美国儿科学会母乳喂养和母乳使用的政策陈述

美国儿科学会关于母乳喂养和母乳使用的政策陈述
（武汉市疾病预防控制中心）
摘要：母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养供给的标准规范。

因为母乳喂养在神经系统发育及其他的健康方面具有短期和长期的优势，所以婴儿营养应该是一项公共卫生的问题，而不是单纯的喂养方式的选择。

美国儿科学会重申：推荐6个月的纯母乳喂养，6个月添加辅食后继续母乳喂养，并可根据母婴双方的需要喂养至一年或一年以上。

母乳喂养在医学上的禁忌症很少。

婴儿的生长发育应参考世界卫生组织（the World Health Organization，WHO）生长发育标准曲线，避免对婴儿低体重或发育迟缓的误诊。

医疗单位需根据美国儿科学认可的WHO/UNICEF“母乳喂养成功实现十步骤”来鼓励和支持初始的和持续的母乳喂养。

美国卫生总署（US Surgeon General）的“行动呼吁”计划、美国疾病预防与控制中心（CDC）和美国医疗机构评鉴联合会（The Joint Commission）所支持的国家战略中，也涉及到在美国医院和社区中推广母乳喂养方面的行动。

儿科医生作为母乳喂养的倡导者在其执业过程和社区活动中对母乳喂养起到了重
要作用，所以儿科医生应知道非母乳喂养的健康风险，母乳喂养在社会经济上的益处，以及实现和支持母乳喂养所需要的技能。

“职场母乳喂养”详细讲述了职场妈妈怎样维持哺乳喂养，以及支持母乳喂养对雇主们的好处。

关键词：母乳喂养；辅食添加；婴儿营养；哺乳；母乳；护理
缩略词：AAP——美国儿科学会
AHRQ——美国医疗保健研究与质量局
CDC——疾病预防控制中心
CI——可信区间
CMV——巨细胞病毒
DHA——二十二碳六烯酸
NEC——坏死性小肠结肠炎
OR——比值比
SIDS——婴儿猝死综合征
WHO——世界卫生组织
引言
距美国儿科学会（The American Academy of Pediatrics ,AAP）上一次出版关于母乳喂养的政策陈述已过去六年。

近年发表的研究报告和综述进一步阐明了母乳喂养和人奶是婴儿喂养和营养的推荐参考标准，本次政策陈述在上一版的基础上根据近年的研究结果做了更新，并作为AAP出版的其他详细介绍母乳喂养方法及婴儿营养读物的理论基础，如《AAP：内科医生母乳喂养指导手册》、《AAP：医院内新生儿母乳喂养方案示例》、《AAP：住院医师母乳喂养培训手册》、《AAP：安全与健康起点工具包》。

AAP重申：推荐前6个月的纯母乳喂养，添加辅食后继续母乳喂养，并根据母婴双方的需要延长至一年或一年以上。

流行病学
关于母乳喂养率及母乳喂养行为的数据可以从多个政府数据库中获得，其中包括疾病预防控制中心CDC全国免疫状态调查、国家营养与健康调查、孕产妇行为与婴儿营养与护理。

根据这些及其它相关数据，美国CDC出版了《母乳喂养报告卡》，报告卡说明了《健康国民2010目标计划》及《健康国民2020目标计划》目标完成情况（表1）–。

根据上一次的全国人口免疫调查数据，全美人口新生儿的母乳喂养率为75%，然而，从这个整体的率无法区分客观上重要的社会人口学和文化差异。

例如，西班牙裔和拉丁裔的新生儿母乳喂养率为%，但是，非西班牙裔的黑人以及非洲籍美国人，他们的新生儿母乳喂养率为%。

在低收入的母亲中（如妇女、婴儿或者孩子特殊营养补充计划（WIC计划）的参加者），新生儿的母乳喂养率为%，但是在那些较高收入的不满足WIC计划条件的母亲中，新生儿母乳喂养率为%。

