美容院顾客资料登记表

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美容院顾客资料表

美容院顾客资料表
会员号
姓名
诞生日期
住宅电话
血型
职业
公司电话
咨询顾问
体型
□上半身肥胖 □下半身肥胖 □腹臂 □小腿 □全身肥胖
身高
cm
体重
kg
骨架
□大 □中 □小
姿势
□正常 □鸡胸 □穹脊 □腰椎前弯 □驼背 □脊椎曲折
脂肪
□硬
部位名称
□软
水肿
□有
部位名称
□无
蜂巢强炎
□有
部位名称
□无
肌紧度
□有
部位名称
□无
静脉肿瘤
□有
部位名称
□无
静脉曲张
□有
部位名称
□无
注意事项
收
费
纪
录
日期
单号
金额
加强部位
付清店长核签：
课程安排
位置
第1回
第2回
1-2回差
第3回
1-3回差
第4回
1-4回差
第5回
1-5回差
腿中心点
体重
胸围
腰围
臀围
臂围
大腿
小腿
手臂
测量日期
测量者

整形美容医院顾客个人信息登记表

胃肠疾病［］有［］无肿瘤［］有［］无结缔组织病［］有［］无
结核病［］有［］无使用化疗药物［］有［］无其他：
2.药物过敏史：［］有［］无具体过敏药物名称：
近期/长期有无Hale Waihona Puke 用药物：［］有［］无具体使用药物名称：
3.月经及婚育史：
4.手术及外伤史：
5.吸烟、饮酒史：
6.传染病接触史：
7.家族遗传病史：
顾客签名：
您的整形医院顾客个人信息登记表
姓名：性别：［］男［］女出生：年月日国籍：民族：
婚姻：［］未婚［］已婚［］已婚已育血型：［］A ［］B ［］O ［］AB
身份证号码：
联系电话：现所在住址：
1.既往疾病史：
高血压病［］有［］无高血脂［］右［］无冠心病［］右［］无
糖尿病［］有［］无脑血管意外［］有［］无肺部疾病［］有［］无

医美整形医院顾客档案素

眼部皮肤：□黑眼圈□眼袋□浮肿□细纹□皱纹□鱼尾纹 □脂肪粒
饮食情况：□规律 □不规律 □均衡 □喜素 □喜荤 □油炸 □甜食 □常在外吃
日常生活： □作息规律 □不规律 □饮水量8杯以上 □低于8杯 □睡眠8小时以上 □不足8小时
胸部情况：□扁小 □松弛下垂 □外廓 □增生 □胸部疾病
经期情况： □规律 □不规律天 □血块 □量多 □量少 □痛经
祛眼袋国际机构
顾客资料档案卡
卡号：
姓名：出生：年龄：职业：
手机：宅电：地址：
护理项：单次：疗程：办卡日期：
通过何种方式知道美薇：□网络 □杂志 □报纸 □朋友介绍 □其他
最想了解哪些项目：□皮肤护理 □纤体□SPA □减压 □医疗面部 □内分泌调理其他
使用过什么品牌化妆品：
美容院做过什么品牌、项目：过敏史：
护理建议：
备注：此卡不退不换，最终解释权归紫洁煊泰祛眼袋机构所有
护理记录
日期
护理项目
储值金额
次数消费金额余额源自顾客签字美容师备注
护理项目：疗程：护理项目：疗程：
次数
日期
项目操作
顾客签字
美容师
次数
日期
项目操作
顾客签字
美容师
1
1
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会员购买产品记录
日期
产品名称
数量
金额
顾客签字
美容师
备注
分析诊断：
皮肤类型：□中性 □干性 □衰老性 □混合性 □油性缺水 □油性 □暗疮 □色斑 □敏感

