上消化道内镜检查知情同意书
消化内镜检查知情同意书
我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。
患者签名：
亲属签字：与内镜检查知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：病号：住院号：
简要病情、诊断及检查指征：
拟作检查名称：
由于疾病的变化不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心、良好的医德、医术全心全意为患者检查，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。若出现下述意外，有的可保守治疗；有的如穿孔等有可能需手术治疗。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。
消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症如下：
1、消化道穿孔；
2、消化道出血；
3、并发感染；
4、诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；
5、诱发脑血管意外；
6、梨状窝撕裂；
7、下颌关节脱臼；
8、喉头痉挛、水肿导致窒息；
9、咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；
10、内镜嵌顿；
11、加重或导致原发病恶化；
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书
根据患者病情，医生认为有必要为患者做内镜检查，进一步了解情况，现将本检查可能出现的并发症及注意事项向患者及家属告知如下：
1、内镜检查和治疗有时会同时进行，在内镜检查中医生认为需要做病理检查及内镜治疗时，不能在术中再征求患者意见，希望能得到患者及家属的支持、配合。
2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、治疗方法，但偶有腹部不适、出血、穿孔、感染等并发症。
3、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：暂时性呼吸抑制、血管及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺行性记忆丧失。
且行次检查后当天不能从事高空、精细、驾驶等作业。
4、急诊内镜检查治疗时，有心肺疾患、休克、出血倾向的患者，检查过程中可能出现意外。
5、因患者原因不能耐受，不能继续作完检查。
6、根据病情或手术情况，需要使用一次性耗材时另交相关费用。
出现以上情况时，随时会出现生命危险，医生将及时给予积极的治疗、抢救。
我已详细阅读以上告知内容，对医生、护士的解释清楚和理解，经慎重考虑，我同意做此检查。
患者或家属签字表示愿意承担有关法律责任。
患者：家属/监护人：。
消化道内镜治疗知情同意书
消化道内镜治疗知情同意书
各位患者：
在消化道内镜治疗中极少数患者可能出现一些并发症，希望您能了解并配合我们治疗，以减少这些并发症的发生。
该项操作常见的并发症包括：麻醉剂过敏所致的休克、窒息、消化道出血、疼痛、消化道穿孔（需急症手术）、感染、吸入性肺炎、异位栓塞、诱发心绞痛和心律失常、迷走神经受刺激后发生心跳、呼吸骤停等心血管意外。
如出现各种并发症或意外，医生将根据病情及时抢救治疗，但所发生的费用需患者承担。
您需要接受的消化道内镜项目是：您需要接受的消化道内镜治疗项目是：□ 1.食管和胃镜□ 1.电凝、电切
□ 2.全结肠镜□ 2.硬化剂或粘合剂或皮全套扎□ 3.逆行性胰胆管造影□ 3.射频治疗
□ 4.其他检查□ 4.取异物
□ 5.胃镜下胃造瘘
□ 6.乳头切开及/或取石、引流
□ 7.扩张及/或支架治疗
□ 8.镜下止血：钛夹、电凝、药物
□ 9.其他治疗
其他可替代治疗方案说明：
上述情况医生已讲明，
我对可能出现的风险表示充分理解，□同意□不同意
实施此项技术，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并签字为证。
同时授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
患者或家属签名：与患者关系：年月日告知人签字：年月日。
消化内镜检查知情同意书
消化内镜检查知情同意书
姓名性别年龄科室床号住院号
一、诊断：
二、执行检查名称：□电子胃镜检查□电子结肠镜检查□活检□其他：
三、麻醉方式：□静脉全麻□咽部局麻
四、检查中和检查后可能出现的医疗意外及并发症：
1．麻醉意外：麻醉药物反应、过敏，严重者可致休克，危及生命；
2．检查中有发生全身心脑血管意外之可能：如晕厥、心律失常（包括心动过速、心动过缓，甚至心脏骤停）、脑出血等，可危及生命；
3．喉头痉挛，导致呼吸困难；
4．颞下颌关节脱位；
5．检查中、检查后创面出血或消化道出血，食管静脉曲张破裂；
6．因肿瘤或炎症致食管、胃肠道穿孔，引起食管旁脓肿、纵隔炎症、纵隔气肿、胸腔积液、气腹、腹膜炎等；
7．感染：包括咽部感染或脓肿，肺部感染；纵隔炎；
8．肠系膜撕裂；
9．术中损伤神经、血管及邻近器官；
10．过度呕吐，发生食管贲门粘膜撕裂、误吸窒息的可能；
ll.所取活检组织未取到病理组织，不排除误诊、漏诊可能；
12.检查失败可能；
13．其他不可预料的并发症。
告知医师年月日
基于上述情况，我（填同意或不同意）实施该项检查。
忠者或家属签名：与患者关系：
年月日。
消化内镜检查或治疗知情同意书
县人民医院
消化内镜检查/治疗知情同意书
患者性别年龄住院号
科别床号主要诊断
特殊体质
拟行内镜检查/治疗名称：活检（）经内镜止血（）息肉切除（）
其它
告知内容：
本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、食管贲门撕裂、出血、穿孔（食管、胃肠、结肠）、感染、休克；
□4、麻醉（药物）意外、碘过敏、操作不成功；
□5、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、吸入性肺炎等；
□6、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。
如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□7、心肺功能不全者及高龄老人检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□8、其他：。
我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/ □不同意做此次诊疗检查/治疗。
我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者/监护人/委托代理人签名：
时间：年月日时分
主治医师签名：
日期：年月日时分。
消化内镜同意书
松原市繁荣社区卫生服务中心胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。
