转院患者告知书

****医院

救护车转院(转运)告知书

姓名性别年龄身份证号码

为认真履行医师告知义务，使患者（家属）充分了解病情,增加医患间的信任，以利于转院(转运)及治疗方案的实施，特告知如下：

患者在转院(转运)途中出现任何意外与医院及医务人员无任何责任及纠纷。转院(转运)途中可能突然出现以下几种情况：病情进一步加重、休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、消化道出血、多脏器功能衰竭、肺栓塞、猝死等而危及生命可能，以及不可预料的病情变化。如遇突发病情变化，在救护车上条件限制得不得有效的抢救及治疗，有可能导致患者突发猝死等而危及生命可能。

今日与患者家属就上述情况进行了详细的沟通和解释，如患者或家属充分理解并表示同意转院(转运)，请签字：家属与患者关系日期：同意转院患者或家属抄写（明白病情，同意转院(转运)，风险患者及家属自己承担。）

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医师：

日期：