机构-正畸知情同意书
正畸知情同意书（一）客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做正畸治疗之前认真仔细阅读以下内容:口腔正畸治疗是-种渐进性改变牙位。
甚至调整颌骨骨骼的生长方式的复杂技术。
疗程较长，-般需要客户定期复诊进行矫治器的调整加力，而牙齿及颌骨关系的改变是在客户平常戴用矫治器的过程中逐渐完成的。
因此。
正畸治疗与疗程和疗效直接与客户的配合密切相关。
所谓“三分治疗，七分配合”，对正畸客户尤为重要，请客户及家长遵照医嘱。
主动积极配合。
顺利完成治疗。
为此，您需要了解和注意以下问题:1.充分配合医生，听从医生指导，是治疗成功的关键: 1)按预约时间定期复诊。
否则牙齿的移动不可控。
2)听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
以顺利完成治疗.3)按医生要求正确使用头帽、面弓、唇弓橡皮圈、前牵引面具颏兜等矫治附件。
防止受伤。
4)如果您确实不能配合治疗、经常损坏矫治器或口腔卫生很差引起龋病或牙周病。
我们将不得不终止治疗。
2.正畸治疗中的不适感属于正常现象:部分客户刚戴上矫治器或是复诊加力以后。
一周內出现牙齿发紧、咬合无力。
咬合时轻度疼痛均属正常现象。
数日后即减轻或消失。
如疼痛持续并加剧。
则应及时告知医生。
检查是否有其他问题。
如有其他意外情况。
请及时与医生取得联系。
3.为保证疗效和疗程。
请按医生要求合理饮食:由于既要保证正畸期间正常的饮食、刷牙及牙齿的顺利移动，又要保证矫治结束时顺利的取下粘接在牙面的固定矫治器。
所以矫治器的粘接强度有一定的限度。
因而矫正期间避免吃过大、过硬和带粘性的食物。
如排骨、脆骨、脆皮炸鸡、牛肉干、口香糖、奶糖、糍粑、甘蔗等，饼干一类的食物可用牛奶或清水泡软后吃:避免用门牙啃食水果等。
吃水果时最好用小刀切成薄片送入口内咀嚼。
避免将水果核放入口中。
以免造成矫治器损坏变形，影响矫治效果，延长矫治时间，并且承担相应重做、重粘等额外费用。
4.正畸治疗过程中需要保持良好的口腔卫生:由于戴有矫治器;牙面容易沉积食物残渣且不易清洁干净，而随着细菌菌斑的附着滋生可引起牙齿龋坏。
正畸知情同意书
海南口腔医院正畸科知情同意书亲爱的女士，男士，青少年：感谢您选择海南口腔医院正畸科，我们会真诚的为您提供优质的治疗，使您在颌面的美观和牙齿咬合得到有效的改善。
但是我们也要诚实的告诉您治疗中可能存在的风险，让您明明白白的了解可能会面临的风险情况，在有心理准备和仔细斟酌后选择合适的治疗。
希望您在我们科室的就诊是一次愉快地过程。
负责人：1、治疗效果矫正是以排齐牙齿，上下牙齿对合，前突的解决以拔牙间隙关闭为治疗结束。
按制定的方案进行。
但是，治疗效果在治疗结束后才能完全显示，医学的发展受到科技发展的限制，没有有效的方法进行治疗前的准确预测。
有些患者在治疗初期的主诉随着治疗中美观的改善，会产生美观焦点的转移，例如最初是要求解除“龅牙”，随着龅牙的改善，会产生新的要求比如：颧骨修整，下颌骨角修整等等，这种情况发生时我们本着对患者负责的态度（尤其是对女性患者负责），建议在您冷静考虑后再选择治疗。
道理很简单，矫正2~3年，如果您选择别的治疗又是1年左右，女性通过4~5年的自然年龄增加，“青春和美貌”不可能同时获得，所以要正确认识您的治疗结果是：治疗带来的容貌美观减去自然青春的流失，因此在对求美要求焦点转移后无法保证您一定对治疗效果百分之一百满意，因此治疗前我们会与每位患者详细沟通，也请患者仔细斟酌，再确定是否治疗。
成功的治疗需要您的精密配合，包括：按时复诊，保持良好的口腔卫生，避免矫治器的损坏或者脱落，仔细按照正畸医生的要求进行治疗。
如果您停止复诊三个月，将被视为放弃治疗，将不再被视为是我院的患者。
正畸治疗是个长期的过程，２～３年人体有自然的成熟或衰老，２～３年中人体可能发生许多身体的疾病，牙病、关节病，矫正对其他疾病没有防治的作用。
２、矫正中需要注意的异常情况正畸治疗开始，医师根据患者具体情况制定严谨、仔细的治疗计划。
然而，由于青少年颌面骨骼和牙齿在生长发育，成人的骨骼和牙齿在衰老，会出现不能预见的变化，在治疗过程中可能要对治疗计划做出适合当时条件调整和修改，患者及家长应保证配合医师进行这种调整。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
口腔门诊正畸治疗知情同意书
口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：亲爱的患者：欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。
我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。
然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
疗效的好坏与您的配合直接相关。
为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。