非西班牙裔低收入的黑人母亲的新生儿母乳喂养率为37%。

类似的差距也表现在年龄上，20岁以下年轻母亲的新生儿母乳喂养率为%，而30岁以上母亲的喂养率达到%。

非西班牙裔且年龄低于20岁的母亲的新生儿母乳喂养率最低，为30%。

虽然过去十年，3月龄和6月龄婴儿的母乳喂养率有所增加，但是没有一个人群达到了“健康国民2010目标计划”。

例如，全美人口六月龄婴儿的母乳喂养率为43%，西班牙裔和拉丁裔的为46%，非西班牙裔黑人和非洲籍美国人的为%。

“健康国民
a：在2011年公布的2007年数据10
此外，24%的产科服务一般情况下在婴儿出生的48小时内提供额外的商业化的婴儿配方奶粉，根据这一现象得出结论，不同医院不同医疗程序母乳喂养率存在差异，而与人群服务无关。

所以很明显，要实现新的2020目标计划需要在提升和规范产科医疗服务给予更多的重视。

方法学问题
无论是在发达国家还是发展中国家母乳喂养都有利于母婴双方的身体健康。

一些关于母乳喂养研究质量的质疑，主要是方法学方面的问题，特别是研究人群的样本量、数据收集质量、对混淆因素的不当调整、没有区分母乳喂养和纯母乳喂养、对母乳喂养和其效果之间缺乏明确的因果联系等。

此外，对不同喂养方式的前瞻性随机干预试验也未考虑到固有生活行为方式和伦理学因素。

所以，大部分已发表的研究报告是观察性队列研究、系统综述或Meta分析。

迄今为止，一些已发表的文献对母乳喂养和婴儿配方奶粉喂养在健康产出方面进行了比较，对这些文献进行综述和分析最全面的报告是由美国卫生与公众服务部下属
的医疗保健研究与质量局（the Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）的循证实践中心发表的，报告的题目为《发达国家母乳喂养与母婴健康产出》。

以下的章节总结和更新了AHRQ的Meta分析结果，以及关于健康产出的扩展分析结果。

表2
总结了母乳喂养时间和其保护作用之间的剂量-反应关系。

表2 母乳喂养益处的剂量反应关系
b %低风险是指母乳喂养与商业配方奶喂养或其它特定对照组相比风险降低
c OR表示商业配方奶喂养增加的风险
d 对照组为纯母乳喂养大于6个月
呼吸道感染和中耳炎
如果婴儿接受4个月以上的纯母乳喂养，其在一岁以内因呼吸道感染住院的比例将降低72%,，接受4-6个月纯母乳喂养婴儿患肺炎的风险是6个月以上纯母乳喂养婴儿的4倍。

接受4个月以上纯母乳喂养婴儿相对从未接受母乳喂养或部分母乳喂养婴儿患呼吸道合胞病毒支气管炎的风险降低74%。

母乳喂养相对纯配方奶粉喂养均可降低23%的中耳炎发病率，纯母乳喂养3个月可使中耳炎的发病率降低50%。

纯母乳喂养6个月可降低婴儿患严重感冒或耳部咽喉感染的比例为63%。

胃肠道感染
母乳喂养可以降低非特异性胃肠道感染的发病率64%，并且这种作用可以持续到断奶后两个月,,,。

坏死性小结肠炎
对1983年至2005年间的4次随机化分组临床试验进行Meta分析，结果显示对早产儿给予母乳喂养可明显降低（58%）其坏死性小结肠炎（necrotizing enterocolitis ,NEC）的发病率。

最近的一项研究显示对早产儿进行纯母乳喂养其患坏死性小结肠炎的概率相对混合喂养的早产儿降低77%。

每10名婴儿接受纯母乳喂养就可以减少一个NEC
病例，每8名婴儿接受纯母乳喂养就可减少一例NEC手术或死亡病例。

婴儿猝死综合征和婴儿死亡率
对母乳喂养程度进行明确定义，并调整婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome ,SIDS）的混杂因素和已知的危险因素，进行Meta分析，结果显示母乳喂养可使SIDS发生风险降低36%。

最新的数据分析结果显示，比较母乳喂养与纯母乳喂养，母乳喂养多变量比值比（odds ratio ,OR值）为（95%的可信区间CI值为），而纯母乳喂养的OR值为（95%的CI值为）。

