机械通气时镇静镇痛 PPT课件
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ICU镇痛镇静ppt课件
ICU病人镇痛药物
镇痛药物 主要作用于中枢神经系统、选择性的抑制痛觉的药物 通过与不同脑区的阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用
镇静药物 指对中枢神经系统广泛抑制的药物。 作用机理：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促 进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。
镇静药物 小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张 中等剂量：催眠作用，用于催眠 大剂量：麻醉和抗惊厥作用
芬太尼 • • • • • 快速起效，效价是吗啡的100-180倍，半衰期相对较长。 静注1分钟发生作用，4分钟达高峰，维持17-30分钟。 肌注7-8分钟产生作用，可维持1-2小时。 不良反应少于吗啡 适用于各种慢性剧痛
丙泊酚 • 具有迅速分布（半衰期2～4分钟）及迅速消除（半衰期 30～60分钟）的特点。 • 易于透过血脑屏障。 • 具有脂溶性高。 • 起效迅速、苏醒迅速。 • 副作用小而轻 。
安定 口服吸收快，达峰时间为1～2小时，半衰期一般为10～ 20小时或更长 静注2～10分钟内透过血脑屏障并在脑内达高浓度，半衰 期为0.5小时。 主要在肝内代谢，由尿排出。 对快动眼睡眠时相影响小，故停药后反跳现象较轻；安全 范围大，对呼吸和循环影响小，过量使用不会引起麻醉和 中枢麻痹；
：
ICU病人镇痛镇静护理
镇静效果观察
•
监测24小时心率、血压、呼吸及 心电图,经皮血氧饱和度,依病情测 动脉血气分析。
镇静效果评估标准 按Ramsay分级为六级进行 镇静效果评估：
• • • • • • 1级，清醒，焦虑烦躁不安； 2级，清醒，安静合作，定向准确； 3级，嗜睡，仅对指令有反应； 4级，入睡，反应灵敏（对轻度压眶反应迅速）； 5级，入睡，反应迟钝（对轻度压眶反应迟钝）； 6级，深睡，无反应。监护时每30~60分钟评估1 次，使病人的镇静深度维持在3~5级。
镇痛镇静护理ppt课件.pptx
不实施有效镇静镇痛的后果
休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹
应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS
重症病人获得充分的镇静镇痛的意义
❖解除疼痛 ❖减轻生理应激反应 ❖ 解除焦虑、恐惧 ❖ 使机械通气容易进行 ❖ 完成床边护理、诊断与治疗 ❖ 恢复患者的昼夜生理节律
为什么要镇痛镇静
（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作， 自身伤病的疼痛。 （2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机 器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。 （3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。 （4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与 担心等。
使用镇静、镇痛药物时的观察和护理
6、皮肤 镇静后患者的自主活动减少，对于体重大、病情重的患者应防止褥疮的发生。 放置气垫床，注意检查耳廓、枕部、骶尾部等易受压部位皮肤的完整性。保 持床单位平整无皱褶，清洁干燥，无渣屑。抬、翻患者时动作要轻、稳，避 免拖拉。在病情允许的情况下，每2h给患者翻身1次，避免局部长期受压。
（2） 呼吸系统
力月西、吗啡、异丙酚可产生呼吸抑制作用，给药过程中应密切观察病人呼吸的频 率、节律、幅度、声响等。定时查血气，了解有无缺氧和CO2潴留。当呼吸频率<10 次/min，胸廓运动变浅，SpO2降低，应暂停镇静剂使用。带气管插管的病人在镇静 状态时应做好气管插管位置的固定，避免管道打折、移位或脱出，定时测量气管插 管与门齿间的距离，并做好记录。寸带固定气管插管不宜过紧，以防管腔变形。质 地较软的插管要用牙垫固定，防止扭曲、打折。深度镇静患者的呼吸道纤毛运动减 弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能排出，从而增加了 呼吸道阻塞和肺部感染的机会，所以护士要重视保持气道的通畅，软水枕置于病人 颈肩部，头稍后仰，加强呼吸道镇痛药物时的观察和护理
机械通气患者镇静与镇痛共33页PPT
பைடு நூலகம் 16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
机械通气患者镇静与镇痛 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
END
ICU镇静镇痛的护理ppt课件
有调查显示
☆离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其 在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆。
☆而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动 ☆而80% ICU患者有谵妄的症状！
No place is more phobic than ICU！ 下辈子打死也不去ICU!
镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗 的重要组成部分（B级） --2016镇痛镇静治疗指南
镇静药物的作用和种类
⑵丙泊粉：是一种广泛使用的静脉镇静药物,特点是起效快,作用时效 短,撤药后迅速清醒,且镇静深度呈剂量依赖性,镇静深度容易控制 。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。
⑶右美托咪定是一种新型高选择性a2受体激动药,具有鎮静、镇痛和抗 焦虑作用。作用在脑干的蓝斑处大量的a2受体，产生镇痛的作用。 适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。
58.5-82.5
五、镇静、镇痛患者的护理
一、重要器官功能的监测。 镇静类药物多对心血管及呼吸有抑制作用，应严格观
察生命体征，尤其呼吸、血压、瞳孔、神志的变化。每30 ～ 60min 记录1 次，停药后注意药物的反跳作用。
(1)中枢神经系统：严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、 对光反射及肢体活动情况。 观察有无头痛，呕吐，烦躁不 安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是 否清楚。
镇痛镇静的副作用
3、戒断综合征：较长时间应用镇痛镇静药,一且停用部分患者会出现戒 断症状,表现为无法沟通、兴奋、幻觉、焦虑、激动、失眠、心动过 速,甚至谵妄或精神错乱等。戒断症状最常发生在大剂量输注镇痛镇静 药＞72小时而突然停药时。
杰克逊死于丙泊酚 ?!
患者疼痛的评估
• 语言评分法(VRS) • 视觉模拟法(VAS) • 数字评分法(NRS) • 面部表情评分法：（FPS）
机械通气时镇静镇痛PPT课件
第5页/共42页
邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变
• 在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、 SBP均显著升高。
• 镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显 著差异。
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邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况
• 在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%~80% 的患者出现心律失常，值得注意的是，有％(12／26)的患者出现房早及室 早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者 生命。
第30页/共42页
计划镇静流程实施
31
第31页/共42页
计划镇静流程（1） 确定镇静目标及药物配制
吗啡 30 mg
第32页/共42页
吗啡 50 mg
Ramsay镇静评分评价镇静程度
• 1分：焦虑、躁动、烦躁 • 2分：合作、有定向力、安静 • 3分：只对指令作出反应 • 4分：入睡，轻叩眉间有反应 • 5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激 反应缓慢 • 6分：不能唤醒
第16页/共42页
顺行性遗忘作用
咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚
100% 100%
80%
60%
40%
30%
20%
0%
咪达唑仑
异丙酚
Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263
17
第17页/共42页
血液动力学稳定-咪唑安定更优
国外医学护理学分册2003年第22卷第11期
第40页/共42页
谢谢
第41页/共42页
感谢您的观看！
第42页/共42 制定镇静/镇痛目标
邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变
• 在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、 SBP均显著升高。
• 镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显 著差异。
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邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情况
• 在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%~80% 的患者出现心律失常，值得注意的是，有％(12／26)的患者出现房早及室 早，如未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者 生命。
第30页/共42页
计划镇静流程实施
31
第31页/共42页
计划镇静流程（1） 确定镇静目标及药物配制
吗啡 30 mg
第32页/共42页
吗啡 50 mg
Ramsay镇静评分评价镇静程度
• 1分：焦虑、躁动、烦躁 • 2分：合作、有定向力、安静 • 3分：只对指令作出反应 • 4分：入睡，轻叩眉间有反应 • 5分：入睡，重叩眉间有反应，但对刺激 反应缓慢 • 6分：不能唤醒
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顺行性遗忘作用
咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚
100% 100%
80%
60%
40%
30%
20%
0%
咪达唑仑
异丙酚
Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263
