2018年三级综合医院药事管理评审标准-精选医学文档

追踪检查
2019/2/4
5 WWW.e5413.com (我是医生)
评审现场检查建议模式
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
WWW.e5413.com (我是医生)
例如
系统追踪模式的设计
• 目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状 态， • 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， • 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发 放、临床使用、安全管理、临床药学、数据 管理（如：抗菌药、化疗药） • 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用 整个过程涉及部门 • 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及 至少其它六个方面的标准细则 2019/2/4 7 WWW.e5413.com (我是医生)
评审标准要求
评审标准核心
确立“以人为本、以病人为中心”的质量安 患者的就诊体验。 建立行业长效评价体系。
全价值；重视
使医院基于现有的资源条件，实现最佳的结果。
WWW.e5413.com (我是医生)
医院Байду номын сангаас备条件
• 医院至少经历有6-12个月的贯彻标准与自 我改进服务品质管理的过程 • 医院自评报告：按照逐条标准评价方式， 须有“贯标”前后对照的自评报告，尤其 是48项核心条款 • 提供至少1-3年的病历首页的信息 • 医院及科室基本情况介绍
检查前调阅医院相关文档
第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技 以“医院感染管理、临床用药与药事管理”主题词调取医院相关文档 术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 调取医院自查报告 第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 调取主标准及关连标准各章节条款自评结果 （一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手 主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进 卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 主标准十九、医院感染管理与持续改进 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手 消毒、外科洗手操作规程等）。 第四章第一节 医疗质量管理组织 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管 理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质 量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 第四章第六节 手术治疗管理与持续改进 （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范 第四章第八节 重症医学管理与持续改进 （五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系 感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进 WWW.e5413.com (我是医生) （三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
WWW.e5413.com (我是医生)
医院评审暂行办法
第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书 面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会 评价等方面的综合评审。
WWW.e5413.com (我是医生)
“追踪检查法”定义
• 医院评审中运用追踪检查的方法，是目前 国际上新展现的一种医院评审方法之一 • 美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年 开始研究“追踪检查法”的基础上，在 2006年用于美国医院联合评审委员会国际 部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效 果 • 在医院评审中通过应用追踪检查的方法， 发现寻找在医院质量与安全管理系统中的 WWW.e5413.com (我是医生) 裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管
• • • •
从各类ICU,呼吸内科调取病历 感染多重耐药菌（MDR） 血管导管所致血行感染 呼吸机相关肺炎感染
例如 系统追踪评价路径 标准+要素 品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用 4.20 4.16 4.20 医院感染管理与持续改进 临床检验管理与持续改进 医院感染管理 质量 质量 临床 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者 医院 临床 抗菌 急危 药品，并有监督机制 4.20.3.1 4.16.1.1 4.20.1.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工 指标 管理 检验 /诊断。 入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 感染 诊疗 药物 重症 始终“以质量与安全为中心” 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估 4.20.3.2 值报告”制度 作。 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 从“过程”到“结果 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路 4.16.2.2 4.20.1.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 1 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 1 径，规范诊疗行为。 1 1 1 1 1 4.16.2.8 4.20.2.1 措施并实施。 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理 4.5.2.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。 规范使用与管理抗菌药物。 四、重症医学（ ICU）质量监测指标 4.20.3.3 4.16.3.1 4.20.3.3 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 2 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 2 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。 2 执行手卫生规范，实施依从性监管。 2 2 2 2 五、合理用药监测指标 4.20.4.1 4.16.4.1 4.20.6.2 保证每一项检验结果的准确性。 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原 4.9.5.2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与 4.15.5.6 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 4.5.7.2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进 六、医院感染控制质量监测指标 4.20.5.1 4.16.4.2 微生物名称及耐药率。 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 严格执行检验报告双签字制度。 科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。 3 4.15.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理★ 3 的效果。 3 3 3 3 3 4.20.5.2 4.16.7.2 4.20.8.1 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ /Ｔ3124.15.7.3 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗 4.20.5.3 4.16.7.3 2009 有预防多重耐药感染措施培训。 常规开展室内质控 ）开展监测工作并记录。 4 4 4 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 4 4 4 4 4.20.6.1 4.16.7.4 参加室间质评或能力验证计划 4.20.6.2 4.16.7.5 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原 保证检测系统的完整性和有效性 5 5 5 5 5 5 5 微生物名称及耐药率。