2、原因不明的消化道出血。
3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。
4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。
5、怀疑上消化道异物患者。
6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。
7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平稳者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。
3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。
4、口腔咽喉急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：(1)过敏反应、过敏性休克(2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎(3)食道贲门撕裂(4)食管胃肠穿孔(5)出血(6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血(7)各种严重心律失常(8)急性心肌梗死(9)脑血管病(10)下颌关节脱臼(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
医院消化内镜诊疗知情同意书
医院消化内镜诊疗知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关消化内镜诊疗的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您家属进行消化内镜诊疗的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次诊疗相关的任何疑问，并决定是否同意进行诊疗。
2.由于已知或未知的原因，任何内镜诊疗都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对内镜诊疗是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道消化内镜诊疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您家属施行消化内镜诊疗。
在诊疗实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属目前的诊断：4.担任您/家属本次操作的医生：助手：5.医生建议您/家属施行：□胃镜□结肠镜□超声内镜□十二指肠镜及ERCP □小肠镜您选择的方式是：□常规方式□无痛方式（经静脉使用镇静麻醉）6.医生会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。
6.1 消化内镜诊疗的性质、目的、预期的效果及大致费用：消化内镜诊疗技术是指通过内窥镜在直视情况下对消化道进行检查、活检或治疗的一种现代手段，目的是明确局部病情、病理性质，为进一步治疗或制订治疗方案提供依据。
大致费用为：政策规定某些诊疗项目和耗材不属医保报销范围而需自费。
6.2 可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于;（1）麻醉意外及其相关严重并发症。
（2）麻醉药、造影剂等药物过敏反应，严重者可致休克，危及生命。
（3）诱发心律失常、心绞痛、心肌梗死、心搏骤停、脑出血等心血管意外。
（4）咽喉部损伤、支气管痉挛、胃食管内容物反流致误吸、肺部感染、窒息、呼吸骤停等并发症。
（5）诱发肠绞痛、消化道或胆管穿孔、大出血、肠系膜撕裂、胰腺炎及胆道等感染并发症或意外。
（6）偶有下颌关节脱臼、腮腺肿胀，不能完成全程检查或治疗失败等情况。
（7）活检没有取到病变组织，有误诊、漏诊的可能，需重取活检。
（8）其他难以预料的情况。
消化内镜检查知情同意书
消化内镜检查知情同意书姓名：性别：年龄：科室病案号/检查号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前诊断考虑为，医师还告知我除了进行消化内镜检查，我还可以选择其他影像学检查，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行：□上消化道内镜检查□结直肠镜检查□内镜下活检术医师告诉我本次检查潜在风险和对策有：医师告知我消化内镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、喉头水肿、胸骨后疼痛等；（2）心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；（3）出血、穿孔、感染、休克；（4）麻醉（药物）意外；（5）吸入性肺炎、呼吸抑制；（6）需要同时做活检病理的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需要手术止血或行脏器部分切除、全部切除。
如果出现呕血、黑便，必须立即到医院复诊检查；（7）在进行穿刺或活检时，可能发生腹膜炎、出血、窒息或死亡；（8）内镜下活检有其局限性，可能需要多次活检，甚至需要手术等其他方式明确诊断；（9）其他尚未预计到的风险。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1．我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
胃肠镜检查知情同意书
胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。
1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。
通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。
在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。
2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。
在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。
这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。
对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。
3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。
可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。
严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。
4. 检查前的准备非常重要。
