厦门市工伤保险待遇审核表(样表)
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
厦门市工伤保险待遇审核表(样表)
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）□自取 臥需送达，以待遇到账为准用人单位意见：社保经办机构经办：社保经办机构审核：社保经办机构审批：（盖章）（盖章）年 月日年 月日年月日年月日填表说明1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填写，涂改无效。
以上定期待遇合计: 元，（大写） 月起享受。
仟 佰 拾 元 角 分,以上工伤保险基金应当支付的各项工伤保险待遇合计如下：金额:待遇合计（大写）:单位开户银行 账号待遇转入 账户工伤职工或近亲属、供养 亲属意见待遇核定工伤职工 供养亲属 供养亲属 银行卡号银行卡号银行卡号1. 放弃劳动能力鉴定的，应当在声明栏亲笔填写“本人自愿放弃劳动能力鉴定”声明：“2.申请将工伤保险待遇转入单位账户的， 应当经待遇享受人本人同意并签署意见:（签名及按捺指印）：XXX2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知，用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责。
3、供养亲属超过4人的，可另行提供附件补充；领取一次性工亡补助金、丧葬补助金的银行卡账户，应当保留至少6个月，以备待遇补差。
做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
你变得优秀，你身边的环境也会优化。
3.从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。
从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。
4.很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。
因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。
厦门工伤劳动能力鉴定(确认)申请表
被
鉴
身份证号
定
联系电话
人
通讯地址及邮编
姓名或名称 申
请 通讯地址及邮编
人
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保时间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
用
单位名称
人 单
联系人
位 通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
联系电话
工伤认定决定书编号
、伤情治愈、 伤情稳定、
停工留薪期满（终结）
主要受伤 和治疗经 过或职业 病病史
申请鉴定 类别
、初次鉴定
、再次鉴定
、复查鉴定
申请事由
劳动能力 鉴定委会 办公室处 理意见
申请人（签章）
年月日
审核人：
年月日
检 查 情 况
年月日
专家组 鉴定 意见
姓名 专 家 组 签 名
职称
单位
年月日
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
（ ）标准
（符合等级条款项）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 鉴定（确 认）结论
鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
鉴定委员会主任（副主任）
（盖章）
签字（盖章）
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
厦门工伤保险待遇审核表样表
厦门市工伤保险待遇审核表（样表）（轻伤或5-10级）用人单位（盖章）：轻伤或5-10级工伤职工待遇申请材料以下申请材料中要求提供复印件的，需当场核验原件。
1、填写《厦门市工伤保险待遇审核表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；2、身份证复印件；3、属轻伤职工在医疗终结后自愿放弃劳动能力鉴定的，提供《厦门市工伤职工医疗终结临床体检与诊断表》原件；再次鉴定的，提供省级鉴定结论书原件。
4、医疗机构提供的医疗费发票、住院费用总清单（迟报、补缴的提供日清单）原件及病历、出院小结复印件；经批准转外就医的交通费发票原件、住宿费发票原件（医疗费发票由商业保险机构报销留存的，提供加盖该机构公章的分割单据及原始票据客户联复印件，并提供参保单位对参保及医疗费发票原件留存处的书面情况说明方可受理）；属特殊诊疗项目的，提供《厦门市工伤职工特殊医疗、康复费用核准表》原件；属先行支付情形的，必须提供医疗费用的原始票据；5、按在建工程建设项目参保的，提供《厦门市社会保险参保申报表》原件；属48小时内紧急临时用工发生工伤的，提供社会保险行政部门确认的《建筑行业紧急临时用工按参保处理核准表》原件；持有《职业技术资格等级证书》的应提供复印件；6、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标识的厦门本地银行卡复印件；7、属第三者责任导致工伤申请工伤医疗费待遇的的，提供人民法院的判决书或经由人民法院调