美容院顾客档案表格(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】顾客档案顾客姓名：档案编号：顾客档案编号：到店来源□亲友介绍□广告宣传□媒体□路过□其他皮肤诊断●皮肤状态□与真实年龄成正比□比真实年龄大□比真实年龄小□双下巴□鼻沟纹较轻□鼻沟纹较重□干性缺胶原蛋白□敏感皮肤□干性缺油□干性缺水□中性皮肤□混合性皮肤□油性缺水□毛孔粗大□面色暗黄□有弹性□松弛□娇嫩□洁白□苍白□粗糙□暗晦□黑头□无光泽□死皮厚●皮肤弹性：□良好□一般□差●油脂分泌□旺盛□适中□缺乏●湿润度：□良好□适中□干燥●皮肤状况：1、粉刺：□化妆品铅质阻塞□脂肪污物堵塞□清洁保养不当□皮脂分泌过旺2、暗疮：□内分泌异常□荷尔蒙失调□内火旺盛□挤粉刺发炎3、雀斑：□遗传□日晒4、毛孔粗大：□先天性□角质污垢堵塞□饮食不当□使用刺激性化妆品5、疤痕：□粉刺处理不当□外伤□药物烧伤6、色素斑：□失眠或睡眠不足□化妆品使用不当□紫外线伤害□抗氧化剂的缺乏7、皱纹：□皮肤生理机能衰退□皮肤干燥□缺乏保养□擦刺激性化妆品8、过敏：□天生皮肤机能衰退□食物过敏□气候变化过敏□使用化妆品不当●眼部情况：□眼部松弛□黑眼圈□油脂粒□细皱纹□深鱼尾纹□浅鱼尾纹□眼角下垂□扁平疣□略松驰□松驰□上眼睑水肿□眼袋较小□眼袋较大□遗传眼袋□上眼睑色斑□下眼角色斑□下眼睑略黑●额头：□油脂□黑头□暗疮□暗疮印□浅皱纹□深皱纹●鼻子状态□多油脂□毛孔略粗□毛孔粗大□黑头多□小黑头□大黑头□多暗疮□有点暗疮□有暗疮印□多油脂粉刺□有暗疮疤洞□有点粉刺油脂●嘴周：□结实丰莹□松驰□有明显皱纹□深皱纹□色斑□口角下垂●下巴：□油脂□暗疮□暗疮印□暗疮疤洞□色斑●颈部情况：□肌肉紧结□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多□皱纹□其它生活记录：●工作环境：□户外□户内□空调房●饮食喜好：□每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果□少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常●睡眠状况：□良好□一般□差●近期心理：□良好□一般□差●大便情况：□便秘□经常腹泻□无规律□正常小便情况：□赤黄量少□夜尿□清长月经情况：●经期时间：□规律□不规律每月时间（）●经血情况：□量多□量少□颜色深□黑色块□色鲜红体质判断：□平和型□特禀型□气郁型□湿热型□血瘀型□痰湿型□气虚型□阳虚型□阴虚型常用护肤品牌：用过何种激素药品：近期是否接受药物治疗：□是□否多久做一次面部护理：□一个月□2周□1周□无定期□未做过顾客主要需求：以上信息的采集是为了更好地为顾客服务，我机构会妥善为您的个人信息保密！请您知情并配合，确保信息真实有效。