您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。
请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。
5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。
如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。
6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。
如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。
我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。
我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。
我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。
患者签名：____________________日期：____________________。
消化内镜知情同意书
XXXXXXX中医医院消化内科内镜治疗知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行治疗，本医师已针对患者病情，向患者说明治疗的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果，本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的损害或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述治疗。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此治疗，并授权医师对治疗中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人愿意目前及以后不再对上述音量提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜治疗不良后果及医疗风险告知内容内镜下治疗是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。
消化内镜检查知情同意书
阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为.由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（内镜下止血、息肉摘除、异物取出、食道狭窄扩张、食道支架置入、其他）治疗。
潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。
2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。
3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。
4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。
5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。
6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。
7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。
8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。
9、造瘘口出血、局部或全身感染。
造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。
10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。
11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。
如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。
2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。
内镜检查知情同意书
内镜检查知情同意书内镜检查知情赞成书 1 / 1商南县中医医院内镜检查知情赞成姓名性别年龄岁科室住院号住院诊断：患者因有需行检查。
1、经医师咨询病史与体检及有关检，医患双方一致认为进行内检查是必要的。
2、目前情况表示还没有明显的检查禁忌症存在，故一情况下是安全的。
您病史与体检中发现有等疾病，可能会增加发生并发症的概率。
3、医疗是一种高风险的工作，极少许人在检查过程中或检查后会发生以下并发症的可能：(1)最主要的并发症是上消化道穿孔、出血和感染(2)十分罕有，但结果却十分严量的并发症存心脑血管不测、麻醉药物过敏。
(3)其他的并发症还有咽喉部难过、声音嘶咂、下颌关节脱白、腮腺肿胀等以及其他难以猜想的不测情况。
医务人员会倾尽全力来减少并发症的产生，但病人与家属对此应有必然认识。
4、内管捡查一般为咽喉部局部麻醉，要求静脉麻醉者，由麻师进行，但此类麻醉有必然风险性，麻醉医师会见告并要求在麻醉术前见告书上再签字。
5、如发现病变或可疑病变，平时需做病理活检来明确诊新，但由于病变的限制性，以及活检无法获取深部组织等原因，可能无法获取正确的结论，需随访或再次活捡和做其他检查加以确诊。
对此医务人员希望获取患者及家属的理解与支持。
6、内觉检查费内不包括幽门螺杆菌检查及检查中所需特别耗材，如一次性活检钳、细胞刷、碘染、喷酒管等项目，须另交花销。
7、急诊危重病人须由经治医师陪同，门诊年迈体弱及行动不便的病人，应由家属陪同前来。
发言医师：如您对上述发言表见告情、理解，自觉肩负检查风险，请您签字。
患者签字：家属：家庭地点：与者关系：联系电话：日期 :。
上消化道疾病筛查知情同意书(公版)
上消化道疾病筛查知情同意书您签署了本知情同意书，说明您已在工作人员的解读下，知晓了参与本筛查的好处和可能发生的危险（虽然发生危险的几率非常低），并同意接受相关的询问调查和临床检查。
一、参加筛查的好处：上消化道疾病如食管炎、胃炎、增生性病变等严重影响人们的生活质量，有些病变不经治疗还可能发展成癌症，危及生命，造成病人痛苦和家庭经济沉重负担。
早诊早治是目前控制癌症的有效措施。
上消化道疾病筛查是通过询问调查和临床检查，可全面了解您的食管、贲门和胃的情况，及时发现各类病变。
特别是癌前病变（如食管重度异型增生/原位癌、贲门和胃的高级别上皮内肿瘤等）及早期癌，通过及时干预和治疗，可有效阻断癌变发展过程和治愈癌症，从而减轻病人痛苦，快速康复，与健康人一样工作生活，同时还能够大大节约治疗费用，减轻家庭经济负担。
对于筛查出的各类患者，我们会给与及时和优先治疗以及健康指导。
