--卡泊芬净血液科经验性抗真菌治疗药物
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• 于2.17-2.23予美罗培南 0.5 q8h，去甲万古 霉素 0.4 q12h；2.19-2.28 氟康唑 0.2 bid。
• 2月24日双肺CT示：较前片（2012-0216），双肺感染病灶较前略增多。1、考虑 双肺感染，建议治疗后复查。2、考虑双肺 多发纤维增殖灶。3、支气管炎。4、右侧 胸膜轻度肥厚粘连。
• 3月12日双肺CT示：较前片，肺内病灶与 前大致相仿。1.双肺感染，病灶与前大致相 仿。2.双肺增殖灶。3.支气管炎。4.双侧胸 腔积液伴右侧胸膜轻度增厚。
两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日； 或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日
素
棘白菌素适应于中重度 至重度和/或曾使用过 三唑类药物患者。疗程 尚未确定，但若培养和 /或血清学检测显示阴 性时则停药
粒缺患 者
两性霉素B脂质复合 体3-5mg/kg/日；卡泊 芬净首日70mg，随后 换为50mg/日；或伏 立康唑 400mg(6mg/kg) bid， 治疗2次后换为
• 于2.24-3.4 两性霉素B，从5mg逐渐加量至 25mg/日；3.1-3.4 环丙沙星0.4 qd；患者出 现肝肾功能损害，遂停药。
• 3月5日双肺CT示：较前片，双肺感染病灶 明显吸收。1.双肺感染，吸收好转。2.双肺 增殖灶。3.支气管炎。4.右侧胸膜轻度增厚。
• 3.5-3.12 斯皮仁诺 0.2 q12h 2天，随后0.2 qd；3.6-3.15 头孢吡肟 0.2 q12h；3.9-3.12 去甲万古霉素 0.4 q12h；
确诊时间延迟 药物剂量
治疗药物： 毒副作用/价格
Dr. Ben de Pauw
血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治疗原则
真菌定植 （无疾病）
发热、抗生 素治疗无效
微生物/组 织学确诊
HRCT/GM
HRCT/GM
预防治疗
经验性治疗 抢先治疗
确诊治疗
经验性抗真菌治疗比抢先治疗的总生存率要高
Kaplan-Meier曲线显示，经验性治疗（虚线）与抢先治疗（实线）对所有 397例患者组（A）和321例一线治疗AML的患者组（B）的90天死亡率的影 响。A组和B组的P都＝0.002。
干细胞移植后GVHD免疫抑制治疗 或急性白血病/骨髓增生异常综合症诱导
化疗
泊沙康唑200mg口服 tid
IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 —疑似念珠菌病
侵袭性 念珠菌
病
首选
治疗 备选
备注
疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)
非粒缺 患者
氟康唑首日负荷剂量
800mg/日(12mg/kg)， 继而400mg/日 (6mg/kg)；或棘白菌
卡泊芬净 血液科经验性抗真菌治疗药物
三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心医院血液科
血液科真菌感染特点
• 骨髓抑制重，粒细胞极度缺乏； • 免疫功能极度低下； • 感染率高、死亡率高； • 临床诊断率低、实验室诊断率低； • 易合并多重感染； • 病情恶化快； • 严重的贫血、血小板低下加速病情进
展
血液病患者发生侵袭性真菌感染的
200mg(3mg/kg) bid
氟康唑首日负荷剂量800mg/日
多数粒缺患者抗生素治
(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)； 疗4天后仍持续发热者
或伊曲康唑200mg(3mg/kg) bid
需要经验性抗真菌治疗
卡泊芬净广谱的抗真菌活性
临床上，90%侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起，特别是近年来非 白色念珠菌比例呈上升趋势。 卡泊芬净对白色念珠菌具有良好的抗真菌活性。对其它念珠菌，如热带 念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等的最低抑菌浓度（MIC）也多数在 1mg/L以下，作用明显优于吡咯类抗真菌药和氟胞嘧啶，与两性霉素B 相似。
(高)危险人群
• 急性白血病/MDS亚型
–急性髓性白血病(复发) –高危ALL
• 造血干细胞移植(HSCT)
–清髓和非清髓(包括低强度预处理)
• 慢性白血病
–CML急变期 –晚期CLL(单克隆抗体治疗)
• 淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发 • 重型再生障碍性贫血
深部真菌感染诊断和治疗的存在的问题
诊断手段： 特异性/敏感性
• PML/RAR融合基因阳性；
• 骨髓细胞学及免疫分型示：AML-M3；
• 染色体示：46，XY，t（15；17）（q22； q12）[15]/46，XY[5]。
• 胸片示：心影增大，主动脉迂曲，双肺未 见实质性病变
• 2月16日双肺CT示：1、双下肺感染，建议 治疗后复查。2、双肺多发纤维增殖灶。3、 支气管炎。4、右侧胸膜轻度肥厚粘连。
如图A显示，经验性治疗90天的总生存率要明显高于抢先治疗。图B显示，在 侵袭性真菌病发病率较高的接受一线诱导化疗的急性髓性白血病亚组中证实， 抢先治疗的总生存率显著较低。
Pagano L, et al. Haematologica. 2011 Sep;96(9):1366-1370.