2. 按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3.如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4.如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5.大约有65%左右的患者需要拔牙治疗。
其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。
拔牙的间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期的少年儿童的颌骨生长方向和生长型，受其内因、环境及其他多因素影响，医生并不能完全控制，严重的骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
新版口腔正畸知情同意书
新版口腔正畸知情同意书济民口腔正畸知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1) 2) 3) 因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续 3-5 天后即可减轻及消失。
戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
若疼痛 3-5 天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4) 5) 在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次。
若不弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
矫正牙齿的知情书(3篇)
第1篇尊敬的家长/监护人：您好！在此，我（姓名）向您提交一份关于矫正牙齿的知情书。
为了确保我（姓名）的口腔健康和美观，经过深思熟虑，我决定接受牙齿矫正治疗。
在此，我将详细说明矫正牙齿的原因、治疗方案、预期效果以及可能的风险，请您仔细阅读并予以理解和支持。
一、矫正牙齿的原因1. 矫正牙齿可以改善牙齿排列不齐、牙齿拥挤、牙齿间隙过大等问题，使牙齿排列整齐，有利于口腔卫生维护。
2. 矫正牙齿有助于改善咬合关系，预防颞下颌关节紊乱等口腔疾病。
3. 矫正牙齿可以提高自信心，改善社交形象。
4. 随着年龄增长，牙齿拥挤、排列不齐等问题可能加重，影响口腔健康和生活质量。
二、治疗方案1. 诊断：首先，我将接受专业的口腔检查，包括X光片、口腔模型等，以便医生全面了解我的牙齿状况。
2. 制定矫正方案：根据检查结果，医生将为我量身定制矫正方案，包括矫正器类型、矫正周期等。
3. 矫治过程：根据方案，我将佩戴矫正器，定期复诊，调整矫正器的力量和位置，以达到理想的矫正效果。
4. 矫治结束：经过一段时间的矫正治疗，我的牙齿将排列整齐，咬合关系得到改善。
三、预期效果1. 牙齿排列整齐，美观度提高。
2. 咬合关系得到改善，预防颞下颌关节紊乱等口腔疾病。
3. 口腔卫生维护更加方便，有利于口腔健康。
4. 提高自信心，改善社交形象。
四、可能的风险1. 矫治过程中可能产生疼痛、不适感，但一般可以通过药物治疗缓解。
2. 矫治期间可能需要调整饮食，避免过硬、过热、过冷等刺激性食物。
3. 矫治过程中可能需要定期复诊，增加治疗费用。
4. 矫治效果与个人体质、矫正器类型等因素有关，可能存在一定的不确定性。
五、费用及保障1. 矫治费用：根据矫正方案和地区差异，费用可能有所不同。
我将与家长/监护人共同承担费用。
2. 保障：在矫治过程中，如有意外情况，我将积极配合医生进行治疗，并按照相关规定享受医疗保障。
六、承诺与请求1. 我承诺在矫治过程中，积极配合医生，按时复诊，认真维护口腔卫生。
牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
牙齿矫正治疗结束后保持知情同意书
根据我接受的牙齿矫正治疗，我已经了解并同意以下内容：
1. 治疗过程：我明白在牙齿矫正治疗期间，可能需要佩戴牙套、矫正器或其他矫正辅助装置，并按照医生的建议进行调整和维护。
2. 治疗目标：我同意治疗的目标是改善牙齿的正常位置和咬合
关系，以提高口腔健康和外观。
3. 劫持风险：我知道在治疗期间可能会出现牙齿感觉疼痛、不适、口炎、张口困难等矫正相关不良反应，我将积极配合医生的治
疗和建议，并在需要时及时与医生沟通。
4. 维持期治疗：我了解治疗结束后，还需要进行一段时间的维
持期治疗，包括佩戴保持器或其他矫正辅助装置。
我将严格按照医
生的要求和指示进行维持期治疗，以保持治疗效果和口腔健康。
5. 治疗风险：我明白牙齿矫正治疗可能存在一定的风险，如牙
齿松动、牙齿表面磨损、根吸收、牙齿根尖囊肿等，严重情况下可
能需要进行额外的牙齿修复或治疗。
我已经充分了解并接受这些风险。
6. 后续检查：我承诺在治疗结束后，将按照医生的建议做好后
续的定期检查，以确保牙齿的稳定和口腔的健康。
我确认我已经充分了解上述内容，并同意接受牙齿矫正治疗及相关的维持期治疗。
我保证遵守医生的建议，积极配合治疗，并及时与医生沟通和寻求帮助。
患者姓名：___________________
签字：_____________________
日期：_____________________。
正畸知情同意书
