腰椎间盘突出症大病例书写
腰椎间盘突出的病历模板
腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：
主诉，患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年，加重2周入院。
现病史，患者3年前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，后逐渐加重，伴有下肢放射痛，呈电击样疼痛，疼痛部位自腰部放射至左下肢，伴有下肢麻木、无力，活动后明显加重，休息后可缓解。
2周前突然加重，出现步态异常，呈“驼背样”姿势行走，伴有左下肢无力，行走困难，伴有尿潴留，无排便障碍，无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，呈“驼背样”姿势行走，脊柱活动受限，腰椎生理弯曲减少，腰椎生理曲度变直，腰椎压痛明显，叩击腰椎椎体有明显疼痛，肌力，双下肢4级，生理反射存在，病理反射阳性。
辅助检查，腰椎MRI示，腰椎间盘突出（L4/5、L5/S1），椎管狭窄。
诊断，腰椎间盘突出症。
治疗方案，给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理，必要时行手术治疗。
观察指标，观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。
注意事项，卧床休息，避免劳累，保持情绪稳定，避免受凉。
出院医嘱，继续规范治疗，定期复查，遵医嘱用药，定期随访。
以上病历仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱。
腰椎间盘突出中医病历书写范文
腰椎间盘突出中医病历书写范文以下是为您生成的一篇关于腰椎间盘突出中医病历书写的范文，希望能符合您的要求：---#患者姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 职业：[患者职业]就诊日期：[具体日期]## 一、主诉腰部疼痛伴右下肢放射痛[具体时长]，加重[具体时长]。
## 二、现病史患者[具体时长]前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛以腰部右侧为重，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可稍缓解。
同时伴有右下肢放射痛，疼痛从臀部沿大腿后侧、小腿外侧直至足背，呈放射性麻木、疼痛，行走及弯腰活动时疼痛明显加重，平卧休息后症状可减轻。
曾在外院就诊，行腰椎 CT 检查示：“L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出”，给予口服止痛药物（具体药物不详）及腰椎牵引治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。
近[具体时长]来，患者上述症状明显加重，腰部活动受限，严重影响日常生活，遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。
## 三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。
## 四、个人史出生并生长于本地，否认外地久居史，否认疫区旅居史。
平素生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
## 五、家族史父母均体健，家族中无类似疾病患者。
## 六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神尚可，表情痛苦，步入诊室。
2. 生命体征：体温 36.5℃，脉搏 72 次/分，呼吸 18 次/分，血压120/80mmHg。
3. 腰部检查：腰椎生理曲度变直，L4/L5、L5/S1 棘突间及右侧旁压痛明显，并向右下肢放射，右侧直腿抬高试验 30°（+），加强试验（+），右侧“4”字试验（-），双下肢肌力、感觉、腱反射未见明显异常。
4. 其他检查：心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
## 七、辅助检查1. 腰椎 CT：L4/L5、L5/S1 椎间盘向右后突出，硬膜囊受压，椎管狭窄。
椎间盘突出病历书写范文
椎间盘突出病历书写范文# 门诊病历。
初诊日期：[具体日期]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室文员、建筑工人等]主诉：大夫啊，我这腰啊，疼得就像被人拿小锤子一直敲似的，特别是屁股到腿这儿，麻酥酥的，都好几天了。
有时候我就感觉像有根小刺在扎我肉似的，难受得很呢。
这情况从上次我在公司搬了一箱文件之后就开始了，刚开始还以为休息休息就好了，谁知道越来越严重。
现病史：患者在[X]天前于公司搬重物（一箱文件）后，突然出现腰部疼痛，疼痛呈持续性，弯腰或者长时间站立时疼痛加重，休息后可稍有缓解。
随后疼痛逐渐向臀部、右下肢后侧放射，伴有下肢麻木感，像过电似的。
患者自行在家贴了止痛膏（具体名称），但效果不佳。
这几天走路都有点一瘸一拐的了，就像个小老头儿似的，连上下楼梯都费劲，得扶着扶手慢慢挪。
既往史：患者既往身体还算可以，就是偶尔有点小感冒啥的。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过啊，他这工作老是得久坐，一坐就是好几个小时，像粘在椅子上一样。
以前也有过腰部不舒服的时候，但是没这么严重，就没当回事儿。
家族史：家里人身体都还不错，没有类似腰椎间盘突出这种遗传病。
体格检查：患者走路姿势有点跛行。
腰部活动受限，前屈、后伸、侧弯都不太灵活，就像生锈的机器人一样。
前屈的时候疼痛明显加重，还能感觉到右侧下肢有牵扯痛。
直腿抬高试验：右侧阳性，刚抬到[X]度的时候，患者就喊疼得受不了了，就像有人在拽他的腿筋一样。
左侧直腿抬高试验阴性。
加强试验：右侧也是阳性，这时候患者疼得脸都皱成一团了。
腰部压痛：在腰[具体椎间隙，如L4 L5]椎间隙右侧旁开[X]厘米处有明显压痛，一按患者就“嘶嘶”地吸气，感觉像被踩了尾巴的小猫。
下肢感觉：右侧小腿后侧及足背外侧皮肤感觉减退，就像盖了一层薄纱，摸起来感觉不那么灵敏了。
下肢肌力：右下肢肌力较左侧稍减弱，特别是踝关节背伸和踇趾背伸的力量，感觉有点软绵绵的，像没吃饱饭似的。
腰椎间盘突出大病例范文
腰椎间盘突出大病例范文一、一般信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[患者职业，比如办公室白领、体力劳动者等]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又刺又拧的，还带着我的腿也跟着发麻，都好长一段时间了。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月（或周、天等具体时间）前，没有啥特别明显的诱因，就突然觉得腰部有点不舒服，当时就像那种轻微的扭伤后的隐痛，想着可能过会儿就好了，也就没太在意。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，越来越不听话。