2007 ECIL(欧洲白血病感染会议)指南推荐意见
—预防性用药
移植类型
用药方案
异体造血干细胞移植
氟康唑 400 mg iv/po qd 伊曲康唑200mg iv qd+200mg po混悬液 bid，需监 测伊曲康唑血药浓度
自体造血干细胞移植或 急性白血病
氟康唑 50～400 mg iv/po qd 伊曲康唑 po混悬液2.5mg/kg bid 两性霉素B脂质体 低剂量两性霉素B
卡泊芬净对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉属也具有良好的抗 真菌活性。对顶孢霉属、拟青霉属等的作用优于两性霉素B。对组织胞 浆菌和卡氏肺孢菌也有一定作用。
陈轶坚,等.中国抗感染化疗杂志. 2004;4(5):313-16.
病例1
• 患者，男，61岁于今年1月29日无明显诱因出现 牙龈出血，伴有牙龈肿痛，伴有头昏、乏力，活 动后气促、呼吸困难，伴有间断咳嗽、咳痰，无 畏寒、发热，无鼻衄、皮肤青紫，无黑便、血尿， 无骨痛、肌肉痛等，于2月6日到中山大学附属第 五医院门诊查血常规提示三系减少，白细胞 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.03×10^9/L，血红蛋白 84 g/L，血小板 11×10^9/L，后住院治疗，行骨髓细胞学示：早 幼粒细胞占90%，考虑急性早幼粒细胞白血病。 给予维A酸诱导分化治疗
• 2月24日双肺CT示：较前片（2012-0216），双肺感染病灶较前略增多。1、考虑 双肺感染，建议治疗后复查。2、考虑双肺 多发纤维增殖灶。3、支气管炎。4、右侧 胸膜轻度肥厚粘连。
• 3月12日双肺CT示：较前片，肺内病灶与 前大致相仿。1.双肺感染，病灶与前大致相 仿。2.双肺增殖灶。3.支气管炎。4.双侧胸 腔积液伴右侧胸膜轻度增厚。
两性霉素B脂质复合体3-5mg/kg/日； 或两性霉素B 0.5-1mg/kg/日
素
棘白菌素适应于中重度 至重度和/或曾使用过 三唑类药物患者。疗程 尚未确定，但若培养和 /或血清学检测显示阴 性时则停药
粒缺患 者
两性霉素B脂质复合 体3-5mg/kg/日；卡泊 芬净首日70mg，随后 换为50mg/日；或伏 立康唑 400mg(6mg/kg) bid， 治疗2次后换为
• 于2.24-3.4 两性霉素B，从5mg逐渐加量至 25mg/日；3.1-3.4 环丙沙星0.4 qd；患者出 现肝肾功能损害，遂停药。
• 3月5日双肺CT示：较前片，双肺感染病灶 明显吸收。1.双肺感染，吸收好转。2.双肺 增殖灶。3.支气管炎。4.右侧胸膜轻度增厚。
• 3.5-3.12 斯皮仁诺 0.2 q12h 2天，随后0.2 qd；3.6-3.15 头孢吡肟 0.2 q12h；3.9-3.12 去甲万古霉素 0.4 q12h；
确诊时间延迟 药物剂量
治疗药物： 毒副作用/价格
Dr. Ben de Pauw
血液/肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治疗原则
真菌定植 （无疾病）
发热、抗生 素治疗无效
微生物/组 织学确诊
HRCT/GM
HRCT/GM
预防治疗
经验性治疗 抢先治疗
确诊治疗
经验性抗真菌治疗比抢先治疗的总生存率要高
Kaplan-Meier曲线显示，经验性治疗（虚线）与抢先治疗（实线）对所有 397例患者组（A）和321例一线治疗AML的患者组（B）的90天死亡率的影 响。A组和B组的P都＝0.002。
干细胞移植后GVHD免疫抑制治疗 或急性白血病/骨髓增生异常综合症诱导
化疗
泊沙康唑200mg口服 tid
IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见 —疑似念珠菌病
侵袭性 念珠菌
病
首选
治疗 备选
备注
疑似念珠菌病(经验性抗真菌治疗)
非粒缺 患者
氟康唑首日负荷剂量