【管理表格】美容院顾客档案表

1顾客美容护理档案表一、顾客资料姓名＿＿＿＿＿＿性别出生日期：年月卡号＿＿＿＿＿联系地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建档时间＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿二、皮肤综合分析皮肤类型□干性□油性□中型□混合型□干性缺油□干性缺水□油性缺水□油性偏油□暗疮性□敏感性□衰老性皮肤状态□娇嫩□幼滑□洁白□苍白□经润□晶莹□活力□光滑□较光滑□松弛□暗晦□弹性差□弹性好□一般□雀斑□黑斑□红斑□无光泽□黑头多□面色黄□角质层厚□毛孔粗大□粗糙□干燥□较干燥鼻子情况□黑头多□大黑头□小黑头□多暗疮□多油脂粉刺□毛也略粗□毛孔粗大□深浅雀斑□有白头粉刺□有暗疮疤洞□有点暗疮□深浅黑斑有黑粉刺油脂面颊情况黑头□米酒□多油脂□毛孔粗大□有暗疮疤洞粉刺□暗疮□有暗疮印□深浅黑斑下巴位置□粉刺□黑头□酒米□有暗疮疤洞□暗疮□油脂□暗疮印□深浅雀斑眼部情况□笑纹□双眼皮□单双眼皮□浅鱼尾纹□深鱼尾纹□深横皱纹□横幼皱纹□松弛□单眼皮□脂肪过多□脂肪略多□上眼肚很黑□下眼肚很黑□下眼肚略黑□美丽紧实□架子皱纹□略、很松弛额头情况2□粉刺□酒米□暗疮□油脂□浅皱纹□深皱纹□浅深雀斑□暗疮印□黑头□暗疮疤洞嘴角四周□肌肉紧结□皮肤丰腴美丽□肌肉松弛□严重双下巴□少少双下巴□过粗过胖□皮肤已无弹力三、皮肤检验最近半年曾使用护肤品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿对何种化妆品过敏：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿最近半年曾做过专业护理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿对何种护理过敏：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿四、美容院护理美容院护理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿家居护理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建立护理项目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建议家居用品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿五、护理纪录日期美容师护理项目使用产品情况顾客签名3顾客签署：美容顾问签署：院长签署：日期：年月4顾客美容消费档案表日期美容师消费项目使用产品顾客签名56客户目录表姓名编号开卡日期电话地址备注7。

-美容院顾客资料登记表

编号：美容院顾客资料登记表建卡日期：卡号：顾客姓名：年龄：职业：一、皮肤状况分析1.皮肤类型：□中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤□缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤2.皮肤状况：①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显③皮肤弹性□差□一般□良好④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄□苍白、无血色□较晦暗⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹□深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈□重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋3.皮肤问题：□色斑□座疮□老化□敏感□过敏□毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕其他：①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包□结节□囊肿□疤痕⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸二、护肤习惯1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜□精华素□美白霜□防晒霜2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他：4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红□眼影□睫毛膏其他：三、饮食习惯1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡□油炸食物□辛辣食物其他：2.易过敏食物：四、健康状况1.是否戴隐形眼镜□是□否2.是否进行过手术治疗？□是□否手术内容：3.易对哪些药物过敏：4.生理周期□正常□不正常5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病其他：护理方案。

美容院顾客档案表格

美容院顾客档案表格靓如颜专业问题性皮肤调理是为了满足顾客的需求而设计的。

每位顾客都有自己的档案，包括编号、姓名、婚姻状况、职业、地址、星座喜好、性别、身高、电话、生日、体重、年龄、血型和会员级别。

在皮肤诊断方面，我们会对顾客的皮肤状态、弹性、油脂分泌、湿润度和状况进行评估。

在皮肤状态方面，我们会根据顾客的真实年龄判断皮肤状态是否与之相符，以及是否存在双下巴、鼻沟纹、干性缺胶原蛋白、敏感皮肤、干性缺油、干性缺水、中性皮肤、混合性皮肤、油性缺水、毛孔粗大、面色暗黄、有弹性、松弛、娇嫩、洁白、苍白、粗糙、暗晦、黑头、无光泽和死皮厚等问题。

在皮肤弹性方面，我们会评估皮肤的弹性状况，包括良好、一般和差。

在油脂分泌方面，我们会评估皮肤的油脂分泌情况，包括旺盛、适中和缺乏。

在湿润度方面，我们会评估皮肤的湿润程度，包括良好、适中和干燥。

在皮肤状况方面，我们会评估皮肤的粉刺、面孢、暗疮、雀斑、体内黑斑、老年斑、汗斑、毛孔粗大、疤痕、黑黄色素、皱纹和过敏等问题。

在眼部情况方面，我们会评估眼部的松弛、上眼水肿、黑眼圈、油脂粒、细皱纹、深鱼尾纹、浅鱼尾纹、眼角下垂、扁平疣、美丽结实、略松驰、松驰、上眼睑水肿和下眼肚很黑等问题。

