美容院顾客资料登记表

编号：

美容院顾客资料登记表

建卡日期：卡号：

顾客姓名：年龄：职业：

一、皮肤状况分析

1.皮肤类型：

□中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤

□缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤

2.皮肤状况：

①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙

②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显

③皮肤弹性□差□一般□良好

④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄

□苍白、无血色□较晦暗

⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰

⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹

□深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈

□重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋

3.皮肤问题：

□色斑□座疮□老化□敏感□过敏

□毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕

其他：

①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼

②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着

③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸

④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深

⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子

⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包

□结节□囊肿□疤痕

⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸

二、护肤习惯

1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜

□精华素□美白霜□防晒霜

2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂

3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他：

4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红

□眼影□睫毛膏其他：

三、饮食习惯

1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡

□油炸食物□辛辣食物其他：

2.易过敏食物：

四、健康状况

1.是否戴隐形眼镜□是□否

2.是否进行过手术治疗？□是□否

手术内容：

3.易对哪些药物过敏：

4.生理周期□正常□不正常

5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病

其他：

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