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第17页/共42页
血液动力学稳定-咪唑安定更优
国外医学护理学分册2003年第22卷第11期
第40页/共42页
谢谢
第41页/共42页
感谢您的观看！
第42页/共42 制定镇静/镇痛目标
ICU患者的镇痛镇静的护理ppt课件
肝肾功能受损药物清除 减慢
呼吸抑制
血压下降
血压下降，心肌抑制
呼吸抑制
脂肪肝、肝酶增加
药物蓄积或诱导耐药
半衰期较短 有镇痛，无呼吸抑制 肾功能不全无需调剂量 血流动力学不稳患者注 射可致窦缓和低血压
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镇痛药
吗啡：天然的阿片生物碱 芬太尼：合成阿片类药物 哌替啶：合成阿片类药物 曲马多：合成阿片类药物
曲马多
非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产 生依赖， 临床上曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不 抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用 于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。
39
镇痛，镇静！ 我们规范吗？
有效性 安全性
40
不够规范
没有准确规范的镇静镇痛 评分
镇静不足
！
每小时增加 药物1-2ml
在目标评分 范围内
维持原剂量 继续输注
镇静过度
停药，观察患者 反应，重新镇静
14
每日唤醒的方法
每日定时暂时停止所有镇静药物输注
直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动
重新给以镇静并至目标镇静水平（RASS评分0~-2分） 待脱机条件成熟后停止镇静
9
二、镇痛镇静的目的和意义
(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及 交感神经系统的过度兴奋。
(2)帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其 在ICU治疗期间病痛的记忆。 (3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意 识行为(例如挣扎)干扰治疗，保护患者的生命安全。 (4)降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织 氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减 轻各器官的代谢负担。
机械通气时的镇静镇痛技术-精品医学课件
目的2
减少不良刺激及 交感NS的过度兴 奋，降低病人代 谢和氧需氧耗， 为器官功能的恢 复赢得时间
目的3
改善睡眠，诱导 遗忘，减少病人 对ICU不良经历 的记忆
中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166
通过镇痛镇静治疗:
人道和伦理方面的考虑 1. 提高病儿的舒适程度 2. 便于进行特殊的治疗操作 3. 解除焦虑和恐惧,促进顺应性遗忘 4. 达到充分的监护和满足病儿的舒适性
8 mg/次
与鸦片药合用时
持 续 IV:1-6g/Kg/min, 如 和麻醉药合用应减量25%.
负荷量:无 维持量:50g/Kg/hr
• 安定使用注意事项 ➢ 肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定 ➢ 直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定 ➢ 口服：0.1-0.3mg/kg ➢ 存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺
身体应激因素：敌 意的环境，有创监 测治疗，机械通气， 疲劳，定向障碍
心理应激因素：恐 惧，焦虑，压抑， 疼痛，不适，睡眠
异常
病理生理改变：低温， 高热，低血容量，缺氧， 饥饿，脱水，酸中毒，
感染，败血症
重
危
病人
神经内分泌反应：皮质 激素，ACTH,胰高血糖素，
肾素，醛固酮及 ADH,GH 。胰岛素
让患者无痛 医务人员的 责任
疼痛的近期副作用包括对小儿本身的呼吸,循 环,代谢,免疫,神经的影响,
远期副作用包括心理,生长,发育,行为等身心 方面的影响,再加上因小儿疼痛存在带给其家 庭,社会的负面影响, 都不得不提示我们要关 注这个第五生命体征。
镇静重要性
—镇静应作为ICU病人的常规治疗
重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些 痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此， 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗
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拔管后
20.31±5.24
91.53±14.50
心率（次/分） 108.16±29.68
SaO2（%）
86.11±4.30
94.80±3.60
96.93±2.79
94.63±2.64
华西医学2007，22（4）
5
目的：探讨在重症加强治疗病房(ICU)进行心肺复苏(CPR)时，邻床(或隔床)清醒危重患者 机体应激程度、循环生理改变以及可能的有效干预措施。 方法：连续选择我院综合ICU清醒危重患者87例，随机分为3组 对照组：给予生理盐水 心理干预组：由专职护士对其进行心理护理 镇静治疗组：在心理护理基础上给予小剂量咪唑安定(0.1 mg／kg)静脉注射 前40例于邻床患者开始实施CPR(0 min)、10 min、4 h和24 h取静脉血测定血浆去 甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(Adr)、皮质醇(Col)和血糖浓度。所有患者在实施CPR前30 min、CPR后10 min、4 h和24 h记录上肢动脉收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、心率