过了几天，疼痛不但没减轻，还加重了，从腰部开始，像一条小蛇一样，“嗖”地一下，把疼痛和麻木感传到了臀部，然后又顺着大腿后侧、小腿外侧一路向下，有时候麻得就像有好多小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。
平常啊，站久了或者坐久了，这疼痛和麻木就像洪水猛兽一样扑过来，得赶紧找个地方躺一躺，才能稍微缓一缓。
弯腰捡个东西，那就更痛苦了，感觉腰就像要断了似的。
患者自己在家也试着贴了些止痛膏，刚开始好像有点用，就像给这个疼痛暂时打了一针镇静剂，可没过多久，就又不行了，还是该疼疼，该麻麻。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者说以前身体还算不错，就是偶尔会有点感冒发烧啥的，吃点药就好了。
不过呢，在[具体年份]的时候得过一次急性腰扭伤，当时去小诊所看了看，敷了点药，休息了一段时间就感觉没什么事了。
还有啊，患者有轻度的高血压，一直在吃降压药控制，血压还算比较稳定，就像一个听话的小兵，在药物的指挥下规规矩矩的。
2. 手术史：否认有任何手术史，这身体里就像一片平静的湖水，还没有被手术刀搅起过波澜。
3. 过敏史：对青霉素过敏，患者说只要一用青霉素，身上就像被一群小蜜蜂蛰了一样，起好多红疙瘩，又痒又难受。
五、个人史。
1. 吸烟饮酒史。
患者是个老烟民了，每天都要抽[X]根烟，烟就像他的一个老伙伴，虽然知道抽烟不好，但就是戒不掉。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了！就像被人拿根棍子在腰那儿捣鼓，疼得我都没法好好走路，更别说干活了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]个月（或者几周、几天，根据实际情况）前，也没什么特别的原因，就突然觉得腰部有点不舒服，就像有个小蚂蚁在那儿咬似的，当时也没太在意。
谁知道啊，这就像那小火苗，慢慢就烧成大火了。
这腰越来越疼，开始的时候是隐隐作痛，现在呢，就像有人拿把刀在里面搅和一样。
特别是早上起床的时候，那个疼啊，感觉腰都不是自己的了，得慢慢活动好一会儿才能稍微缓过来。
弯腰捡个东西，那简直是一项“大工程”，就像个七老八十的老头儿老太太一样，得小心翼翼的，不然就疼得受不了。
走路也走不远，走一会儿就得停下来歇会儿，就像那汽车没油了似的。
这几天，连带着屁股和腿也开始跟着捣乱，麻酥酥的，就像有好多小虫子在爬。
患者表示自己尝试过贴那些止痛的膏药，就像给腰上糊了层纸似的，当时感觉好像有点用，能稍微舒服那么一小会儿，可过不了多久，就又疼得厉害了。
也自己在家热敷过，就拿个热毛巾敷在腰上，感觉就像给腰做了个小桑拿，舒服是舒服了那么一下下，但是根本解决不了问题。
三、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
就是年轻的时候干活比较猛，经常干一些重体力活，像搬水泥啊，扛大包啊之类的。
患者回忆说：“想当年我可是村里的壮劳力，谁知道现在这腰却成了这个样子，真是岁月不饶人啊。
”没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么手术，就小时候因为调皮磕破脑袋去医院缝过几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、个人史。
患者抽烟，一天大概[X]根，就像烟是他的“亲密伙伴”一样，总是离不开。
偶尔也喝点小酒，不过量不大，就是朋友聚在一起的时候才喝那么一点，说自己是“小酌怡情”。
患者平时饮食比较随意，不怎么挑食，不过特别爱吃肉，他打趣地说：“我就是无肉不欢的那种人，看到肉就两眼放光。
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腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]一、初诊日期：[年/月/日]二、主诉：大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法似的，疼得要命啊！特别是这个腰下面一点的地方，感觉就像有个小恶魔在那儿又刺又扎的，已经有[X]天了。
有时候这个疼还会顺着腿往下跑，就像有根小针在腿里面乱串，可难受了。
三、现病史：这腰开始疼之前吧，我就感觉自己像是被厄运盯上了。
我那天就稍微搬了点东西，也不是特别重啊，就那么几个小箱子，谁知道这腰就“闹脾气”了。
当时就觉得腰那地方“咯噔”一下，就像有个小机关突然坏掉了似的。
从那以后啊，这腰就一天不如一天，越来越疼。
早上刚起来的时候还稍微好点，可是只要稍微活动活动，比如说走个几步路啊，或者弯个腰去拿个东西，那疼就像火山爆发一样，“轰”的一下就上来了。
坐久了也不行，就感觉腰那儿像被一块大石头压着，又酸又疼。
我自己在家也想了不少办法呢，贴了那些止痛的膏药，就盼着能像广告上说的那样，一贴就好，可是啊，根本没什么大用，就跟给腰挠痒痒似的。
四、既往史：我身体以前还算是可以的，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过呢，我这工作啊，老是得坐着，一坐就是好几个小时，我估计这腰间盘突出和这个也有点关系。
以前也没受过什么大伤，就小时候调皮磕破过膝盖，这和腰应该没什么联系吧。
哦，对了，我爸好像也有点腰不好，不知道这个会不会遗传啊，大夫？五、体格检查：1. 腰部：我一摸患者的腰，就能感觉到他肌肉特别紧张，就像拉紧的弹簧一样。
腰中间有个地方压痛特别明显，我一按，患者就疼得龇牙咧嘴的，就像我按到了他的“痛穴”。
让患者做弯腰的动作，他只能弯一点点，就像个机器人卡住了一样，还直喊疼。
再让他往后仰，也是非常困难，感觉他的腰就像个生锈的老机器，动一下都费劲。
2. 下肢：敲了敲患者的腿，从腰部一直往下检查神经反射。
发现他的直腿抬高试验阳性，刚抬到[X]度的时候，他就喊受不了了，说腿后面就像有根筋被拉得要断了一样。
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腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被人狠狠揍了一拳似的，疼得不行，尤其是屁股和腿，也跟着一起凑热闹，麻嗖嗖的，感觉就像有小蚂蚁在爬。
”二、现病史。
患者说大概从[X]个月/周/天前开始，没有啥特别明显的原因，就突然觉得腰部有些不舒服，一开始还以为是不小心扭了一下，没太当回事儿。
可谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小怪兽，越来越厉害。
现在呢，只要一弯腰干活儿，比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的，那腰就跟要断了似的，疼得直不起身来。
