单位职工健康体检表

体检单位骑缝章 医师签字：
医师签字：
医师签字：
胸部 X 线透视
医师签字：
心 电图
医师签字：
B 超检查 男：腹部； 女：腹部 + 乳腺 +妇科 医师签字： 宫颈癌液基薄层
细胞检查 尿常规
血常规
血糖
医师签字：Baidu Nhomakorabea
化验员签字： 化验员签字： 化验员签字：
血脂 肝肾功能
化验员签字： 化验员签字：
（以下部分请在符合的项目上用 “√” 表示）
结果： 1、健康良好 2 、一般或较弱
3、有慢性病
（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用
“√” 表示）
1．心血管病
2．高血压病
3．脑血管病
主
4．慢性呼吸系统病
7．结核病 8．糖尿病 9．神经或精神疾病 10. 高血压高危人群
5．慢性消化系统病
检
6．慢性肾炎
11. 糖尿病高危人群 12 ．其它慢性病（具体） ：
结
果
主检医师签字：
体 检 医
院 意 填报日期：
年
月
日见
体检医院盖章
填写日期：
年
月
日
体检医院盖章
注： 1．表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改。
2 ．体检后此表交医务科。 3． X 线、心电图、 B 超、阴道镜、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能报告 单请贴在背面。
体检医院名称：
姓
名
工作单位
单位职工健康体检表
体检日期：
性别
出生日期
民族
出生地
既往病史
家族史 甲状腺
淋巴 外
肛门 泌尿生殖 科
器
其它
血
压
神经及精神
内
肺及呼吸道
心脏及血管
科 肝腹 部 器 官
其
它
右
眼
五 耳
官 鼻及鼻 科
窦疾病
咽喉
其它
视 左
力
听右 力左
脊柱 四肢 关节
脾
矫右
其
正
它
左
视
眼
力
疾
耳
疾
年月日
小二寸免冠近 照