北京加利口腔门诊部口腔正畸知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。
治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用。
若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目。
2)初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失。
若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查。
3)戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
4)在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
若发现带环松脱。
弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理。
5)矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次（一般为上课时间）。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
牙齿矫治知情同意书(3篇)
第1篇尊敬的患者：您好！首先，感谢您选择我们医院进行牙齿矫治。
为了保障您的权益，提高治疗质量，现将牙齿矫治的相关信息告知如下，请您仔细阅读并充分了解，如有疑问，请随时咨询我们的专业医生。
一、牙齿矫治的目的牙齿矫治是一种通过正畸技术对牙齿、颌骨进行矫正的治疗方法。
其主要目的是：1. 改善牙齿排列不齐、咬合不正等问题，提高口腔功能；2. 改善面部外观，增强自信心；3. 预防口腔疾病，如牙周病、牙齿龋坏等；4. 为牙齿美容、修复等治疗提供良好的基础。
二、牙齿矫治的适应症1. 牙齿排列不齐：如牙齿拥挤、间隙过大、扭转、错位等；2. 咬合不正：如地包天、深覆颌、深覆盖、开颌等；3. 颌骨发育异常：如颌骨前突、后缩、偏斜等；4. 需要改善口腔功能：如咀嚼、发音等功能不良；5. 需要改善面部外观：如颌面畸形、颌骨不对称等。
三、牙齿矫治的方法目前，牙齿矫治的方法主要有以下几种：1. 传统金属托槽矫治：通过固定在牙齿上的金属托槽和弓丝，对牙齿进行矫正；2. 陶瓷托槽矫治：托槽颜色与牙齿相似，外观美观；3. 隐形矫治：采用透明的矫治器，不影响美观；4. 功能性矫治器：适用于儿童和青少年，纠正不良咬合习惯；5. 针对颌骨畸形的治疗：如正颌外科手术。
四、牙齿矫治的疗程牙齿矫治的疗程因个体差异而异，一般在1-2年左右。
具体疗程如下：1. 初诊咨询：了解患者口腔情况，制定治疗方案；2. 制作矫治器：根据患者口腔情况，定制矫治器；3. 戴入矫治器：患者开始佩戴矫治器，进行矫正；4. 定期复诊：每隔一段时间，医生检查矫治效果，调整矫治器；5. 矫治结束：矫治器拆除，进行保持器佩戴，巩固矫正效果。
五、牙齿矫治的风险和并发症1. 疼痛：矫治过程中，患者可能会出现牙齿疼痛、牙龈不适等症状；2. 口腔溃疡：矫治器摩擦口腔黏膜，可能导致溃疡；3. 牙齿敏感：矫治过程中，牙齿可能会出现敏感现象；4. 龈炎：矫治过程中，口腔卫生不良可能导致牙龈炎；5. 牙齿松动：矫治过程中，牙齿可能会出现松动现象；6. 矫治器损坏：矫治器可能因意外损坏，需要重新制作。
牙齿矫正知情同意书
牙齿矫正知情同意书
尊敬的患者：
您好！在进行牙齿矫正治疗前，请您仔细阅读以下内容，并在理解并同意后签署。
1. 您了解和承认，牙齿矫正治疗是一项涉及口腔健康的医疗过程，可能涉及以下风险和限制：
- 长期的治疗过程：牙齿矫正可能需要几个月甚至几年的持续治疗。
- 不适和疼痛：在矫正过程中，您可能会感到一定的不适和疼痛。
- 牙齿移动之间的不对称：有时，在牙齿矫正过程中，牙齿可能会移动不对称或出现意外结果。
- 损伤或感染：在矫正过程中，可能会发生损伤或感染，尽管这是非常罕见的。
- 增加口腔卫生的困难：牙齿矫正器的存在可能会增加口腔保健的难度，因此需要加强口腔卫生。
- 骨质损伤：在牙齿矫正过程中，骨质可能会受到压力，存在一定的骨质损伤的风险。
2. 您明白并同意，牙齿矫正治疗的结果可能因个体差异而有所不同。
医生会尽力提供最佳的治疗，但无法保证治疗的具体效果。
3. 您理解和同意，在牙齿矫正治疗期间，您需要遵守医生的嘱咐，并按时前来复诊。
4. 您知悉，有些牙齿矫正治疗可能需要拆除牙齿上的釉质，或者进行一些其他的口腔手术。
5. 患者或其法定监护人有权拒绝或终止任何牙齿矫正治疗。
如果您决定终止治疗，则需要与医生沟通，并遵循医生的建议以保护口腔健康。
请您签字确认：
患者姓名: ______________________
患者签名: ______________________ 签署日期: ______________________。
口腔医院口腔正畸知情同意书
口腔正畸知情同意书病情介绍和治疗建议：医生已告知我患有_______疾病，需要在______麻醉下进行_______治疗，其适应症为______。
一般乳牙期和替牙期畸形的治疗时间需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长治疗时间，治疗完需要戴用保持器两年左右，少数患者需要维持更长，甚至终生保持，以防复发，以便恢复牙齿咀嚼、发音、美观三大功能。