二、检查过程在内镜检查前有专门医师进行基本信息问卷调查及一般体格检查，了解您身体的基本情况，以确定是否适宜进行内镜检查。
（参与筛查的内镜检查时会辅以碘染色等多种筛查手段，以发现早期病变，并在易发病的部位和疑似病变处取组织做病理学诊断。
发现疑似有病变时，将对不同情况给予相应治疗建议。
）三、哪些人不宜参加筛查具有下列情况者的，不宜参加筛查：①严重心脏病，心力衰竭；②重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态，有严重脑部疾病者；③有严重脑部疾病者；④咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者；⑤身体虚弱不能耐受内镜检查，或难以镇静自控者；⑥上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化道穿孔者；⑦大量腹水、严重腹胀，或有重度食管静脉曲张者；⑧有出血倾向者（出凝血功能不正常），或正在服用抗凝血药物者，后者须停药一周后检查出凝血功能正常方可进行内镜检查；⑨妊娠期妇女；⑩有碘过敏史者等。
四、参加检查和治疗的危险性抽血、内镜检查以及病变活检等一般情况下都很安全。
但也有个别情况，检查时发生出血和药物反应（如碘过敏）等。
医院知情同意书-胃镜检查知情同意书
(3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔
(5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
(7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死
(9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼
(11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：
胃镜检查知情同意书**Fra bibliotek*医院胃镜检查知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为，根据你病情诊治的需要，你有必要进行胃镜检查，建议你认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的适应证：
1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。5、怀疑上消化道异物患者。6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。
消化内镜检查知情同意书[1]
![消化内镜检查知情同意书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/902d28617fd5360cba1adb98.png)
宁夏医科大学附属医院
消化内镜检查 / 治疗知情同意书
门诊号：————————
住院号：————————
患者姓名————性别——年龄——身份证号——————————
科室————床号——门诊 (入院)日期———————————检查日期————————检查前诊断—————————————
根据患者的病情，需要进行检查/ 治疗。
这是一种常用的、有助于/有效地诊断/治疗的手段，但其具有侵入性的特点、患者个体差异及某些不可预科的因素，可能伴有本同意书背面第——条中所述的并发症及创伤等风险，故医师不能保证该检查/治疗方法的绝对效果和安全，术中及术后出现严重并发症者可能导致死亡。
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经过慎重考虑，我做此检查/治疗。
我明白在本次检查 / 治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更检查/治疗方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救措施，并保证承担全部所需费用。
我知道在本次检查 / 治疗开始之前，我可以随时签署拒绝检查 / 治疗的意见，以取消本检查知情同意书的决定。
委托代理人签字————————
或患者/法定代理人签字————————日期：年月日时分。
胃肠道镜检查知情同意书
胃肠道镜检查知情同意书尊敬的患者：欢迎您前来我院进行胃肠道镜检查。
在进行此项检查前，我们需要您充分了解并同意以下内容。
请您详细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请随时向医生咨询。
胃肠道镜检查的目的和意义胃肠道镜检查是一种常用的诊断和治疗方法，通过显微镜扫描胃肠道，观察黏膜表面的病变，以帮助医生了解您的病情或进行相关治疗措施。
胃肠道镜检查能够检测和诊断胃炎、胃溃疡、食道癌、结肠息肉等胃肠道疾病，并能进行组织活检，以获得准确的病理结果。
检查过程及注意事项在进行胃肠道镜检查前，需要进行一系列的准备工作。
您需要空腹或遵循医生的特定饮食要求。
检查当天，您将会被要求躺在检查床上，医生会通过肛门或口腔插入一根柔软的管子进入胃肠道，同时配合镜头进行观察。
检查过程中可能会感到些许不适，但通常是可忍受的。
检查结束后，您需要休息一段时间以消除不适感。
在接受麻醉的情况下，还需要安排好观察和康复时间，确保麻醉效果完全消退。
风险和并发症胃肠道镜检查是一种安全的检查方法，但在极少数情况下可能会引起一些并发症，包括但不限于出血、穿孔和感染等。
一般情况下，这些并发症的发生几率较低，但仍需要您知晓这些风险并做好应对措施。
因检查结果而带来的可能后续治疗根据胃肠道镜检查结果，医生可能会做出进一步治疗的决策。
治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式，以便更好地控制、治疗或缓解您的症状或疾病。
您的权利和隐私保护在接受胃肠道镜检查过程中，您有以下权利：1. 充分了解检查目的、方法和可能风险的权利；2. 直接向医生提问并获得满意的回答的权利；3. 自愿放弃或终止检查的权利；4. 保护您的个人隐私不受侵犯的权利。
我们郑重承诺，对于您的个人隐私和检查结果将予以严格保密处理，未经您的允许，我们不会将有关信息披露给未授权的第三方。
同意声明我已经详细了解了胃肠道镜检查的目的、方法、可能风险和可能的后续治疗，并已向医生提问并获得了满意的回答。
我理解并同意自愿接受胃肠道镜检查，并将配合医生的操作。
消化内镜知情同意书
XXXXXXXX中医医院消化内科内镜检查(治疗)知情同意书（讨论稿）姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。
因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。
医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。
对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。
系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。
上部消化道内视镜检查同意书.