而且啊，站的时间稍微长一点，或者走个几百米，这屁股和大腿后侧就开始发麻，就像被电了一下，一阵一阵的。
坐着的时候呢，得不断地换姿势，不然就难受得很。
晚上睡觉也不踏实，翻个身都得小心翼翼的，生怕弄疼了腰。
自己在家也试着贴了些膏药，还热敷了一下，可是效果就像挠痒痒一样，没什么大用。
三、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，大概[X]年前，因为工作的原因，经常得长时间弯腰搬重物，那时候就偶尔会觉得腰有点酸，但休息休息就好了，也没在意。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是老早以前的事儿了。
四、过敏史。
“大夫，我就是对青霉素过敏，上次打那青霉素，身上起了好多小红疹子，可吓人了。
其他的药好像还没发现有啥过敏的。
”五、体格检查。
1. 腰部。
外观看起来没有明显的红肿，但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候，就表现得特别痛苦，动作很受限。
按压腰椎的时候，在[具体腰椎节段，如L4 L5]的位置有明显的压痛，患者疼得直叫“大夫，就是这儿，疼得很”。
2. 下肢。
直腿抬高试验：右侧腿抬高到大概[X]度的时候（正常应该能抬高到接近90度），患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木，这就很典型了。
左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉，不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。
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腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。
现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。
此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。
近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。
曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。
但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。
既往史：患者平素体健，无重大疾病史。
否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。
查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。
专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。
右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。
辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。
2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。
诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。
2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。
3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。
医生签名：__________日期：__________。
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腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室文员、建筑工人等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，简直要了我的命了。
就从[发病时间，如上个礼拜搬了一次重物之后]开始，这腰就一直疼，还带着我这右腿也麻得不行，就像有无数只小蚂蚁在爬一样，难受得很呐。
”三、现病史。
患者平素身体状况尚可，[发病相关诱因，如从事体力劳动多年，长期弯腰搬重物，或长时间久坐办公等]。
[发病时间]前，在[具体事件，如搬抬重物时姿势不当或长时间伏案工作后突然起身]，突感腰部剧痛，疼痛呈持续性，难以忍受。
疼痛主要位于腰部[具体部位，如腰骶部]，并向右下肢后侧、外侧放射，直达足跟部。
右下肢伴有明显麻木感，下肢活动时疼痛加剧，导致行走困难，行走距离稍长则需休息。
患者自行在家休息，热敷腰部，但症状未见明显缓解，今遂来我院就诊。
发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠因腰部疼痛受到影响，大小便正常。
四、既往史。
疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
手术史：无手术史。
外伤史：[如有轻微腰部扭伤等情况简单描述，如多年前曾有过一次腰部轻微扭伤，经休息后缓解]。
过敏史：否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生于本地，长期居住于本地，无外地久居史。
吸烟史：[具体吸烟情况，如每天吸烟X支，吸烟X年]；饮酒史：[具体饮酒情况，如每周饮酒X次，每次饮酒量]。
职业因素：患者职业与腰部受力相关，如[描述职业特点对腰部的影响，如办公室工作需长时间久坐，或体力工作需经常弯腰搬抬重物等]。
六、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。
患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
2. 腰部检查。
视诊：腰部外观无明显畸形，脊柱生理曲度存在，但腰部肌肉紧张，右侧竖脊肌痉挛明显。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[例如办公室职员、体力劳动者等]。
今天是[具体日期]，患者来到门诊，一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。
二、主诉。
患者说啊，“大夫，我这腰啊，疼得不行了。
就感觉像有根刺在扎似的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那疼就像小恶魔在捣乱，一下子就窜上来了。
”原来呢，这疼痛已经持续了[X]周/月了。
开始的时候还只是偶尔隐隐作痛，患者没太在意，以为是累着了，休息休息就好。
可是啊，这疼痛越来越严重，现在都影响到正常生活了。
三、现病史。