解的经济赔偿协议书复印件；8、属交通事故申请工伤医疗费待遇的，提供交通事故经济赔偿调解书（交警部门盖章）或人民法院判决书复印件；9、已退休（退职）职业病职工，提供本市社会保险行政部门批准的《退休（职）审批表》复印件；10、属旧伤复发、医疗依赖情形的，提供《旧伤复发确认书》、《医疗依赖确认书》原件；11、未参保工伤职工受伤后补缴的，提供《工伤保险费补缴审核确认表》及《工伤职工待遇资格审核确认书》原件；12、属未及时申报工伤认定的，提供经社会保险行政部门批准的《工伤认定延迟申报核准表》原件；13、属延长停工留薪期的，提供劳动能力鉴定委员会批准的《延长停工留薪期确认书》原件；14、属转外就医或异地就医的，需提供《厦门市工伤保险转外就医核准表》或《厦门市工伤保险异地工作、就医人员情况申报审核表》原件；15、属康复治疗的，提供《康复治疗确认书》原件；16、老工伤人员申请待遇的，提供《国有、集体企业和事业单位老工伤人员工伤申请、确认表》原件；17、属职业病的，提供《职业病诊断证明书》复印件。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
工伤职工一次性医疗补助金审批表
单位名称（章）：
姓名
性别
出生年月
工作时间
是否患 职业病
解除或终 止合同年
龄之差
参保时间
解除或终 止时间
工伤时间 伤残等级
统筹地区上年度职工 月平均工资
单位编码：
社会保障 号码
工伤认定 书文号
伤残鉴定 书文号
统筹地区人口
男
平均预期寿命
女
72.24 78.31
工伤等级 五
六
社保经办机构意见：
经办人：
审核人：
复核人：
审批人：
（公章）
年
Байду номын сангаас
月
日
说明：1、本表一式三份，用人单位、职工、社保中心各一份； 2、职工与用人单位解除劳动关系的相关材料、终止工伤保险关系三方协议书三份。
七
八
九
十
核定 核定金额 职业病增发
月数 （元）
（元）
补助月数 （个月）
0.7
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
最低保底 月数
15
15
10
10
5
3
计算标准
统筹地区上年度职工月平均工资 元 × （年龄之差 × 补助月数） = ￥ 元。 （患职业病的工伤职工，一次性工伤医疗补助金在上述标准上增发30%)
一次性医疗补助金 计发总额
福建省工伤保险待遇申报单
福建省工伤保险待遇申报单
填表说明
1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填入，涂改无效。
2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知、用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责，个人银行账户应当为工行、农行、邮储、兴业、中行（福建省内）、农信社（福建省内）的账户信息。
3、领取一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次工亡补助金、丧葬补助金、伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金的银行账户，均应当保留至少2年，以备待遇补差。
厦门市工伤保险待遇管理办法厦人社〔2018〕218号20180903
厦门市工伤保险待遇管理办法厦人社〔2018〕218号目录第一章总则第二章工伤就医管理第三章工伤医疗待遇管理第四章工伤康复与辅助器具配置待遇管理第五章伤残待遇管理第六章工亡待遇管理第七章定期待遇领取资格管理第八章特殊情形待遇管理第九章待遇核发与统一结算管理第十章附则第一章总则第一条为保障用人单位、工伤职工的合法权益，完善工伤保险待遇规定，规范社会保险经办机构（以下称经办机构）工伤保险待遇核定工作，根据《社会保险法》、《工伤保险条例》（以下称《条例》）、《福建省实施〈工伤保险条例〉办法》（以下称《实施办法》）以及《厦门市实施〈工伤保险条例〉规定》（以下称《实施规定》）等规定，制定本办法。
第二条本市行政区域内按照《条例》应当参加工伤保险的用人单位及其职工工伤保险待遇的管理，适用本办法。
第三条用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。
用人单位不得以任何形式与职工订立协议，免除或者减轻其对职工因工伤事故伤亡依法应当承担的责任。
用人单位和职工应当遵守有关安全生产的法律法规，预防和减少工伤事故发生。
职工对用人单位违反工伤保险法律法规和政策的行为，有权向社会保险行政部门举报。
第四条经办机构应当依法核定、按时足额支付工伤保险待遇，简化办事流程、压缩经办时限，为工伤职工或用人单位申请工伤保险待遇提供便利。
第五条用人单位依法为职工参加工伤保险并缴纳工伤保险费，其职工遭受事故伤害或者患职业病经认定为工伤的，由工伤保险基金和用人单位按照《条例》的规定分别支付工伤保险待遇。
因工伤发生的下列费用，按照规定从工伤保险基金支付：（一）工伤医疗费用；（二）工伤康复费用；（三）住院伙食补助费；（四）到本市以外就医的交通、食宿费；（五）辅助器具配置、维修及更换费用；（六）劳动能力鉴定医疗检查费；（七）一次性伤残补助金；（八）伤残津贴；（九）生活护理费；（十）丧葬补助金；（十一）一次性工亡补助金；（十二）供养亲属抚恤金；（十三）一次性工伤医疗补助金；（十四）其他符合法律法规规定的支付项目。
厦门工伤待遇审核表