800mg/日(12mg/kg)， 继而400mg/日 (6mg/kg)；或棘白菌
卡泊芬净 血液科经验性抗真菌治疗药物
三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心医院血液科
血液科真菌感染特点
• 骨髓抑制重，粒细胞极度缺乏； • 免疫功能极度低下； • 感染率高、死亡率高； • 临床诊断率低、实验室诊断率低； • 易合并多重感染； • 病情恶化快； • 严重的贫血、血小板低下加速病情进
展
血液病患者发生侵袭性真菌感染的
200mg(3mg/kg) bid
氟康唑首日负荷剂量800mg/日
多数粒缺患者抗生素治
(12mg/kg)，继而400mg/日(6mg/kg)； 疗4天后仍持续发热者
或伊曲康唑200mg(3mg/kg) bid
需要经验性抗真菌治疗
卡泊芬净广谱的抗真菌活性
临床上，90%侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起，特别是近年来非 白色念珠菌比例呈上升趋势。 卡泊芬净对白色念珠菌具有良好的抗真菌活性。对其它念珠菌，如热带 念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等的最低抑菌浓度（MIC）也多数在 1mg/L以下，作用明显优于吡咯类抗真菌药和氟胞嘧啶，与两性霉素B 相似。
(高)危险人群
• 急性白血病/MDS亚型
–急性髓性白血病(复发) –高危ALL
• 造血干细胞移植(HSCT)
–清髓和非清髓(包括低强度预处理)
• 慢性白血病
–CML急变期 –晚期CLL(单克隆抗体治疗)
• 淋巴瘤和骨髓瘤：多次复发 • 重型再生障碍性贫血
深部真菌感染诊断和治疗的存在的问题
诊断手段： 特异性/敏感性
• PML/RAR融合基因阳性；
• 骨髓细胞学及免疫分型示：AML-M3；
• 染色体示：46，XY，t（15；17）（q22； q12）[15]/46，XY[5]。
• 胸片示：心影增大，主动脉迂曲，双肺未 见实质性病变
• 2月16日双肺CT示：1、双下肺感染，建议 治疗后复查。2、双肺多发纤维增殖灶。3、 支气管炎。4、右侧胸膜轻度肥厚粘连。
如图A显示，经验性治疗90天的总生存率要明显高于抢先治疗。图B显示，在 侵袭性真菌病发病率较高的接受一线诱导化疗的急性髓性白血病亚组中证实， 抢先治疗的总生存率显著较低。
Pagano L, et al. Haematologica. 2011 Sep;96(9):1366-1370.
2007 ECIL(欧洲白血病感染会议)指南推荐意见
—预防性用药
移植类型
用药方案
异体造血干细胞移植
氟康唑 400 mg iv/po qd 伊曲康唑200mg iv qd+200mg po混悬液 bid，需监 测伊曲康唑血药浓度
自体造血干细胞移植或 急性白血病
氟康唑 50～400 mg iv/po qd 伊曲康唑 po混悬液2.5mg/kg bid 两性霉素B脂质体 低剂量两性霉素B
卡泊芬净对烟曲霉、黄曲霉、土曲霉和黑曲霉等曲霉属也具有良好的抗 真菌活性。对顶孢霉属、拟青霉属等的作用优于两性霉素B。对组织胞 浆菌和卡氏肺孢菌也有一定作用。
陈轶坚,等.中国抗感染化疗杂志. 2004;4(5):313-16.
病例1
• 患者，男，61岁于今年1月29日无明显诱因出现 牙龈出血，伴有牙龈肿痛，伴有头昏、乏力，活 动后气促、呼吸困难，伴有间断咳嗽、咳痰，无 畏寒、发热，无鼻衄、皮肤青紫，无黑便、血尿， 无骨痛、肌肉痛等，于2月6日到中山大学附属第 五医院门诊查血常规提示三系减少，白细胞 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.03×10^9/L，血红蛋白 84 g/L，血小板 11×10^9/L，后住院治疗，行骨髓细胞学示：早 幼粒细胞占90%，考虑急性早幼粒细胞白血病。 给予维A酸诱导分化治疗