我就详细地问患者，最近有没有受过什么外伤啊？患者想了想，说没有特别明显的外伤，就是平常工作的时候老是弯腰搬东西，也不知道是不是这个原因。
而且啊，每天在办公室一坐就是好几个小时，很少起来活动活动。
这腰啊，就像是被慢慢折磨坏了一样。
患者还说，这几天感觉左腿也有点麻，就像有小蚂蚁在爬一样，可难受了。
有时候晚上睡觉都睡不好，翻个身都疼得龇牙咧嘴的。
四、既往史。
再问患者以前有没有什么疾病呢？患者说以前身体还不错，就是有点小感冒啥的，也没什么大病。
不过啊，患者的家族里，爷爷好像有过腰椎方面的问题，但是具体情况患者也不是很清楚。
五、体格检查。
让患者躺在检查床上，我先检查了一下腰部。
发现腰部肌肉有些紧张，轻轻一按，患者就喊疼。
然后呢，做了直腿抬高试验，患者的左腿啊，抬高到一定程度就疼得不行了，这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。
再检查了一下下肢的感觉，发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些，就像蒙上了一层薄纱似的，不那么灵敏了。
六、辅助检查。
我就跟患者说啊，“咱得做几个检查，看看这腰椎到底怎么回事。
”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像（MRI）检查。
这X光片呢，可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题，像骨头有没有变形之类的。
而MRI呢，就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出，突出的程度如何，是不是压迫到神经了。
椎间盘突出病历（五篇范文）
椎间盘突出病历（五篇范文）第一篇：椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善入院记录姓名:***发病节气：立夏性别：男病史陈述者：患者本人年龄：40岁可靠程度：可靠民族：汉工作单位：无婚况：已婚长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业：司机入院日期：2010-05-18 9：30am出生地：甘肃灵台记录日期：2010-05-18 9：30am主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。
现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：已婚。
育一男一女，配偶及子女体健。
家族史：无家族遗传性疾病史。
体格检查T：36℃P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。
舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。
全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]（例如：办公室白领，经常久坐对着电脑）住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，疼得我都快直不起来了。
就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的，特别是弯腰或者坐久了的时候，那简直是要了我的命啊！而且这两条腿有时候也跟着发麻，就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样，可难受了。
”三、现病史。
患者大约[X]个月前，无明显诱因出现腰部疼痛，刚开始疼痛比较轻微，就没太当回事儿。
可是这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
在弯腰搬重物（描述一下重物大概多重，比如“就那么一小箱水果，大概十几斤重吧”）之后，腰部疼痛突然加重，就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。
从那以后，这疼痛就没停过，不管是站着、坐着还是躺着，都不得劲儿。
尤其是坐久了（大概坐多久会加重，比如“坐个半小时左右”）或者弯腰的时候，疼痛就像火山爆发一样，一下子就涌上来了。
除了腰痛，这腿也跟着遭罪。
患者发现两条腿时不时地发麻，就像过电一样，一阵一阵的。
有时候麻得厉害，连路都走不稳，感觉两条腿都不是自己的了。
这麻的范围从臀部一直到小腿后侧（可以更具体描述，如“主要是从右边的臀部，沿着大腿后侧，一直麻到小腿肚那块儿”）。
患者自己在家也尝试过休息、贴膏药（说一下贴的什么膏药，如“那种某某牌的止痛膏药，贴了好几盒了，一点用都没有”），但是症状没有明显改善，这才来到咱们医院。
四、既往史。
1. 患者既往有慢性胃炎病史，大概是[X]年前诊断的，平时偶尔会胃痛，吃点胃药（具体药名）就好了。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
3. 无重大外伤手术史，就小时候调皮摔破过膝盖，缝了几针，这应该不算啥大事儿吧。
4. 无药物过敏史，不过对花粉有点过敏，一到春天，那鼻子就像个小喷泉似的，老是打喷嚏。
五、个人史。
患者平时生活习惯还算规律，就是工作性质导致活动比较少。
腰椎间盘突出大病历范文
腰椎间盘突出大病历范文# 腰椎间盘突出大病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、快递员等]二、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，简直要了我的命了！”患者一脸痛苦地说。
大概从[X]个月/年前开始，就感觉腰部老是不得劲儿，刚开始就偶尔有点酸，像那种被人偷偷拧了一把似的，也没太在意。
谁知道这情况越来越糟糕，现在这腰啊，疼得像被无数根针扎一样，而且这个疼还会往屁股和腿上串，就像有个调皮的小鬼拿着小针在里面乱戳，尤其是在弯腰搬东西或者坐久了之后，那感觉就更强烈了，就盼着您能给我好好瞧瞧，把这毛病给治治。
三、现病史。
1. 发病情况。
患者回忆说，最开始就是在一次大扫除之后，弯腰擦地板时间长了点，当时就觉得腰部有点发紧。
想着可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像记仇似的，从那以后就时不时地来捣乱。
开始是隔三差五地酸一下，后来酸的次数越来越多，程度也越来越重。
随着时间的推移，疼痛的范围也开始扩大了。
以前只是腰部，现在呢，这疼痛像长了腿一样，沿着屁股后面一直往下跑到大腿后侧，有时候甚至能跑到小腿肚，就像有一条疼痛的小蛇在身体里游走。
2. 病情发展。
在疼痛出现后的几个月里，患者发现自己的活动越来越受限制。
以前弯腰系鞋带那是轻松自如的事儿，现在呢，弯个腰就像跟谁在拔河一样，又费劲又疼。
坐久了也不行，比如说坐个半小时的公交车，起来的时候那腰就像是被定住了，得缓好一会儿才能站直。
而且啊，有时候走着走着路，突然就像被电了一下，腿一麻，差点就摔倒了，可把患者吓得不轻。
3. 诊疗经过。
患者意识到问题可能比较严重后，就先去了附近的小诊所。