上部消化道内视镜检查同意书遵照日本消化系统内视镜学会指导方针，为了让您更安全顺利地接受内视镜检查，说明检查要点如下。
请您在理解内容的基础上，在本同意书上签名｡1．关于内视镜检查从鼻中插入直径为5.9mm的内视镜，对食道、胃和十二指肠进行观察，检查有无病变｡另外，如果因鼻腔狭小或变形而无法将内视镜从鼻中插入时，可能会改为从口中插入内视镜来进行检查，请事先知悉。
2．关于内视镜检查的注意事项（1）检查前一天的注意事项检查前一天的晚饭不要吃过硬食物，可以吃一些便于消化的食物。
晚饭时间不应超过晚上10点，此后除了水和茶之外，其他东西请不要入口。
睡觉前需服药者可正常服药。
（2）检查当天的注意事项a. 检查当天请千万不要吃早饭(可以喝约1杯左右的水)。
原则上也请不要服药。
但癫痫病药、心脏病药和高血压药请在早上6点以前服用。
另外，因糖尿病而注射胰岛素者请不要注射。
如果还有其他不明之处，请向主治医生咨询。
b. 在前处置室，请将可摘式假牙取出，将口红擦除。
服下消泡液，然后躺在病床上将身体转一圈，使服下的药剂到达胃部。
接下来，在两个鼻孔中喷一些通鼻药物，然后从鼻中注入鼻喉麻醉药。
如果药剂到达喉部而不能下咽时，您可以将它吐出即可。
然后，为了鼻部正式麻醉，从鼻部插入麻醉杆。
c. 躺在检查室的病床上，左侧朝下。
下巴稍向前伸出，肩部发松，喉部尽量张大，用鼻子自然呼吸｡d. 内视镜插入鼻中之后，请用鼻子缓慢呼吸。
另外，即使口内积满唾液也不要下咽，吐出口外即可。
如果您在检查中感觉不适，请立即告知工作人员。
e. 检查过程中腹部会发涨，这是因为充入空气的缘故，并非异常｡（3）检查后的注意事项即使在检查结束之后，麻醉效果仍然会持续一段时间，因此约1小时内不能饮食。
请尝试饮水，如果不发呛，那么就可以开始饮食｡3．在接受内视镜检查之前，希望您理解以下几点在胃内照相机等内视镜检查中，偶然会发生出血、穿孔等偶发症，从而需要住院或采取紧急处理或进行手术。
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成都市锦江区人民医院
上消化道内镜检查知情同意书
姓名性别年龄病室床号病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生告知我目前诊断考虑为__________ ___，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。
胃镜检查的禁忌证：
（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。
2、消化道出血患者而血压未平衡者。
3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。
4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。
（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如果严重心律紊乱、心肌梗塞急性期，重度心力衰竭、
哮喘发作期、呼吸衰竭不能平稳等患者。
2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者；3、严重精神失常不合作的精神病患者。
4、口腔溃疡急性炎症患者。
5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。
6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。
7、烈性传染病患者。
胃镜检查潜在风险和对策：
医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此突出，具体的检
查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如
果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于：
（1）过敏反应、过敏性休克（2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎
（3）食道贲门撕裂伤（4）食管胃肠穿孔
（5）出血（6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血
（7）各种严重心律失常（8）急性心肌梗死
（9）脑血管病意外（10）下颌关节脱臼
（11）潜在疾病诱发加重甚至死亡
（12）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属
特别注意的其它事项，如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、心肺肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，
甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取及各种积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后可能发生的并发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。
我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。
我理解我的检查需要多位医生共同进行。
我并未得到检查百分之百成功的许诺。
我授权医师对病变部位进行活检并对标本进行处置，包括病理学检查和细胞学检查等。
患者签名：签名日期: 年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期: 年月日医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查方式，此次检查可能发生的并发症和风险、可能存在的其它
治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日。