全美婴儿死亡案例中的21%部分归因为非母乳喂养婴儿的SIDS发生率增加。

母乳喂养可以减少SIDS发生而跟婴儿的睡眠姿势无关，一项大型的婴儿仰卧睡眠病例对照研究证实了这一点,。

据估算，如果全美90%的母亲纯母乳喂养6个月就可每年挽救900名以上婴儿的生命。

世界上90%的婴幼儿死亡集中在42个发展中国家，实施6个月的纯母乳喂养，
并持续到1岁以后断奶是减少婴儿死亡最有效的干预办法，这将可以每年减少超过一百万名婴儿死亡，也就相当于使全球儿童死亡率下降了13%。

过敏性疾病
纯母乳喂养3-4个月对哮喘、异位性皮炎和湿疹具有保护作用，在低风险人群中可以降低27%的发病率，在高风险具有家族遗传性的婴儿中可以降低42%的发病率,。

在有过敏倾向和非遗传性过敏群体中，监测婴儿4个月后添加辅食的时间和过敏性疾病（包括食物过敏，异位性皮炎和哮喘）之间的关系，研究的结果存在争议。

同样，仍无可靠数据表明在6个月后添加易致敏食物对婴儿具有保护作用–。

但是，分析这个研究可以发现其研究对象中6个月纯母乳喂养率很低，所以，在混合喂养婴儿中研究遗传性过敏性疾病与添加固体食物的时间之间关系得出的结果可能并不适应于纯母乳喂养婴儿。

乳糜泻
母乳喂养可使婴儿在摄入谷类食物时发生乳糜泻的风险降低52%。

总的来说，检测婴儿胃肠道抗体发现母乳喂养的时间越长，乳糜泻发生的风险越低。

起关键的保护作用的因素看起来不是谷类食物添加的时间，而是开始添加谷类食物时是否同时喂养母乳。

所以，谷类食物应当在婴儿母乳喂养阶段添加，而非食用配方奶或其它牛乳配方产品后。

炎症性肠病
母乳喂养可以降低31%的儿童期炎症性肠炎，猜测这一保护效应的机理可能是母乳的免疫调节功能与婴儿本身的遗传易感性之间的相互作用。

母乳喂养儿与配方奶喂养儿不同的肠道菌群有助于发挥母乳的保护作用。

肥胖
因为母乳喂养儿的肥胖发生率明显很低，全国的预防肥胖运动都是从支持母乳喂养开始,。

虽然在关于肥胖的研究中存在许多复杂的混杂因素，母乳喂养儿相对非母乳喂养儿，其在青少年和成年后肥胖的发生率仍可降低15%至30%,。

弗拉明汉后代研究（The Framingham Offspring study）显示母乳喂养与成人较低的BMI和较高的高密度脂蛋白有关。

一项同胞差异模型研究表明，母乳喂养儿比其配方奶喂养同胞的体重轻14磅，更不可能达到肥胖的BMI值。

母乳喂养的时间也与超重成负相关，母乳喂养的时间每增加一个月就可以降低4%的超重风险。

因为在很多研究中没有明确区分母乳喂养胸喂和瓶喂的差别，所以这些研究数据的分析结果存在混杂因素。

这一点非常重要，因为胸喂的婴儿自主决定其摄入量，不用理会喂养者试图增加其吃奶量的动机，这种早起形成的自我调节转而可以影响其成年后的体重。

这一说法也得到一些观察结果的证实，即相对纯母乳胸喂婴儿，采用瓶喂的婴儿，无论是牛奶或母乳，可以快速喝空瓶中的奶，自我调节能力更差，在6个月后相对单纯胸喂的婴儿体重增长更多,。

糖尿病
据报告，避免摄入牛奶蛋白，纯母乳喂养至少三个月的婴儿可以降低30%的1型糖尿病发病风险,，1型糖尿病的发病机制被认为是婴儿早起接触了牛奶中的β-乳球蛋白，β-乳球蛋白可以刺激免疫调节过程从而拮抗胰腺中的β细胞。

