肾癌伴下腔静脉瘤栓

Level IV瘤栓的处理
3例 level IV 联合心肺旁路＋深低温停循环
Level IV瘤栓的处理
1例level IV瘤栓，翻肝 后，切开膈肌，打开心包， 在腔静脉心房入口瘤栓上 方阻断血流，避免开胸及 心肺旁路手术
肾脏CT平扫
下腔静脉内瘤栓
瘤栓取出情况
剥除侵犯下腔静脉壁瘤栓
肾脏肿瘤 16例（右侧14例，左侧2例） 术前M1（肺转移） 2例
资料和方法
瘤栓分布（依据MAYO分级） Level Ⅰ：2例 Level Ⅱ：7例 Level Ⅲ：6 例 Level Ⅳ：4例
血管彩超，CT三维重建，MRI诊断
资料和方法
所有病人术前行肾动脉栓塞
瘤栓分级 I
例数 2
肝移植翻肝技 心肺旁路＋深
处理方法 N 翻肝技术 2 心肺旁路 4
手术时间h
4.13 6.25
失血ml 1900 3000
结果
所有瘤栓术中完整取出 1例肾上腺皮质癌合并level IV瘤栓患者术
中出血12000ml，术后3天死于DIC。 临床及病理证实淋巴结转移 3例
结果
术后病理 肾透明细胞癌 肾肉瘤样癌 肾乳头腺癌 肾细胞癌（未分化型） 肾颗粒细胞癌 肾上腺皮质癌 肾上腺转移性恶性黑色素瘤
行栓塞＋免疫治疗中位生存时间6.9月（0.1－23.6），111例手术治疗患者中位生存 时间19.8月（0－178.9）。〔3〕 即使存在远处转移，根治性外科手术可以明显延长患者生存期 特别是加用免疫治疗时。〔3〕
〔1〕Gaetano Ciancio，et al. Eur Urol，2007；51（4）：988－995 〔2〕Mohammed Ahmed Abdel－Muneem Nouth，et al. Int J Urol，2007；51（4）：957－959 〔3〕Axel Haferkamp，et al. J Urol，2007；177（5）：1703－1708 〔4〕 Erica H. Lambert ，et al. Urol，2007；69（6）：1054－1058 〔5〕Ziya Kirkali，et al. Eur Urol，2007；52（3）：658－662
背驮式肝移植翻肝，显露膈下腔 静脉至肾静脉下腔静脉，无损伤 钳阻断腔静脉近心端及肾静脉下 腔静脉、左肾静脉、肝静脉或肝 门，自近心端切开腔静脉壁自肾 静脉水平，取出瘤栓后，缝合肝 上腔静脉，阻断钳移位至肝静脉 开口以下，减少门脉高压时间。
本组中2例level III 患者采取心 肺旁路＋深低温停循环，均为 2000年以前病例。
肾癌侵犯静脉系统的影像学诊断
腹部超声或CT可识别下腔静脉瘤栓的范围，但 MRI的敏感性更高，是评价下腔静脉瘤栓的金标 准；〔1〕
术中可以使用经食管的超声实时显示瘤栓的影像。
〔1〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
肾癌伴静脉瘤栓分布情况
肾癌及肾上腺肿瘤伴下腔静脉瘤栓的处理
统计我院收治的肾癌病例，其中合并腔静 脉瘤栓29例（占2.1％）；肾上腺恶性 肿瘤合并腔静脉瘤栓4例（占3.4%)。
资料和方法
我院对其中19例肾脏肿瘤或肾上腺肿瘤合 并下腔静脉瘤栓病人实施外科手术治疗
男 16 例 女 3 例 年龄29－76 （平均54 岁） 肾上腺肿瘤3例（均为右侧）
手术是唯一可以治愈的手段；手术后5年生存率可达32％－64％ 〔1〕 ； 肾癌合并下腔静脉瘤栓，且无转移患者手术后5年存活期可达50％以上
〔5〕。有文献报道－－肾癌伴右心房瘤栓手术后无复发生存18年〔2〕； 手术死亡率6％－9％，随着技术的改进，术后死亡率可在4.5％以下（3/66）〔1〕；
Lambert认为目前在专业化的治疗中心手术是相对安全的〔4〕。 Axel Haferkamp报道134例肾癌合并静脉瘤栓患者，23例因肿瘤巨大、一般情况差，
2007年美国新发肾癌51，000例，其中5％－ 20％发生静脉系统侵犯；〔1〕
欧洲10％的新发肾癌会出现肾静脉和下腔静脉受 累。〔2〕
〔1〕 Tobis klatte，et al. J Urol，2007；178（4pt1）：1189－1195 〔2〕 Ziya Kirkali，et al.Eur Urol，2007；52（3）：658－662
下腔静脉缝合后情况
下腔静脉内瘤栓
手术标本整体情况
结果
level N
I
2
II
7
III
6
IV
4
Total 19
手术时间h 输血u
3.75
6.00
4.70
wenku.baidu.com
7.93
4.80
8.75
7.00
25.00
5.1
12.84
失血ml 1300 1486 1683 6300 2289
结果
Level III瘤栓的处理结果
Erica H. Lambert报道118例肾癌合并下腔静脉瘤 栓，其中67例位于肾静脉水平（56.8％），膈下下腔 静脉的39例（33％），膈上的12例（10％）。〔1〕
〔1〕 Erica H. Lambert ，et al.Urol，2007；69（6）：1054－1058
手术治疗是唯一可以根治的手段
术
低温停循环
0
0
II
7
7
0
III
6
4
2
IV
4
3
3
资料和方法
背驮式肝移植翻肝术：指保留受者腔静脉原 位的游离肝脏技术，分离结扎肝右叶及尾状 叶肝小静脉，将肝脏与下腔静脉分离，仅剩 主要肝静脉与之相连，将肝脏推向左侧呈背 驮状，使肝内，肝上，肝下下腔静脉完全显 露（如图）
背驮式肝移植翻肝术
Level I 瘤栓的处理
9例 3例 2例 1例 1例 2例
1例
结果
随访 1例肾上腺皮质癌患者术后3天死于DIC。 其余18例患者随访5－56月 8例在术后20月内死于远处转移：肺转移7 例，肝转移1例。包括3例为level IV癌栓， 1例肾上腺皮质癌。 7例末次随访仍存活：6例存活大于24月。 3例失访
讨论
肾癌合并下腔静脉瘤栓发病情况
打开肝肾韧带，游离降结肠、横结 肠及十二指肠，将游离肠管推向内 侧，显露下腔静脉与后腹壁间隙， 解剖肾门，结扎肾动脉，分别在近 端腔静脉，左肾静脉，腔静脉远端 无损伤钳阻断血流。
Level II瘤栓处理
背驮式肝移植翻肝，显露肝后腔静脉， 肝静脉水平以下阻断腔静脉、肾静脉 下腔静脉、左肾静脉。
Level III瘤栓的处理