治疗目的及预期效果：___________________________________________________________________________________________________潜在风险和对策：医生已告知我口腔正畸的治疗可能发生的风险，有些不常见的风险没有在此列出，治疗方式根据实际情况有变化，医生已经和我商定治疗方案的具体内容。
如果发生特殊情况，我可以和医生进一步讨论。
1.我已如实向医生报告了我的牙病情况和全身健康情况及相关个人信息。
2.我理解任何麻醉都存在风险。
3.我理解正畸治疗可能发生的风险。
治疗效果不确定；矫正器初戴及加力后牙齿出现疼痛不适；牙龈炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等；牙齿松动甚至脱落；矫正器损坏、带环松脱、托槽脱落、弓丝折断；不按时复诊时牙齿移位异常；佩戴头帽、口外唇弓的患者，在取下口外唇弓时造成牙齿及面部组织器官的意外伤；拔牙；颌骨手术：颞下颌关节病（TMD）；牙根吸收、牙髓坏死、根骨粘连；4.我理解治疗后，如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
5.其它：___________________________________________________________________________________________________特殊风险或主要高危因素：我理解根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：___________________________________________________________________________________________________一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
正畸治疗知情同意书
正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至 1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年, 疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5 天后即可减轻或消失。
若疼痛3—5 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7．患者18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
正畸知情同意书模板
正畸治疗知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务，让您得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的权益，请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.正畸治疗的适应于牙齿拥挤、前牙反（地包天）、牙间隙过宽、深覆盖（暴牙）、双颌前突等各种错牙合畸形。
2.正畸治疗是要使长在牙槽骨内的牙齿移动到正常位置，这是一个生物改建过程，因此疗程较长。
一般乳牙和替牙期畸形的冶疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊情况需更长时间。
治疗时间长短与您的配合密切相关。
3.大多数的正畸患者必须通过拔牙才能进行牙齿矫正，正畸治疗前医生会根据您牙齿的情况，决定是否拔除少量牙齿。
在拔牙过程中医生根据病情不同可能会注射局部麻醉药物，任何麻醉药物均有可能出现麻醉效果不佳、唇、颊、脸、舌等不适以及疼痛、水肿、晕厥、过敏等风险。
4.您需要充分配合，遵从医嘱是治疗成功的关键,需您配合的相关注意事项如下：1)各种牙齿矫治方法不同复诊的频率也不同，请您按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常移动，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者，我们将视为您主动放弃治疗，所收费用将不予退还，因此而导致疗效不佳、治疗失败或牙齿畸形加重等，将由您自行负责。
2)您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗，所有费用将重新收取。
3)如果您的治疗需要使用其他正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜、支抗钉、腭杆等。
应按医生指导正确使用，防止受到损伤。
4)如果您不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生差，我们有权终止对您的治疗。
5)正畸治疗中不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬的水果须切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落延长治疗过程，重新粘结或制作矫治器需要另外收费。