据报告2型糖尿病的发生率能降低40%，可能归因于母乳喂养对体重控制和自我饮食调节的长期正面作用。

儿童期白血病和淋巴瘤
母乳喂养的时间与白血病发病率的下降趋势相关,。

母乳喂养6个月或以上可以使急性淋巴细胞白血病的发病率降低20%，使急性髓细胞性白血病发病率降低15%,。

母乳喂养小于6个月的保护作用有所下降，大约分别为12%和10%。

母乳喂养的保护效应是否为母乳对恶变的直接作用，或是母乳喂养通过减少儿童早期感染发挥继发效应，这些问题还有待回答。

神经系统发育
关于母乳喂养和配方奶喂养婴儿神经系统发育结果一直存在差异，但是这些结论受到父母的教育程度、智力，家庭环境和社会经济水平等混杂因素的影响,。

一项大型的随机化促进母乳喂养干预实验研究证实，调整混杂因素后，母乳喂养婴儿的智力评分和教师评级明显较高.–。

并且，纯母乳喂养3个月或以上的婴儿的智力评分和教师评级更高。

早产儿相对足月儿更容易出现神经系统发育方面的问题，母乳喂养对早产儿长期的神经系统发育有显着的促进作用–。

早产儿
对早产儿进行母乳喂养具有若干明显的短期或长期益处。

母乳喂养早产儿的脓血症和坏死性小结肠炎发生率较低，提示母乳喂养有助于早产儿未成熟的自主免疫能力发展,–。

母乳喂养的好处不仅体现在早产儿在新生儿重症监护病房（NICU）时期，也体
对母亲的益处
母乳喂养对母亲的健康具有短期和长期的益处，哺乳母亲可以减少产后出血量，子宫复原更加迅速。

持续的哺乳因为可以延缓月经来潮从而减少怀孕几率，增大与下一个孩子间的年龄间隔。

前瞻性队列研究显示，未母乳喂养的或早期断奶的母亲更易患产后抑郁症。

一项关于母亲对儿童的虐待和长期忽视的前瞻性研究发现：调整混杂因素后，相对母乳喂养的母亲，非母乳喂养的母亲对儿童虐待或忽视的比例明显增加（OR: ; 95% CI: –）。

因为有大量的混杂因素影响体重（饮食、活动、基线BMI、种族），母乳喂养对母亲恢复孕前体重的整体影响尚不明确。

一项调整协变量的研究比较了14000余名产妇的体重，发现纯母乳超过6个月以上母亲的体重较未进行母乳喂养母亲的体重轻。

对那些未发生妊娠糖尿病的母亲，母乳喂养时间与降低Ⅱ型糖尿病的发生相关，每喂养一年母乳，可以降低4%至12%的风险,。

而对已确诊过妊娠糖尿病的母亲，母乳喂养的益处尚未报道。

一项护理健康队列研究显示累计母乳喂养时间与风湿性关节炎呈负相关，如果累计的母乳喂养时间超过12个月，患风湿性关节炎的相对危险度为（RR值）为(95% CI: –，如果累计母乳喂养的时间超过24个月，相对危险度(95% CI: – . 妇女健康行动（the Women’s Health Initiative）一项对139000名绝经后妇女的队列研究显示，累计哺乳时间和心血管疾病的发病率相关。

累计哺乳时间在12至23个月之间的妇女高血压(OR: ; 95% CI: –、高血脂(OR: ; 95% CI: –、心血管疾病(OR: ; 95% CI: –和糖尿病(OR: ; 95% CI: –的发病率明显降低,，
累计的母乳喂养时间也和降低乳腺癌（绝经后原发性的）和卵巢癌发病率相关,,，累计母乳喂养时间超过12个月，可降低28%的乳腺癌(OR: ; 95% CI: –和卵巢癌(OR: ; 95% CI: –发病率。

经计算每进行一年的母乳喂养可以降低%的乳腺癌发生概率,。

经济收益
AHRQ的详细育儿成本分析报告，如果90%的美国母亲遵循前6个月纯母乳喂养的指导，全美每年将节约130亿美元支出。

这些节约的开支不包括父母请假或旷工，成人因儿童期罹患哮喘、Ⅰ型糖尿病或肥胖相关疾病而至死亡等情况。

提升母乳喂养6个月左右母亲的数量，这一策略在国家层面上具有重大的经济效益。

纯母乳喂养时间
AAP推荐纯母乳喂养大约6个月，然后根据母婴双方的意愿继续喂养至一岁或一岁以上，WHO和美国国家医学科学院（the Institute of Medicine）也是同样建议。