待遇审核号: 厦门市工伤保险待遇审核表用人单位(盖章)：单位地址：联系电话：开户银行：银行帐号：填表日期：厦门市社会保险管理中心印制填表说明一、此表一式一份，用蓝黑墨水填写；适用1—4级伤残职工以及工亡职工待遇审核。
二、申请工伤待遇时,应在《待遇审核表》填明待遇项目申请转入单位（户名）账号或工伤职工银联卡；工伤待遇申请转入个人银联卡的，单位经办人应携工伤职工持身份证、社会保障卡、银联卡,并核对签字。
（亲属代办的应有证明材料）三、申请一次性工伤待遇需提供：①工伤与职业病认定书及复印件一份；②劳动能力鉴定书一份或医疗终结鉴定表一份；③医疗费发票、住院总费用清单；④门诊病历及出院小结复印件；⑤社会保障卡及身份证复印件各一份。
四、申请定期工伤待遇还需提供：①待遇转入职工个人账户的，提供在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份，并注明家庭地址及联系电话；②申请供养亲属抚恤金的，提供与工亡职工亲属关系的有效证明；提供主要生活来源或收入证明；提供被供养人身份证和户籍复印件一份。
五、其他特殊情形需提交的材料a)交通事故（或第三者责任），应提供经济赔偿调解书或法院判决书；b)配置康复器具的，应提供康复器具审批表及购置发票；c)延长医疗期限的，应提供延长医疗期限审批表；d)转外就医的，应提供转外就医审批表；e)旧伤复发的，应提供病历复印件与市劳鉴办出具的旧伤复发确认书；f)医疗依赖的，应提供病历复印件与市劳鉴办出具的医疗依赖确认书；g)其他社保经办机构指定的相关材料。
特别提示：按月领取伤残津贴的工伤职工或领取供养亲属抚恤金的供养亲属，每年6月份应向社保中心提交居住地户籍管理部门出具的生存证明，方可继续领取待遇。
工伤保险一次性待遇核定表新版
工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医 疗 费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准
计发 个月
核准金额
元
丧 葬 费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
医疗费用复）
核准部门
经办人：复核人：
年 月 日
计发部门
经办人：复核人：
年 月 日
备注
申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。
2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。
3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据 张
核准金额
元
交通费：
单据 张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单 位 意 见
扣除费用、目录
（章）
年 月 日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年 月 日
医疗费用初审
a2厦门市工伤认定申请表(个人申请范本)
编号：(此申请表必须A3纸双面打印)工伤认定申请表申请人：王XX受伤害职工：王XX申请人与受伤害职工关系：本人填表日期：XXXX年XX月XX日厦门市人力资源和社会保障局制填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7.受伤害职工或亲属意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，申请人签名。
工伤保险待遇审批表
工伤保险待遇审批表什么是工伤保险待遇审批表？工伤保险待遇审批表是用于工伤保险申请和审批流程中的一种表格。
该表格包含工伤保险申请人的个人信息、事故经过、医疗证明、工资证明等多个方面的信息。
在工伤保险申请过程中，各项信息需要填写完整和准确，以便工伤保险机构判断申请人是否符合工伤保险待遇的资格。
工伤保险待遇审批表的主要内容有哪些？根据工伤保险规定，工伤保险待遇审批表的主要内容包括以下内容：1. 事故经过工伤保险待遇审批表中需要详细记录工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因、伤害的部位和程度等信息，以及申请人在事故中所承受的伤害和损失。
2. 医疗证明工伤保险待遇审批表中需要提交医疗证明，证明申请人因工作而导致的伤害或疾病需要得到诊治和治疗。
医疗证明内容包括就诊情况、治疗方案及费用等信息。
3. 工资证明工伤保险待遇审批表中需要提供工资证明，证明申请人的工资水平，以便计算工伤保险待遇的标准和金额。
4. 其他证明材料如果有其他相关证明材料，例如保险公司的结算单、社保证明、劳动合同等，均需要提交给工伤保险机构进行审核。
工伤保险待遇审批表的申请流程1. 事故发生当申请人在工作中受到伤害或患病，首先需要及时就医，同时通知雇主和工伤保险机构。
2. 提交申请在事故发生七天内，申请人需要向工伤保险机构递交工伤保险待遇审批表和相关证明材料，并在所在企业或机构注销工伤保险申请。
3. 审核工伤保险机构将对申请表格和材料进行审核，包括事故经过、医疗证明、工资证明等，如果审核结果确认符合工伤保险待遇的条件，则会开始计算工伤保险待遇的标准和金额。
4. 发放工伤保险待遇经过审核后，工伤保险机构会向申请人支付工伤保险待遇，包括医疗费用的报销、伤残津贴、丧葬补助金等。