6)正畸治疗过程中须保持良好口腔卫生，每次进食后要仔细刷牙否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎、牙周炎、牙齿脱矿变色或形成龋齿，影响正畸治疗。
正畸计划知情协议书
正畸计划知情协议书甲方（患者或患者监护人）：_____________________身份证号码/护照号码：_____________________乙方（医疗机构或医生）：_____________________医疗机构登记号/医生执业证书编号：_________________鉴于甲方因牙齿排列不齐或其他正畸需求，自愿选择乙方进行正畸治疗，为明确双方的权利、义务和责任，经双方协商一致，特订立本知情协议书。
第一条治疗目的与方案1.1 甲方同意接受乙方提供的正畸治疗服务，以改善牙齿排列和/或咬合功能。
1.2 乙方应根据甲方的具体情况，制定个性化的正畸治疗方案，并在本协议中明确治疗目标、方法、预期效果及可能的风险。
第二条治疗费用及支付方式2.1 乙方应向甲方明确告知本次正畸治疗的全部费用，包括但不限于诊疗费、材料费、检查费等。
2.2 甲方应按照乙方提供的收费明细，按时足额支付相关费用。
具体支付方式由双方协商确定。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解治疗的全过程、效果预期及可能的风险，并有权要求乙方提供相应的解释和说明。
3.2 甲方有义务按照乙方的指导，配合治疗，按时复诊，并如实告知治疗过程中的任何不适或变化。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的实际情况，调整治疗方案，并及时通知甲方。
4.2 乙方有义务为甲方提供专业、安全的医疗服务，并确保治疗过程中的隐私保护。
第五条风险与责任5.1 乙方应向甲方充分说明治疗过程中可能遇到的风险和并发症，并取得甲方的知情同意。
5.2 甲方应理解并接受治疗过程中可能出现的风险，对于因自身原因导致的治疗失败或并发症，甲方应自行承担相应责任。
第六条保密条款6.1 双方应对本协议内容及治疗过程中知悉的对方信息予以保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。
第七条协议的变更与解除7.1 经双方协商一致，可以对本协议内容进行变更或补充。
7.2 任何一方违反本协议约定，另一方有权解除本协议，并要求违约方承担相应的违约责任。
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口腔门诊正畸治疗知情同意书
姓名：年龄：性别：联系电话：模型编号：
亲爱得患者：
欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您得主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：
1、我们将使用正规得正畸矫治方法为您做矫治。
将采取必要得预防与救治措施以合理得控制医疗风险。
在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章与诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。
2、我们将根据您得错合畸形得类型与程度、年龄得大小、生长发育等多种具体情况，采用适当得活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。
用最合适于您得矫治方法与优质得医疗服务为您治疗。
3、预约复诊，合理安排时间。
然而，正畸治疗就是一个技术复杂、疗程较长得过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服得其她情况。
疗效得好坏与您得配合直接相关。
为了取得良好、稳定得疗效，在正畸治疗中，您需要了解与注意以下问题：
一、充分与医生配合，听从医生得指导，就是治疗成功得关键。
1、正畸治疗开始前要进行全面得检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关得遗传、先天病史，健康情况。
2、按预约时间定期复诊。
若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。
费用不予退赔。
3、如果您得治疗需要使用其她正畸装置，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤。
费用另记。
4、如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗。
费用不予退赔。
5、大约有1/3左右得患者需要拔牙治疗。
其主要作用就是解除牙齿拥挤，改善面部得外型。
拔牙得间隙一般都会被关闭。
拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。
处在生长发育期得少年儿童得颌骨生长方向与生长型，受其内因、环境及其她多因素影响，医生并不能完全控制，严重得骨骼发育异常可能需结合正颌外科手术进一步治疗。