之所以推荐前6个月纯母乳喂养，是因为发现纯母乳喂养4个月相比6个月有不同的健康产出，如胃肠道疾病、中耳炎、呼吸系统疾病和过敏性疾病，在母亲恢复月经和产后瘦身上也存在差异,,。

相对于从未进行母乳喂养的婴儿，纯母乳喂养4个月婴儿呼吸道感染、中耳炎、腹泻的发病率比纯母乳喂养6个月或更长时间婴儿更高,。

相较纯母乳喂养6个月以上的婴儿，纯母乳喂养4-6个月婴儿患肺炎的风险增加4倍。

并且纯母乳喂养6个月可以延缓哺乳期月经来潮，增加生育时间间隔，从而降低了早产儿的出生风险。

AAP发现一些婴儿因为家庭、病史、个人发育状况、社会和文化等因素，添加辅食（包括含麸质的谷类）的时间早于6个月,。

因为母乳喂养具有免疫保护作用，所以建议在婴儿的纯母乳喂养期开始引入此类辅食。

鼓励母亲们母乳喂养持续到一年以后，直至婴儿添加更丰富的辅食。

母乳喂养禁忌症
母乳喂养的医学禁忌症的种类有限，其中包括婴儿典型性半乳糖血症所致的代谢紊乱。

对于有其它代谢性疾病的婴儿（如苯丙酮尿症）可将母乳与不含特殊蛋白或与改良的配方奶粉交互喂养，同时有必要进行适当的血液监测。

I型或II型阳性或患布鲁氏病尚未治疗的母亲不能直接母乳喂养，也不能将挤出的乳汁直接喂养婴儿。

母亲患有活动性肺结核或者单纯疱疹活动期并伴有乳房症状的不能直接喂养母乳，但是可以将乳汁挤出来后喂养婴儿，因为这些病原体不会通过乳汁传染。

患有肺结核的母亲经过至少两周的治疗，经确认不再具有传染性后可以直接喂养母乳。

母亲在分娩前5天和分娩后2天感染水痘病毒需要与婴儿隔离，但是可以挤出乳汁喂养婴儿。

2009年，美国CDC建议母亲感染H1N1流感病毒在急性期应暂时与婴儿隔离，直至其不再发热，但是隔离期可以喂养挤出的乳汁。

在发达国家，不建议HIV阳性母亲母乳喂养婴儿，但是在那些非母乳喂养婴儿因为营养不良和疾病感染而致死亡率增加的发展中国家，母乳喂养的重要性可能已经超过了通过乳汁感染HIV的风险。

在HIV高流行地区，前3个月纯母乳喂养的婴儿相较母乳喂养混合其它食物或配方奶粉喂养的婴儿感染HIV的风险更低。

最新的研究显
示，前六个月纯母乳喂养同时进行抗逆转录病毒治疗可明显降低婴儿出生后的HIV-1感染风险,。

巨细胞病毒（CMV）血清阳性的母亲可以对足月儿进行母乳喂养，但是喂养出生低体重（出生体重<1500g）的早产儿，则有可能通过乳汁传染CMV感染从而引起迟发型败血症样综合征，虽然不会导致长期的机体失常，但对这种综合症仍需抗病毒治疗。

但CMV血清阳性母亲对早产儿母乳喂养的意义仍大于婴儿感染疾病的风险，特别是目前尚未有长期神经系统损伤的报告。

母乳冰冻后可以减少但不能完全杀灭CMV病毒。

采用保温灭菌法（加热至°C保持30分钟）或高温短时巴士灭菌法（72°C加热5–10 秒）加热可以消除母乳中的病毒，但同时也减少了母乳中生物活性因子和营养成分。

所以新鲜的母亲乳汁是所有早产儿日常喂养的最佳选择。

母亲药物滥用不是母乳喂养的绝对禁忌症，麻醉药品依赖的母亲如果营养状况良好，接受美沙酮维持治疗并且HIV抗体阴性、未服用其它违禁药品，是鼓励进行母乳喂养的。

街头毒品（如天使粉（PCP）、可卡因、大麻）可以在母乳中检出，吸食这类毒品的母亲应当引起注意，特别是可影响婴儿长期的神经行为发育，所以吸食此类毒品的母亲不建议母乳喂养。