在额头方面，我们会评估油脂、黑头、暗疮、暗疮印、浅皱纹和深皱纹等问题。

在鼻子状态方面，我们会评估油脂、毛孔略粗、毛孔粗大、黑头多、小黑头、大黑头、多暗疮、有点暗疮、有暗疮印、多油脂粉刺、有暗疮疤洞和有点粉刺油脂等问题。

在嘴周方面，我们会评估眼袋较小、眼袋较大、遗传眼袋、上眼睑色斑、下眼角色斑、下眼睑略黑、结实丰莹、松驰、有明显皱纹、深皱纹和色斑等问题。

在下巴方面，我们会评估油脂、暗疮、暗疮印、暗疮疤洞和色斑等问题。

除此之外，我们还会记录顾客的工作环境、饮食喜好、睡眠状况和近期心理等信息，以便更好地为顾客提供问题性皮肤调理服务。

靓如颜专业问题性皮肤调理护理记录表客户信息：姓名。

性别。

年龄。

联系方式：大便情况：正常小便情况：清长，无夜尿月经情况：经期时间：规律，每月时间（）经血情况：量少，颜色鲜红常用护肤品牌：用过何种激素药品：近期是否接受药物治疗：否多久做一次面部护理：无定期金额。

美容院顾客档案记录表格模板

顾客档案编号：皮肤诊断●皮肤状态□与真实年龄成正比□比真实年龄大□比真实年龄小□双下巴□鼻沟纹较轻□鼻沟纹较重干性缺胶原蛋白□敏感皮肤□干性缺油□干性缺水□中性皮肤□混合性皮肤□油性缺水□毛孔粗大□面色暗黄□有弹性□松弛□娇嫩□洁白□苍白□粗糙□暗晦□黑头□无光泽□死皮厚●皮肤弹性：□良好□一般□差●油脂分泌□旺盛□适中□缺乏●湿润度：□良好□适中□干燥●皮肤状况：1、粉刺：□化妆品铅质阻塞□脂肪污物堵塞□清洁保养不当□皮脂分泌过旺2、面孢：□细菌感染□内分泌失调□毛孔堵塞□清洁不当□化妆品使用不当3、暗疮：□内分泌异常□荷尔蒙失调□内火旺盛□挤粉刺发炎4、雀斑：□遗传□内分泌失调□保养品不当□檫药霜不当5、体内黑斑：□内分泌失调□怀孕引起□肝功能障碍6、老年斑：□皮肤老化□新陈代谢不良7、汗斑：□乳酸菌引起8、毛孔粗大：□先天性□角质污垢堵塞□饮食不当□使用刺激性化妆品9、疤痕：□挤面包粉刺过度□外伤□药物烧伤10、黑黄色素：□失眠或睡眠不足□化妆品使用不当□紫外线伤害□抗氧化剂的缺乏11、皱纹：□皮肤生理机能衰退□皮肤干燥□缺乏保养□擦刺激性化妆品12、过敏：□天生皮肤机能衰退□食物过敏□气候变化过敏□使用化妆品不当●眼部情况：□眼部松弛□上眼水肿□黑眼圈□油脂粒□细皱纹□深鱼尾纹□浅鱼尾纹□眼角下垂□扁平疣□美丽结实□略松驰□松驰□上眼睑水肿□下眼肚很黑□眼袋较小□眼袋较大□遗传眼袋□上眼睑色斑□下眼角色斑□下眼睑略黑●额头：□油脂□黑头□暗疮□暗疮印□浅皱纹□深皱纹●鼻子状态□多油脂□毛孔略粗□毛孔粗大□黑头多□小黑头□大黑头□多暗疮□有点暗疮□有暗疮印□多油脂粉刺□有暗疮疤洞□有点粉刺油脂●嘴周：□结实丰莹□松驰□有明显皱纹□深皱纹□色斑●下巴：□油脂□暗疮□暗疮印□暗疮疤洞□色斑●颈部情况：□肌肉紧结□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多□皱纹□其它生活记录：●工作环境：□户外□户内□空调房●饮食喜好：□每天至少饮5杯水□不太饮水□喜食辛辣食物□吸烟□爱食蔬菜、水果□少食蔬菜、水果□饮食时间正常□饮食时间不正常●睡眠状况：□良好□一般□差●近期心理：□良好□一般□差●大便情况：□便秘□经常腹泻□无规律□正常小便情况：□赤黄量少□夜尿□清长月经情况：●经期时间：□规律□不规律每月时间（）●经血情况：□量多□量少□颜色深□黑色块□色鲜红常用护肤品牌：用过何种激素药品：近期是否接受药物治疗：□是□否多久做一次面部护理：□一个月□2周□1周□无定期□未做过金额：次数：付款方式：顾客签名：护理记录表。