诊所的医生给开了些止痛片，吃了之后当时感觉好像好点了，但是没过多久，这疼痛就又卷土重来了。
后来又去做了几次推拿按摩，每次按摩的时候感觉挺舒服的，可是按摩完了过不了多久，该疼还是疼，就像那些疼痛在身体里扎了根一样。
腰椎间盘突出症病历模版
诊断：腰椎间盘突出症（L4/5 腰椎间盘突出，压迫左侧神经根）
处理方案：1. 药物治疗：镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗：采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗：定期康复理疗，加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗：如保守治疗无效或出现严重神经功能损害，考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名：XXX 性别：男/女 年龄：XX岁
病历号：XXX 就诊时间：XXXX年XX月XX日
主诉：腰背部疼痛半年，伴有下肢麻木，活动受限，加重后难忍受。
现病史：患者半年前开始出现腰背部疼痛症状，疼痛呈持续性，伴有下肢麻木感，尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主，向下肢放射，活动后疼痛加重，休息后稍有缓解。近期疼痛加重，且出现步态不稳和下肢乏力症状，影响正常生活和工作。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。
家族史：无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯，工作生活规律。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，血压120/80mmHg，心率78次/分。腰背部压痛明显，腰椎生理曲度消失，双下肢肌力4级，腱反射减弱。
辅助检查：
1. 腰椎MRI：腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出，压迫腰骶神经，明显压迫左侧神经根。
随访：患者需定期复诊，观察病情变化，根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗，并注意生活细节，避免反复劳累，保持乐观心态，配合医护人员治疗。
签名：医生签名 日期：XXXX年XX月XX日
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文病历概要：患者，男，[X]岁，因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。
患者 1 月前无明显诱因出现腰痛，向左下肢放射，咳嗽、打喷嚏时加重，伴左小腿及足部麻木，卧床休息后可缓解，劳累及长时间行走后加重，无双下肢无力、踩棉花感，无大小便异常。
曾在外院行针灸、推拿等治疗，症状缓解不明显。
为进一步诊治，来我院就诊，查腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
现为求系统治疗，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。
自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无放射线及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：T：36.5℃，P：75 次/分，R：18 次/分，BP：120/80mmHg。
神志清楚，查体合作。
腰椎生理曲度变直，L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛，叩击痛阳性，左侧直腿抬高试验及加强试验阳性，左小腿及足部皮肤感觉减退，左踇背伸肌力Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。
辅助检查：腰椎 MRI 示：L4/5、L5/S1 椎间盘突出。
初步诊断：腰椎间盘突出症。
鉴别诊断：1. 腰椎管狭窄症：主要为下腰痛及间歇性跛行，影像学检查可资鉴别。
2. 腰肌劳损：多有腰部过劳或扭伤史，腰部酸痛，时轻时重，劳累加重，休息减轻，喜按揉。
3. 梨状肌综合征：臀部疼痛，向下肢放射，小腿及足部麻木无力，直腿抬高试验阳性，但无腰痛。
诊疗计划：1. 完善相关检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗，以疏通经络、活血化瘀。
3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物，以缓解症状。
4. 嘱患者卧硬板床休息，避免久坐久站，避免弯腰负重。
腰椎间盘突出大病历
腰椎间盘突出大病历病史回顾就诊时间：XX年XX月XX日病人信息：•姓名：某某某•年龄：XX岁•性别：XX•职业：XX•病史：腰痛伴下肢放射痛 ### 临床表现：1.主诉：腰痛伴下肢放射痛，持续数月，逐渐加重。
2.过去病史：无3.家族史：无临床检查查体结果：•神经系统检查：1.腿部肌力：右侧腓肠肌肌力4级，其他肌群正常。
2.深腰肌力：下背部双侧深腰肌肌力正常。
3.腿部感觉：右侧麻木感，感觉减退。
4.肌腱反射：右侧跟腱反射减弱。
•影像学检查：1.腰椎X线：腰椎生理曲度正常，腰椎间隙变窄。
2.腰椎MRI：显示L4-L5椎间盘突出，压迫神经根。
诊断与治疗诊断：腰椎间盘突出治疗方案：1.保守治疗：–休息：减少活动，避免劳累。
–物理疗法：包括热敷、冷敷、推拿等。
–药物治疗：应用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛。
–康复训练：进行腰部和核心肌群的锻炼。
2.手术治疗：–微创手术：如椎间盘摘除术。
–开放手术：如椎板切除术。
随访与预后随访计划：•随访时间：每隔2周一次，共4次。
•随访内容：观察疼痛缓解程度、神经功能恢复情况等。
预后评估：•保守治疗：大多数病人通过保守治疗能够达到一定程度的症状缓解和功能恢复。
•手术治疗：手术治疗适用于保守治疗无效或病情严重的病人，手术后疼痛缓解和神经功能恢复良好的机会很高。
总结腰椎间盘突出是一种常见的腰痛疾病，患者主要表现为腰痛伴下肢放射痛。
通过临床检查和影像学检查可以明确诊断，治疗方案包括保守治疗和手术治疗。
随访和预后评估对于病人的康复非常重要，合理的治疗方案能够改善症状，提高生活质量。
腰椎间盘突出门诊病历模板范文
腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这老腰啊，就跟被人揍了似的，疼得不行，特别是这几天，都快直不起来了，好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢！”患者一边捂着腰，一边苦着脸说道。
二、现病史。
患者自述，这腰痛的毛病啊，也不是一天两天了。
大概在[X]个月（或周、年前），就开始隐隐作痛。