二、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
三、正畸治疗过程中需保持良好得口腔卫生。
听从医生得口腔卫生指导与饮食指导。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上得食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。
牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期洁牙，保持牙周健康。
正畸治疗期间所有得牙体牙周治疗需要另外收费。
四、正畸治疗中应该注意饮食加强营养。
不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及较硬得水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。
丢失正畸附件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。
五、现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服得其她情况。
1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。
2、具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。
3、骨性错合治疗得效果可能不稳定，有复发得可能，严重者须配合正颌外科手术治疗。
4、由错合畸形引起得颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消除，不就是由错合畸形引起得颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。
5、有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
6、有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。
但有极少数得例子发现牙根明显变短，影响到牙齿本身得稳定度及存活率。
7、牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿得移动。
矫正过程中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失得位置。
8、矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。
请谨慎爱护矫治器与附件。
9、戴面具、口外弓、J钩者使用不当时易有脸部或眼睛得伤害，请家长仔细听从医师交待，保证正确使用与有效监督。
10、治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专家会诊、治疗，费用另计。
六、正畸治疗后需充分保持、防止复发。
经过矫正治疗后得牙齿，仍有改变位置得可能。
患者去除固定矫治器后，需按医生指导戴用保持器，以巩固疗效，防止复发。
一般需要保持1---2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。
在人得一生当中，牙齿得咬合会因很情况而自然改变位置。
如：智齿得萌发、舌头得发育、颌骨得发育、习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良得口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置得改变，这些因素都不就是矫正医师所能控制得。
七、所有得病历、模型、各种检查资料由诊所保管。
患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用得权利。
八、疗程: 正畸治疗就是用生理性得力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。
简单得乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期得全面治疗一般需两年得时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程得长短与您得配合密切相关。
九、治疗费用。
治疗费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。
可采取分两期付款制，付款后双方签字确认记录在案。
您得治疗费用就是 ______________ 元。
矫正前期首付60%左右，中后期付40%左右。
十、经过仔细全面得临床检查、模型分析、X光片分析与其她辅助检查，考虑到您得要求，制订以下治疗计划：
1、方案一：
2、方案二：
经医生与患者（家长）协商，同意实施方案为：
此方案可能出现或不能解决得问题有：
1、
2、
3、
如果您同意以上治疗计划，阅读并理解以上注意事项及可能出现得问题，愿意配合治疗，按期交纳治疗费用，请签字。
患者/父母或监护人（未成年
人）：
签字日期：年月日。