华中科技大学医院体检检查表
常规体检表
姓名
性别
出生年 月
身份证号
联系
照片
请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项
后面打√）精神病有□无□癫痫病有□无□
癔症
有□无□
严重的神经官能症
有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□
严重的心脏病、心肌病
有□无□
慢性肾炎
有□无□
尿毒症
有□无□
传染性疾病
有□无□
影响肢体活动的神经系统
疾病 有□无□
胸部 X 线检
查
名：
腹部超声检
查
名：
医师签 医师签 医师签
第2页
化验单粘贴处 （必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字：
体检医院公章 年月日
第3页
血压 内
科 呼吸系统
神经系统
/ mmHg
心脏
腹部器官 其他
医师意 见
签名
外 身高
cm
体重
Kg 医 师 意
第1页
科 皮肤 脊柱
颈部
见
四肢关节
肛门生殖器
右
裸眼视力
眼
左
科 眼底
矫正视 力
耳
听力
左耳
米
鼻 唇腭
喉 科 耳鼻咽喉
其他 右 色觉功能 左
签名 医师意 见
其他 右耳
嗅觉
签名 米 医师意
见
其他
签名
心电图检查 名：
医院体格检查表（底表）
医院体格检查表（底表）
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医院体格检查表性出婚姓名年月日别生否文化程度职业民族现住所及籍贯半身一寸通讯处脱帽照片原毕业学校或工作单位既往病史（以上由体检者本人如实填写）医师意见右右矫正度数：裸眼矫正（签字）视力视力左左矫正度数：眼色觉其他检查眼病医师意见右米五耳听力耳疾（签字）左米官鼻及鼻鼻嗅觉窦疾病科咽喉颜面部医师意见门齿口吃口腔唇腭（签字）其他医师意见身长cm 体重kg 皮肤（签字）淋巴甲状腺脊柱外四肢科关节平跖足其他
医师意见血压心率（签字）发育及营养状况神经及精神内肺及呼吸道心脏及血管肝科腹部器官脾其他化验检查血型化验员签字（要附化验单据）胸部放射线检查医师签字：其他检查医师签字：体检结论负责医师签字：（盖章）备注。
医院健康体检表
脉次/分
血/mmHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重千克医Fra bibliotek意见：签名：
皮肤
淋巴结
头颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇 科
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检 结 果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月日
执 业 机 构
.、、八 意 见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单
姓名性别
年龄
姓名
性别出生日期
近期
1寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体检医
院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民 族
婚 否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳 鼻 喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口 腔
粘膜
医师意见：
签名：
医院健康体检表模板
7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他：
医师签名： 体检日期： 年 月 日
医院健康体检表模板
姓 名
性 别
出生日期
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼 疾
色 觉
耳
鼻
喉
听 力
左
右
医师意见：
签名：
耳 疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
胸 片
医师签名：
心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病
④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病
健康体检表模板完整版
健康体检表模板完整版（完整版资料，可直接使用，可编辑，推荐下载）健康体检表健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
医院体格检查表
唇腭
龋齿
缺齿
口吃
外
科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医生签名：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其他
医院体格检查表
内
科
血压
/
心率
次/分
医生签名：
营养及发育
状况
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
肝
脾
肾
其他
化验检查
（要附化验单据）
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂血糖
乙肝
心电图
医师签名：
B超
医师签名：
体检结论
主检医师签名（盖章）：
姓名
性别
出生年月日
文化程度
民族
职业
身份证号
婚否
籍贯
邮政编码
现详细
通讯处
工作单位
既往病史
（以上由受检者本人如实填写）
五
官
科
眼
裸眼
视力
右：
矫正
视力
右：矫正度数：
眼病
色觉
检查
彩色图案及编码：
单颜色识别：
红、绿、紫、兰、黄
其他
耳
听力
右：米
耳疾
左：米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
年月日
医院意见
体检医院（盖章）年月日
备注
体检表
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
咽喉
扁桃体
口腔
唇
门齿
颜面部
外科
身长
厘米
体重
千克
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
生殖器
其它
内
科
血压
毫米汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
呼吸
系统
心脏及
血管
腹部
器管
肝
脾
肾
其它
化验检查
（要附化验单据）
肝功
尿
血
粪
胸部透视
检查
医师签字
体格检查表
姓名
性别
出生时间
婚否
近期半身正面免冠一吋照片
（黑白、彩色均可）
文化程度
民族
职业
籍贯
现住所及通信处
所在单位名称
联系
电话
既往病史
（以上由体检本人如实填写）
五官科
眼
裸眼
视力
右
矫正
视力
右矫正度数
腔科
左
左矫正度数
其他
眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
体检结论
负责医师签字（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