当时没太当回事儿，就觉得可能是累着了，休息休息就好了。
谁知道这疼痛啊，就像个赖皮的小孩，不但没走，还越来越严重。
最近呢，这腰不仅疼，还连累到腿了。
右腿老是麻酥酥的，就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去，可难受了。
平常走路的时候啊，感觉就像腿不是自己的，使不上劲儿，走一会儿就得停下来歇会儿。
坐久了也不行，站起来的时候，那腰就像被上了锁一样，得缓半天才能活动开。
问患者发病前有没有什么特别的事儿，患者想了想说：“我工作就是经常得坐着，对着电脑一坐就是好几个小时，可能这就是病根儿吧。
而且啊，我这人闲不住，周末还喜欢跟朋友去打球，有时候动作可能猛了点，估计也有点影响。
”三、既往史。
患者既往身体还算不错，没有什么大的毛病。
就是偶尔有点感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
不过呢，患者说：“我小时候调皮，从树上摔下来过，当时摔着屁股了，也不知道跟现在这腰有没有关系。
”四、体格检查。
1. 腰部检查。
让患者站着，从后面看，脊柱有点向右侧弯，就像一条小蛇歪了身子。
触诊腰部的时候，患者在腰椎[具体节段，如L4 L5]的地方，疼得直叫唤，感觉肌肉特别紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。
做直腿抬高试验，抬到大概[X]度（正常一般可抬到70 90度）的时候，患者就喊着右腿疼得受不了了，像有根针在扎一样，这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。
2. 下肢检查。
检查患者右腿的感觉，发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退，就像给这些地方盖了一层薄纱，感觉没那么灵敏了。
检查下肢肌力，发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些，就像右边的小拇指有点偷懒，不愿意用力似的。
腰椎间盘突出病历书写范文
腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，比如办公室白领、建筑工人之类的]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠揍了一顿似的，疼得不行。
特别是这几天，稍微弯个腰，就像有根针在扎我脊梁骨，左腿也跟着麻得厉害，就跟有好多小蚂蚁在爬一样，难受死了。
”三、现病史。
患者大约在[X]个月前，无明显诱因开始感觉腰部有点隐痛，就像那种隐隐约约的不舒服，当时也没太在意，觉得可能是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这腰就像个调皮的孩子，不但没好，还越来越严重。
这疼痛啊，从腰部慢慢就往屁股和左腿上窜。
现在啊，只要站的时间稍微长一点，或者走个几百米路，这腰就像要断了一样，而且左腿麻得都快没知觉了。
患者自己试着在床上躺了几天，刚开始好像有点缓解，可是一起床活动活动，又疼得不行了。
这期间啊，自己贴了些止痛的膏药，就那种满大街都能买到的，可是根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的。
患者说这几天因为腰的问题，晚上睡觉都睡不好，翻个身都得小心翼翼的，就像捧着个易碎的宝贝，生怕一不小心就疼得叫出声来。
而且这心情也变得特别烦躁，干啥都没心思，就盼着这腰能赶紧好起来。
四、既往史。
既往身体还算可以，没生过什么大病。
就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。
患者说自己平时比较喜欢运动，不过工作一忙起来就没什么时间运动了。
以前运动的时候也没受过什么腰伤之类的。
没有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。
五、个人史。
患者不抽烟，偶尔会和朋友喝一点小酒，但量都不大。
饮食比较规律，不过喜欢吃点辣的，无其他特殊饮食偏好。
平时工作[详细工作内容]，需要长时间坐着或者弯腰，患者觉得这可能是腰出问题的一个原因。
六、家族史。
家族中无类似腰椎疾病患者，父母身体还算健康，其他亲属也没有什么遗传性疾病。
七、体格检查。
1. 腰部检查。
患者站立时，腰部有轻度侧弯，向左侧弯曲。
腰间盘突出病历书写范文
腰间盘突出病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如办公室白领、建筑工人等]一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就像被人狠狠掐住了一样，疼得我都快直不起身子了。
特别是弯腰捡个东西，或者坐久了想站起来的时候，那感觉就像有根刺在腰上扎着，简直要了我的命啊！”二、现病史。
这患者啊，是个挺能扛事儿的人。
但这个腰间盘突出的毛病呢，也不是一天两天就闹得这么凶的。
刚开始啊，就是偶尔觉得腰部有点酸酸胀胀的，就像那种干了一天重活之后的那种累劲儿，不过歇一歇也就过去了，所以也没太当回事儿。
可是啊，这日子一长，就越来越不对劲了。
大概从[具体时长，如三个月前]开始，这腰啊，就开始时不时地“抽风”。
有一次啊，早上起床叠被子，就那么轻轻一弯腰，“哎呀”，就像被电打了一下，一阵剧痛从腰部直接传到屁股上，当时就把他给吓了一跳。
从那以后呢，这腰就越来越不老实了。
平时走路走个十几分钟，就觉得腰部像灌了铅一样，沉甸甸的，还疼得厉害。
坐着的时候呢，也得不停地换姿势，就像屁股下面扎了针似的，怎么坐都不舒服。
更要命的是，晚上睡觉的时候，这腰也不安生，翻个身都得小心翼翼的，有时候不小心扭到了，那疼得就别想再睡好觉了。
患者自己也琢磨着是不是累着了，就休息了几天，还贴了些止痛的膏药，可这效果就像往大海里扔了个小石子，一点儿波澜都没有，该疼还是疼。
这才意识到问题可能有点严重了，就赶紧来咱们这儿看病了。
三、既往史。
患者以前身体还算不错，小感冒啥的吃点药就好了。
不过呢，他这工作啊，[描述工作与腰部受力相关的情况，如经常搬重物，或者长时间伏案]，这腰啊，其实早就有点“抗议”了，以前偶尔也会有腰部不舒服的情况，但都没这次这么严重。
也没有啥重大疾病史，没有做过什么手术，对药物也没有啥过敏的，这点还算是比较省心的。
四、体格检查。
1. 腰部。
患者站着的时候，能明显看到他的腰部有点向一侧弯曲，就像一棵歪脖子树似的。
我让他试着弯弯腰，这弯下去的幅度可小了，而且还疼得龇牙咧嘴的。
腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)
第1篇患者姓名：张三性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678就诊时间：2023年3月8日就诊科室：骨科一、主诉患者自述腰痛，伴有下肢放射痛，加重1个月。
二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重，伴有下肢放射痛，以右侧明显。