美容院顾客详细情况档案表

顾客档案表姓名：＿＿＿＿＿＿出生：＿＿＿年＿＿月＿＿日婚姻：＿＿已婚＿＿单身地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿手机：＿＿＿＿＿＿＿每日户外时间＊低于4小时＊4－8小时＊8小时以上运动种类＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿睡眠＊低于8小时＊4－8小时＊超过8小时时常熬夜＊是＊否＊偶尔睡眠习惯＊早睡＊晚睡运动时间＊好＊不好＊整晚做梦＊失眠饮食方面刺激＊茶＊咖啡＊辣椒＊烟＊酒＊油炸类油脂类＊肥肉＊炸鸡＊淀粉＊鱼类＊牛油＊点心糖类＊糖果＊甜品类海鲜＊喜＊不喜＊一般蔬菜水果＊喜＊不喜喝水＊多＊少＊一般（大约杯）睡前饮水习惯＊是＊否对哪些食物会过敏＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医药是否看过皮肤科＊是＊否（病名：）药物引起皮肤过敏＊擦药＊吃药镇定剂＊是＊否服避孕药＊中药＊西药＊偶尔常服药＊是＊否是否常服维他命＊是＊否＊偶尔因吃药物引起皮肤过敏＊有＊无胃肠道胃肠药＊是＊否消化＊佳＊消化不良排泄＊正常＊不正常＊偶尔不正常肝胆机能＊正常＊不正常其它情绪＊不稳定＊紧张＊激励＊兴奋＊低落＊安定皮肤性质A：眼下＊油＊中＊干＊混合＊敏感B：额头＊油＊中＊干＊混合＊敏感C：鼻周＊油＊中＊干＊混合＊敏感D：面颊＊油＊中＊干＊混合＊敏感E：下巴＊油＊中＊干＊混合＊敏感皮肤厚度＊厚＊中等＊薄水分＊适中＊差＊一般皮肤代谢状况＊正常＊异常＊一般皮肤健康状况＊极佳＊良好＊一般＊偏黄曾对护肤品过敏＊有＊无曾接受过换肤＊有＊无皮肤问题粉刺＊化妆品铅质阻塞＊脂肪污物阻塞＊清洁保养不当＊水银药物毒素阻塞＊皮脂分泌旺盛＊洗脸剂不适面疱＊皮肤敏感＊细菌感染＊内分泌不正常＊毛孔阻塞厉害＊擦刺激药物霜过敏＊清洁保养不当＊化妆品使用不当暗疮＊内分泌异常、荷尔蒙失调＊火气旺盛＊挤粉刺发炎雀斑＊遗传＊内分泌失调＊保养品不当＊擦药霜引起体内黑斑＊内分泌失调＊怀孕引起＊肝机能衰弱老人斑＊皮肤老化＊新陈代谢不良汗斑＊流汗乳酸菌引起毛孔粗大＊控强力药物＊天生＊角质污垢阻塞＊饮食油脂类＊使用刺激性化妆品疤痕＊挤面疱粉刺过度＊外伤＊药物灼伤黑黄色素＊熬夜失眠或睡眠不足＊化妆品清洁不当＊水银毒素导致＊晒太阳＊缺乏维生素 C皱纹＊皮肤生理机能衰退＊皮肤干燥＊滋润度差＊长期睡眠不足＊保养不当＊缺乏保养＊擦刺激化妆品＊喷雾按摩错误过敏＊天生皮肤过敏＊食物过敏＊气候变化过敏＊使用不当化妆品过敏面部各部位完善处理方法前额肌肤＿＿＿＿＿＿＿性肌肤，＿＿＿＿＿问题，配合使用产品：＿＿＿＿＿＿＿＿T 字部位＿＿＿＿＿＿＿性肌肤，＿＿＿＿＿问题，配合使用产品：＿＿＿＿＿＿＿＿颧骨肌肤＿＿＿＿＿＿＿性肌肤，＿＿＿＿＿问题，配合使用产品：＿＿＿＿＿＿＿＿下巴肌肤＿＿＿＿＿＿＿性肌肤，＿＿＿＿＿问题，配合使用产品：＿＿＿＿＿＿＿＿家居护理建议清洁：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿调理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿针对性处理的产品：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿早间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿晚间：____________________________________________________________建议顾客在美容院特别护理其作用对皮肤有何针对性改善美容院深层肌肤护理程序洁肤：按敷：喷雾：去角质：精华素导入：按摩：面膜：眼膜：爽肤：润肤：隔离：上述文字内容必须通过实践落实。