顺行性遗忘作用
咪达唑仑的顺行性遗忘作用显著优于异丙酚 100% 80%
100%
P<0.001
30%
60% 40%
20% 0%
咪达唑仑
异丙酚
18
Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263
血液动力学稳定-咪唑安定更优
P＜0.01
国外医学护理学分册2003年第22卷第11期 Lingnan Modern Clinics in Surgery,June 2005,Vol.5 No2
镇静药选择：咪唑安定和丙泊酚
其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 。 注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人 尤著。 咪唑安定：负荷剂量0.03-0.3mg/kg ，维持剂量0.04-0.2mg/kg/hr 0.04-0.2mg/kg/hr。 易透过血脑屏障，起效快，但很快再分布到其他组织，消失也快。 长时间用药后会有蓄积和效果的延长。 丙泊酚：负荷剂量1-3mg/kg ，维持剂量0.5-4mg/kg/hr 。 起效快，作用时间短，撤药后清醒快。
镇痛药选择：吗啡和芬太尼
不仅能提高阈，还能改变疼痛的心理反应、降低气管插管反应。
副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱 吗啡的最大镇痛时间为静注后20min，镇痛持续时间为4-7h，成 人常用量为5-10mg 治疗剂量的吗啡对低血容量病人则容易发生低血压。 芬太尼镇痛效价是吗啡的100-180倍，静注后静立即起效，作用时间 短，维持30-60min，诱导麻醉0.05-0.1mg，2-3min,可重复使用。 对循环的抑制较吗啡轻 快速静脉注射可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气 3-4h后可出现延长性呼吸抑制
机械通气时间
ICU留治时间
Mascia MF, CCM 2000
12
如何做好镇静
设计镇静方案
计 划 镇 静
监测与剂量调整
每日唤醒
镇静撤离
了解患者基本情况 设计：镇痛强度
镇静深度
药物选择
设计镇静方案：终点
制定镇静/镇痛目标
Ramsy’s：3-4级 （高呼吸机支持条件1-2级） NRS：>6 强镇痛 (Fentanyl 0.05-0.1mg/hr ) 3-5 中度镇痛(Fentanyl 0.03-0.0.05mg/hr ) <3 轻度镇痛 (Fentanyl 0.01-0.03mg/hr )
邻床心肺复苏时各组患者应激程度
• 在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的NE、
Adr、Col水平均显著升高，提示患者处于高应激状态。 • 镇静治疗组患者的NE、Adr、Col水平稳定并有降低。
邻床心肺复苏时各组患者代谢变化
血糖持续升高达24 h以上，对 患者机体代谢将产生严重不良 影响。 在ICU进行CPR时，对照组与
在ICU进行CPR时，邻床清醒危重患者体内应激程度将显著升高，并可能 导致严重循环生理改变。单纯给予心理干预措施并不能有效减轻不良反应， 而在心理护理基础上，给予小剂量咪唑安定(0.1mg／kg)是控制患者心理应 激、降低患者意外事件发生风险的有效措施。
计划镇静 显著改善机械通气患者预后
（小时） （日）
焦虑和躁动可引发缩短机械通气天数
days
恰当镇静 改善患者的呼吸循环
咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化
用药前
呼吸（次/分） 30.05±4.37
用药2小时后
16.59±4.78
81.28±19.31
停药时
14.31±2.89
62.51±19.12
(HR)和心律变化。
邻床心肺复苏时各组患者循环生理改变
在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者的HR、 SBP均显著升高。 镇静治疗组患者循环稳定，HR、SBP、MAP与基础值相比无显著差 异。
邻床心肺复苏时各组患者心律失常发生情 况
在ICU进行CPR时，对照组和心理干预组邻床清醒危重患者有50%~80%的患者 出现心律失常，值得注意的是，有46.1％(12／26)的患者出现房早及室早，如 未得到及时处理，有可能导致严重心律失常的发生，甚至危及患者生命。 镇静治疗组心律失常发生率较低，与对照组、心理干预组相比有显著差异。
机械通气时镇静镇痛的应用
河南省人民医院 郭志松
ICU病人处于强烈的应激环境之中
1.自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊
治操作，自身伤病的痛苦。 2.环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分 ，各种噪声(机器声、报警声、呼喊声等)，以及邻床 病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺。 3.隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管。 4.对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐 惧，对家人的思念与担心等。
心理干预组邻床清醒危重患者
血糖水平持续升高。 镇静治疗组患者的血糖水平保
持稳定。
力月西可有效降低邻床心肺复苏时患者的心理应激
SBP 对照组 心理干预组 镇静治疗组 ↑ ↑ -
MAP -
HR ↑↑ ↑↑ -
心律失常 ↑↑↑ ↑↑ ↑
Adr ↑↑ ↑↑ ↓
NE ↑↑ ↑↑ ↓
Col ↑↑ ↑↑ ↓
血糖 ↑↑ ↑↑ -