机械通气时镇静镇痛 PPT课件

拔管后
20.31±5.24
91.53±14.50
心率（次/分） 108.16±29.68
SaO2（%）
86.11±4.30
94.80±3.60
96.93±2.79
94.63±2.64
华西医学2007，22（4）
5
目的：探讨在重症加强治疗病房(ICU)进行心肺复苏(CPR)时，邻床(或隔床)清醒危重患者 机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。 方法：连续选择我院综合ICU清醒危重患者87例，随机分为3组 对照组：给予生理盐水 心理干预组：由专职护士对其进行心理护理 镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(0.1 mg／kg)静脉注射 前40例于邻床患者开始实施CPR(0 min)、10 min、4 h和24 h取静脉血测定血浆去 甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(Adr)、皮质醇(Col)和血糖浓度。所有患者在实施CPR前30 min、CPR后10 min、4 h和24 h记录上肢动脉收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率
心理干预组邻床清醒危重患者
血糖水平持续升高。 镇静治疗组患者的血糖水平保
持稳定。
力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激
SBP 对照组 心理干预组 镇静治疗组 ↑ ↑ -
MAP -
HR ↑↑ ↑↑ -
心律失常 ↑↑↑ ↑↑ ↑
Adr ↑↑ ↑↑ ↓
NE ↑↑ ↑↑ ↓
Col ↑↑ ↑↑ ↓
血糖 ↑↑ ↑↑ -
邻床心肺复苏时各组患者应激程度
• 在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的NE、
Adr、Col水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。 • 镇静治疗组患者的NE、Adr、Col水平稳定并有降低。
邻床心肺复苏时各组患者代谢变化
血糖持续升高达24 h以上，对 患者机体代谢将产生严重不良 影响。 在ICU进行CPR时，对照组与
镇静药选择：咪唑安定和丙泊酚
其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 。 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人 尤著。 咪唑安定：负荷剂量0.03-0.3mg/kg ，维持剂量0.04-0.2mg/kg/hr 0.04-0.2mg/kg/hr。 易透过血脑屏障，起效快，但很快再分布到其他组织，消失也快。 长时间用药后会有蓄积和效果的延长。 丙泊酚：负荷剂量1-3mg/kg ，维持剂量0.5-4mg/kg/hr 。 起效快，作用时间短，撤药后清醒快。
(HR)和心律变化。
邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变
在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、 SBP均显著升高。 镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显著差 异。
邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情 况
在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%~80%的患者 出现心律失常，值得注意的是，有46.1％(12／26)的患者出现房早及室早，如 未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。 镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。
机械通气时间
ICU留治时间
Mascia MF, CCM 2000
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如何做好镇静
设计镇静方案
计 划 镇 静
监测与剂量调整
每日唤醒
镇静撤离
了解患者基本情况 设计：镇痛强度
镇静深度
药物选择
设计ຫໍສະໝຸດ Baidu静方案：终点
制定镇静/镇痛目标
Ramsy’s：3-4级 （高呼吸机支持条件1-2级） NRS：>6 强镇痛 (Fentanyl 0.05-0.1mg/hr ) 3-5 中度镇痛(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr ) <3 轻度镇痛 (Fentanyl 0.01-0.03mg/hr )
机械通气时镇静镇痛的应用
河南省人民医院 郭志松
ICU病人处于强烈的应激环境之中
1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊
治操作，自身伤病的痛苦。 2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分 ，各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等)，以及邻床 病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。 4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐 惧，对家人的思念与担心等。
顺行性遗忘作用
咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚 100% 80%
100%
P<0.001
30%
60% 40%
20% 0%
咪达唑仑
异丙酚
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Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263
血液动力学稳定-咪唑安定更优
P＜0.01
国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2
焦虑和躁动可引发意外拔管
Carrion, CCM 2000；28：63
恰当镇静缩短机械通气天数
days
恰当镇静 改善患者的呼吸循环
咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化
用药前
呼吸（次/分） 30.05±4.37
用药2小时后
16.59±4.78
81.28±19.31
停药时
14.31±2.89
62.51±19.12
镇痛药选择：吗啡和芬太尼
不仅能提高阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。
副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱 吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，镇痛持续时间为4-7h，成 人常用量为5-10mg 治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。 芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间 短，维持30-60min，诱导麻醉0.05-0.1mg，2-3min,可重复使用。 对循环的抑制较吗啡轻 快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 3-4h后可出现延长性呼吸抑制
在ICU进行CPR时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能 导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应， 而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定(0.1mg／kg)是控制患者心理应 激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。
计划镇静 显著改善机械通气患者预后
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