患者曾自行服用止痛药，症状有所缓解，但未彻底治愈。
近1周来，疼痛加重，影响日常生活和工作，故来我院就诊。
三、既往史患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制良好。
否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。
四、个人史患者出生地：XX省XX市，居住地：XX省XX市，职业：工人，吸烟史：20年，每日约20支，饮酒史：10年，每日约半斤白酒。
五、家族史父母健康，无家族遗传病史。
六、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，步态正常。
2. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
3. 神经系统检查：无异常发现。
4. 腰椎检查：（1）腰部肌肉紧张，压痛明显，以L4-5、L5-S1间隙为主。
（2）直腿抬高试验（+），加强试验（+），腰骶部压痛，下肢放射痛。
（3）腰神经根压迫试验（+），右侧明显。
（4）神经反射检查：膝反射、跟腱反射正常。
七、辅助检查1. X线片：腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，椎间隙狭窄，腰椎不稳。
2. CT检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压。
3. MRI检查：L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压，符合腰椎间盘突出诊断。
八、诊断1. 腰椎间盘突出（L4-5、L5-S1）2. 高血压病九、治疗计划1. 休息：患者需卧床休息，避免腰部过度活动，减少疼痛。
2. 药物治疗：给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物，缓解疼痛和肌肉痉挛。
3. 物理治疗：进行腰背肌锻炼，增强腰部肌肉力量，改善腰椎稳定性。
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姓名：安进福科别：外科住院号：122413出院记录2012年 7月14日10时患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。
门诊以腰椎间盘突出症收住我科。
入院治疗8天。
入院情况：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
入院诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症诊治经过：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，活血化瘀对症处理。
出院情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。
专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。
双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。
双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。
双下肢肌力正常。
姓名：安进福科别：外科住院号：122413 出院诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症出院医嘱：1.定期复诊。
2.防外感，畅情志，加强功能煅炼。
主治医师：xxx姓名：安进福科别：外科住院号：122413入院记录姓名：xxx 出生地：xxx性别：男常住地址：xxx年龄：43岁入院时间：2012年7月6日4pm民族：汉记录时间：2012年7月6日5pm婚况：已婚发病节气：夏至职业：农民病史陈述者：本人主诉：间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。
现病史：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
既往史：患二十年前患有胃病史，间断服药治疗（具体药物不详），否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。
个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。
婚育史：无已婚，子女及配偶身体健康。
家族史：家庭成员身体健康，否认家族遗传病病史。
体格检查T:36.4℃ P:77次/分 R: 19次/分 BP: 120/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，表情自然，步入病室，姓名：安进福科别：外科住院号：122413 自动体位，应答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，末见皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。
未触及肿大的浅表淋巴结。
头颅无畸形。
眼脸无浮肿，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏。
鼻中隔无偏曲，双侧上颌窦、额窦等处无压痛。
外耳道无溢液，听力正常，乳突无压痛。
唇无紫绀；口腔粘膜无溃疡；牙龈无出血和溢脓；咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无压痛；颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤无增强或减弱。
两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内，心浊音界不扩大，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹坦，全腹未见胃肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹部无压痛点，移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
脊柱四肢见专科情况。
肛门及外生殖器未查。
生理反射存在，病理反射未引出。
中医四诊情况：四诊合参，辨证分析，症属中医“腰痛”之范畴，由于长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
专科情况: （一）腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。
（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重。
（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇姓名：安进福科别：外科住院号：122413 趾背伸力。