工伤保险待遇审批表是工伤保险申请和审批过程中必须的表格，它涉及到申请人的个人信息、事故经过、医疗证明、工资证明等多个方面的信息。
在工伤保险申请过程中，填写和提交工伤保险待遇审批表是最基本的程序。
工伤待遇申请表
工伤待遇申请表工伤待遇申请表填表须知：1. 为确保申请的准确性和完整性，请如实填写以下内容。
2. 请使用黑色字迹签字笔填写，不得使用铅笔或其他颜色的笔填写。
3. 所有条目的填写均为必填项，未填写或填写不全的条目将不予受理。
4. 如有需要，请附上相关证明材料，以便加快审核过程。
5. 本表格适用于针对公司雇员的工伤待遇申请，请确保所填写的信息准确无误。
工伤待遇申请人信息：姓名：____________________性别：_______出生日期：________________身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____________________工伤事故信息：工伤日期：________________工伤地点：________________工伤经过：________________受伤部位：受伤部位：________________伤情描述：________________医疗情况：就诊医院：________________医疗报告编号：________________诊断结果：________________是否住院治疗：_______住院天数：_______出院日期：________________雇主信息：雇主名称：________________雇主地址：________________联系电话：________________雇佣类型：全职/兼职/临时工_________工作岗位：________________其他补充材料：请在下方列出所有申请需要的其他材料，并在个别材料旁注明是否已提供。
材料清单：1. 身份证复印件：提供患者和监护人的身份证复印件；2. 工伤事故证明：提供工伤事故的证明材料，例如事故报告书、事故照片等；3. 医疗费用清单：提供医疗费用清单，包括就诊费、药费等费用细明；4. 医疗报告复印件：提供医疗报告的复印件。
某某某(xxxxxxxx有限公司)
个人社保号
职业、工种或工作岗位
模具钳工
参加工作
时间
申请工伤或
视同工伤
申请工伤
事故时间
诊断时间
伤害部位或
疾病名称
右中指
事故地点
本单位为其投工伤保险时间
职业病名称
接触职业病危害岗位及时间
家庭详细
地址
受伤害经过简述（可附件）：
例一
某某某是xxxxxxxx有限公司员工，岗位是模具钳工。
2013年5月20日15时10分左右，某某某在车间操作钻床加工产品时，右中指不慎被旋转的钻头挤压伤，伤后送往翔安区同民医院治疗。
例二
某某某是xxxxxxxx有限公司员工，岗位是拉丝车间工人。
2013年4月13日7时10分左右，某某某在换筒作业，因丝线回弹缠绕在拉伸辊上，造成缠丝，在处理缠丝时，右前臂不慎被刀片割伤。伤后送往翔安区同民医院住院治疗。
受伤害职工或亲属意见：
签字
年月日
用人单位意见：
法定代表人签字
公司印章
年月日
劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：
印章
年ห้องสมุดไป่ตู้日
备注：
编号：
工伤认定申请表
申请人：（单位名称）xxxxxxxx有限公司
受伤害职工：某某某
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：联系人：
填表日期：
厦门市人力资源和社会保障局制
职工姓名
某某某
性别
出生年月日
身份证号码
职工联系电话
工作单位
xxxxxxxx有限公司
单位联系人
联系人电话
联系人邮箱
厦门市工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地点：邮政编码：联系电话：联系人：填表日期：厦门市劳动和社会保障局制职工姓名性别出生年月日身份证号码联系电话联系人工作单位联系电话单位社保编码个人社保号职业、工种参加工作申请工伤或或工作岗位时间视同工伤伤害部位或事故时间诊断时间疾病名称本单位为其投事故地点职业病名称工伤保险时间接触职业病危家庭详细害岗位及时间地址受伤害经过简述（可附件）：受伤害职工或家眷建议：签字年月日用人单位建议：法定代表人签字单位公章年月日劳动保障行政部门审查资料状况和受理建议：印章年月日备注：一、填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业种类，企业职工填写工作岗位（或工种）种类。
4、伤害部位一栏填写受伤的详细部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称依照职业病诊断证明书也许职业病诊断判断书填写，接触职业病危害时间按本质接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
8、受伤害职工或家眷建议栏应写明可否赞成申请工伤认定，以上所填内容可否真切。
9、用人单位建议栏，单位应签署可否赞成申请工伤，所填内容可否真切，法定代表人签字并加盖单位公章。
10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理建议栏应填写补正资料的情况，可否受理的建议。