备注
说明：体检日期年月日
医院健康体检表正式版
医院健康体检表正式版检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
医院个人健康体检表
联ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ电话：
个人体检登记表
姓名
性别
出生日期
1
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳 鼻喉
听力
左
右
医!）储见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助 检查 结果
心电图
医师签名： 医
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年 月 日
化验室检查
医师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“V”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
（4）传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“J”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
健康体检表完整
健康体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）健康检查表健康体检表编号：体检日期：年月日健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI ）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
体检表
姓名
性别
出生：年月日
一寸
彩色
免冠
照片
民族
籍贯
文化程度
工作单位
家庭住址
既往病史
五官科
眼
裸眼
视力
左
医师意见
（签字）
1．眼科
2．耳鼻喉科
3．口腔科
右
其他
眼病
耳
听力
左公尺
耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
唇
门齿
其他
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
（签字）
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
关节
平跖足
其他
内
科
血压
毫米
汞柱
心率
（次/分）
医师意见
（签字）
发育及
营养状况
神经及
精神
肺及呼吸道ຫໍສະໝຸດ 心脏及血管腹部
器官
肝
脾
其它
化验检查
（要附化验单据）
血
肝功
胸部放射线
检查
医师签字：（盖章）
体检结论
负责医师签字：（盖章）
体检医院意见
体检医院年月日（盖章）
备注
体检日期年月日
医院健康体检表
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头 颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
妇科
乳腺
医师意见：
签名：
宫颈
辅助检查结果
胸片
医师签名：
心电图
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
检查结果：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：填表日期：年月
日
执业机构意见
执业机构盖章
负责人签名：填表日期：年月日
检验报告装贴单
姓名 性别 年龄
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
姓名
性别
出生日期
近期
1寸免冠
正面半身
彩色照片
（加盖体检医院公章）
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
工作单位
出生地
民
族
婚否
既往病史
家族史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
医师意见：
签名：
耳疾
鼻及鼻窦
嗅觉
咽
喉
口
粘膜
医师意见：
医院健康体检表
医师签名：
肝功能
检验师签名：
乙肝两对半
检验师签名：
血常规
血型
检验师签名：
尿常规
检验师签名：
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：
体检医院盖章
体检日期：年月日
医师签名：
填表日期：年月日
健康体检表
姓名
性别
出生日期
贴照片处身Leabharlann 证号工作单位家庭住址
民族
婚否
既往病史
家族史
内
科
呼吸
次／分
脉搏
次／分
血压
/mHg
医师意见：
签名：
发育及营养
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
肝、脾、双肾
腹部包块
其他
外
科
身高
厘米
体重
千克
医师意见：
签名：
皮肤
淋巴结
头、颈
甲状腺
脊柱
四肢
肛门
生殖器
其他
辅助检查结果
胸片
医师签名：
学生身体检查表【模板】
检查时间： 年 月 日准考证编号：学校辽宁大学院系专业
哲学与公共管理学院
公共管理硕士（MPA）
贴照片
姓名
性别
年龄
籍贯
联系电话
既往病史
（一）曾患过何种重症疾病？ 是 / 否
（二）家中是否有人咳嗽咳血？ 是 / 否
检查医师 签名或盖章
检 查 项 目
身高
CM
体重
KG
肺活量
皮肤
甲状腺
关节
脊柱
四肢
痉挛性平趾足
心电图（复查使用）
B超（复查使用）
砂眼
辨色力
视力： 左 右
鼻
耳
血压 / mmHg
脉搏： 次/分
肺部听诊
心脏听诊
痰
血沉
血液（康氏或瓦氏反应）血色素
化验检查
其他疾病
X光检查
尿检
免疫注射
复查项目
体检结论
备注
校医院体检项目表
2013年校医院体检项目表
项 目
检查内容
费用(元)
收费90%(元)
普检(内、外、五官科、血压、身高体重）
普检
10
9
DR胸片
40
36
全腹B超【肝,胆,胰,脾,双肾上腺,双肾,双侧输尿管,前列腺（男）,膀胱、子宫及附件（女）】
90（男）
120（女）
81
心肌酶（CK、CKMB、LDH、A-羟丁酸脱氢酶）
20
18
尿液有形成分定量分析
泌尿系,肝胆疾病
40
36
甲胎蛋白、癌胚抗原
肝癌,肝硬化,食道,胃肠肿瘤
40
36
电解质（钾、钠、钙、氯）
了解电解质平衡
20
18
血液流变学检测
血液粘稠度,高血压
54
48.6
CA72-4
胃肠癌,胰腺癌等
72
64.8
CA19-9
胆囊、胆管、胰癌等
72
64.8
前列腺特异抗原(男)
前列腺肿瘤
72
64.8
妇检(包括阴道分泌物检查)（女）
了解一般妇科疾病，肿瘤筛选等
10
9
乳腺红外线扫描（女）
乳腺疾病
70
63
CA125II、CA153II
乳腺癌,卵巢,子宫肿瘤
144
1Байду номын сангаас9.6
抽血
3
2.7
建立健康档案
3
2.7
合计
640（男）、890（女）
40
36
肝功能全套（ALT、AST、GGT、AKP、TP、ALB、TBIL、D-BIL）
肝胆疾病
30