酒精不具有催乳作用，相反它会降低泌乳反射的敏感性，对婴儿的运动功能发展具有负面作用,。

所以，应尽量减少摄入酒精性饮料，偶尔可以饮用但总量不要超过克/公斤体重乘以体重的量。

换算后，对于60公斤体重的母亲来说，大约可以喝2盎司烈酒、8盎司葡萄酒或2听啤酒。

母亲饮酒后应至少两小时以后再哺乳，以使母乳中的酒精浓度降至最低。

吸烟不是母乳喂养的绝对禁忌症，但是应该严格限制，因为吸烟与婴儿呼吸道过敏症和婴儿猝死综合征的发生率增加相关。

在婴儿在场的情况下也不要吸烟，尽量减少吸入二手烟所致的不良影响，吸烟同时也是乳汁分泌减少和婴儿体重增加缓慢的一个危险因素,。

母亲的饮食
营养状况良好的母亲在哺乳期每天需增加450-500卡的热量，这只需在日常均衡多样膳食的基础上稍微增加就可以达到–。

虽然对哺乳期母亲的膳食摄入量参考与孕期相似或略高，但是仍没有哺乳期常规膳食补充剂的参考标准,,，许多的临床医生建议在哺乳期继续服用孕期的维生素。

母亲的饮食中应该摄入平均每天200-300mg的ω-3长链多不饱和脂肪酸（二十二碳六烯酸，DHA）,，以保证母乳中有足够浓度的DHA前体。

每周摄入1-2次的鱼类（如青鱼、罐装金枪鱼、鲑鱼等）就可以满足这个需要。

可能存在会摄入过量的汞和其他环境污染物的危险，但足量DHA的促神经行为发育作用可以抵消这一风险，建议尽量减少摄入掠食性鱼类（如梭子鱼、青枪鱼、鲭、方头鱼、旗鱼等）。

母亲营养不良或者素食可能需要补充DHA及复合维生素。

母亲用药
对哺乳期母亲在临床诊断或药物治疗阶段母乳喂养的推荐，应平衡母婴双方的利益以及潜在的婴儿暴露于药品的风险。

只有少数的药物是哺乳期禁用的，这些药物通常可找到其他合适的替代药物。

哺乳期母亲安全用药信息最全面、最新的信息来源是LactMed网络数据库，它是由美国国立医学图书馆和美国国立卫生研究院联合发布的。

AAP关于药物及其他化学物品进入母乳的政策陈述也即将发表，以提供附加的推荐，政策陈述主要关注精神类药品、草药、催乳药、麻醉剂和止疼药等。

一般情况下，母亲服用下列药品时不推荐喂养母乳：安非他命、化疗药物、麦角胺和他汀类药物。

许多精神类药物缺乏其在母乳中和/或母乳喂养婴儿血液中浓度的足够药理学资料，并且，缺乏从婴儿早期生长发育关键时期暴露于这类药品后的的长期神经行为学作用数据。

最近一项全面的综述显示96种现有的精神类药品中，药理学和临床资料完整的仅有62种（占65%）。

其中只有19种药品信息全面可以制定明确的安全使用手册，故可允许哺乳期妇女使用。

其中被认为是问题最少的药物是：三环类抗抑郁症药——阿密曲替林和氯米帕明，以及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂——帕罗西汀和舍曲林。

美国核管理委员会提供关于母亲暴露于诊断性的放射活性物质后，暂停母乳喂养的必要性和停止时间的详细指南，在一些医学评论中也有阐述–。

哺乳期婴儿患有葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶缺乏症应给予特别的关注。

哺乳期母亲应避免服用蚕豆、呋喃妥因、伯氨喹（抗疟药物）和非那吡啶，以尽量降低婴儿溶血症的发生。

医院规程
AAP母乳喂养与围产期儿科部出版了《医院母乳喂养政策示例》，并在“AAP安全与健康起源”网站上发布,。

这本医院政策示例是依据AAP往年政策陈述中关于“母。