(五)腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
辅助检查：X线检查：腰椎间盘突出症入院诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀西医诊断：腰椎间盘突出症主治医师：xxx姓名：安进福科别：外科住院号：122413首次病程记录2012年7月6日6pm患者xxx、男、43岁、因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。
门诊以腰椎间盘突出症收住我科。
病例特点：患者自述半年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予对症治疗（具体不详），疗效欠佳，未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。
一周前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：腰椎间盘突出症，门诊以“腰椎间盘突出症”收住入院住院。
症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。
入院查体：T:36.4℃、P:77次/分、R: 21次/分、BP: 110/70mmHg；腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。
压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
拟诊讨论：中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。
舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。
西医诊断依据：1.患者男性，43岁。
2.间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周。
姓名：安进福科别：外科住院号：1224133.腰脊柱姿势：腰椎生理曲度自然，腰椎无侧突及后突畸形。
压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。
特殊检查右下肢直腿抬高试验45(+)，左侧（-）。
腹压增高则且右下肢麻木加重腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射减弱，右下肢外后侧及足底感觉减弱。
踇趾背伸力。
腰部功能活动（站位）前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。
4.实验室检查：X线检查：腰椎间盘突出症中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。
还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。
西医鉴别诊断：1.强直性脊柱炎相鉴别本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。
初发关节常是骶髂关节，腰椎。
化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。
早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。
渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。
，血沉较快，病程进行性发展。
当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。
当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。
后期脊柱呈“竹节样”改变。
2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，初步诊断：中医诊断：腰痛气滞血瘀姓名：安进福科别：外科住院号：122413 西医诊断：腰椎间盘突出症诊疗计划：1.中医康复科二级护理常规2.普食3.避风寒，防外感，卧硬板床休息4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断辩证施护:避风寒，调情志，禁饮食。
主治医师：xxx姓名：安进福科别：外科住院号：122413病程记录2012年7月7日9时主治医师查房记录患者安进福，男，43岁。
昨日因间歇性腰痛半年，加重伴右下肢放射疼一周住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。
以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。
今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。
体查：腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。
双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。
科主任张学军查房详细询问患者病史及检查病人后指示：（1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。
2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。
主治医师：张学军进修医师：陈伟2012年7月8日9时副主任医师查房记录今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出。
症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。
体查：神志清楚，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。
胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5, 、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。
双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。
左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。
杨玉林副主任医师查房后姓名：安进福科别：外科住院号：122413 指示：（1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。
（2）长期站立行走，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。