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编号：
美容院顾客资料登记表
建卡日期：卡号：
顾客姓名：年龄：职业：
一、皮肤状况分析
1.皮肤类型：
□中性皮肤□油性皮肤□混合性皮肤
□缺水型油性皮肤□缺水型干性皮肤□缺油型干性皮肤
2.皮肤状况：
①皮肤质地□光滑□较粗糙□粗糙□极粗糙
②毛孔大小□很细□细□比较明显□很明显
③皮肤弹性□差□一般□良好
④肤色□红润□有光泽□一般□偏黑□偏黄
□苍白、无血色□较晦暗
⑤颈部肌肉□结实□有皱纹□松驰
⑥眼部□结实紧绷□略松驰□松驰□轻度鱼尾纹
□深度鱼尾纹□浮肿□脂肪粒□轻度黑眼圈
□重度黑眼圈□暂时性眼袋□永久性眼袋
3.皮肤问题：
□色斑□座疮□老化□敏感□过敏
□毛细血管扩张□日晒伤□瘢痕
其他：
①色斑分布区域□额头□两颊□鼻翼
②色斑类型□黄褐斑□雀斑□晒伤斑□炎症后色素沉着
③皱纹分布区域□无□眼角□唇角□额头□全脸
④皱纹深浅□浅□较浅□深□较深
⑤皮肤敏感反应症状□发痒□发红□灼热□起疹子
⑥座疮类型□白头粉刺□黑头粉刺□丘疹□脓包
□结节□囊肿□疤痕
⑦痤疮分布区域□额头□鼻翼□唇周□下颌□两颊□全脸
二、护肤习惯
1.常用护肤品□化妆水□乳液□营养霜□眼霜
□精华素□美白霜□防晒霜
2.常用洁肤品□卸妆液□洗面奶□香皂
3.洁肤次数/天□2次□3次□4次其他：
4.常用化妆品□唇膏□粉底液□粉饼□腮红
□眼影□睫毛膏其他：
三、饮食习惯
1.饮食爱好□肉类□蔬菜□水果□茶□咖啡
□油炸食物□辛辣食物其他：
2.易过敏食物：
四、健康状况
1.是否戴隐形眼镜□是□否
2.是否进行过手术治疗？□是□否
手术内容：
3.易对哪些药物过敏：
4.生理周期□正常□不正常
5.有无以下病史：□肝炎□肾疾病□妇科疾病
其他：
护理方案。