二、申请工伤认定应供应的详细资料1、首次病历或疾病诊断证明；2、伤者身份证及复印件；3、劳动关系的有效证明资料；4、用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应供应授权委托书、受托人身份证及复印件；5、属参保职工，受伤状况明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表：《厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表》6、属于以下状况应供应相关的证明资料：（1）因履行工作职责碰到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；（2）因灵巧车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；（3）因公出门期间，由于工作原因碰到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发惹祸故下落不明的，认定的工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡也许在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等保护国家利益、公众利益活动中碰到伤害的，依照法律法规规定，提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军证人》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
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厦门市工伤保险待遇审核表（样表）用人单位基本信息工伤职工名称地址姓名×××××××××××××××××××××××性别×联系人×××联系电话×××伤残等级×××基本信息身份证号×××××××××××××××联系电话××××××申请人√□用人单位□工伤职工或其近亲属（请在□里打√）单位或第社保核定单位或第社保核定医疗费康复费三方已付门诊住院三方已付门诊住院药费药费医治疗费治疗费疗检查费检查费及床位费床位费康手术费手术费复诊察费诊察费费用鉴定费鉴定费其他其他小计小计共计：共计：停工留薪期待遇伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元转外伙食补助费住院天数：天，标准：元/天，小计：元就医交通费用食宿费交通工具：交通费小计：元等待住院期间天数：天，标准：元/天，小计：元辅助器具配置费用辅助器具名称：编号：金额：元最低使用年限年价格限额：元一次性伤残补助金一次性伤残补助金按本人工资元/月，核定个月, 计：元( 元/月×月) ＋（元/月×月）÷月= 元/ 月一次性工伤医疗补助金（预期寿命－本人年龄）周岁×系数月/年×社平工资元/ 月金额：元。
（大写）拾万千佰拾元角分伤残职工定期待遇按本人工资元/月的%，核定伤残津贴：元/月按上年度职工月平均工资元的%，核实生活护理费：元/月以上定期待遇合计：元，从年月起享受。
一次性工亡待遇丧葬补助金：上年度职工月平均工资元×6个月，计：元一次性工亡补助金：上一年度全国城镇居民人均可支配收入元×20 倍, 计：元姓名性别身份证号(出生年月)供养比例关系（%）月金额（元）户籍地供养亲属××××××××××××××××××定期待遇××××××××××××××××××工亡职工本人工资：元/月。
供养亲属享受抚恤金待遇合计人。
以上定期待遇合计： 元， (大写 )仟 佰 拾 元 角 分,从年月起享受。
待遇合计以上工伤保险基金应当支付的各项工伤保险待遇合计如下：金额： 元(大写 ):拾万仟佰拾元角分待遇转入账户工伤职工或近亲 属、供养亲属意见1. ．放弃劳动能力鉴定的，应当在声明栏亲笔填写“本人自愿放弃劳动能力鉴定”声明： “”2.．申请将工伤保险待遇转入单位账户的， 应当经待遇享受人本人同意并 签署意见 ：（签名及按捺指印） ：×××× 年 × 月 × 日待遇核定通知□自取□√无需送达，以待遇到账为准用人单位意见：（ 盖 章 ） 年月日社保经办机构经办：年月日社保经办机构审核：年月日社保经办机构审批：（盖章）年月日填表说明1、本表一式一份，用蓝、黑墨水填写，涂改无效。
单位开户银行账号； 工伤职工 银行卡号； 供养亲属供养亲属银行卡号银行卡号；；2、申请人应当填写用人单位基本信息、工伤职工基本信息、申请人、供养亲属基本信息（非因工死亡不用填写）、待遇转入账户、工伤职工或其近亲属意见、待遇核定通知，用人单位盖章、填写意见，并对填写内容的真实性负责。
3、供养亲属超过 4 人的，可另行提供附件补充；领取一次性工亡补助金、丧葬补助金的银行卡账户，应当保留至少 6 个月，以备待遇补差。
做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
你变得优秀，你身边的环境也会优化。
3.从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。
从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。
4.很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。
因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。
直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。
这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。
5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。
事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。
6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。
无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。
珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。
珍惜在你心情不好时第一个发现的人。
7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。
人生如行路，一路艰辛，一路风景。
你目光所及，就是你的人生境界。
总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。
与其埋怨，不如思变。
8. 归零是一种积极的心态。
所有的成败相对于前一秒都是一种过去。
过去能支撑未来，却代替不了明天。
学会归零，是一种积极面向未来的意识。
把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。
归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。
9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。
它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。
宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。
做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。
你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。
做人静默，不说人坏话，做好自己即可。
不求深刻，只求简单。
你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。
你变得优秀，你身边的环境也会优化。
3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。
从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。
4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。
因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。
直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。
这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。
5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。
事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。
6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。
无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。
珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。
珍惜在你心情不好时第一个发现的人。
7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。
人生如行路，一路艰辛，一路风景。
你目光所及，就是你的人生境界。
总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。
与其埋怨，不如思变。
8. 归零是一种积极的心态。
所有的成败相对于前一秒都是一种过去。
过去能支撑未来，却代替不了明天。
学会归零，是一种积极面向未来的意识。
把每一天的醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。
归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。
9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。
它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。
宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。
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