常见血液病急症处理

现认为LMWH治疗慢性、亚急性DIC及预防DIC
肝素是主要的抗凝药，多数学者 主张选择性地应用肝素。主要适 应征有：
①明确的高凝状态；
②血小板及凝血因子呈进行性下降、
2 ． 抗 凝 治 疗
微血管栓塞表现（如器官功能衰竭） 明显的患者； ③肿瘤引起的慢性DIC。 ④消耗性低凝期但病因短期内不能 去除者，在补充凝血因子的情况下 使用。

糖肽类：去甲万古霉素（万迅）
万古霉素（稳可信）
替考拉宁（他格适）

其
它：夫西地酸钠（立思丁） 哌拉西林加三唑巴坦（特 治星）
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（ 3 ） 防 治 霉 菌 感 染

①预防用药：可采用口服药物：酮康唑、伊 曲康唑或氟康唑。

②治疗霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素 B 、
脂质体二性霉素 B 、伊曲康唑（斯皮仁诺）、
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①严重出血倾向性疾病如肺咯血、消化道出血、
颅内出血、严重肝病、手术切口未愈等。
下 列 情 况 慎 用 肝 素 ：
②急性DIC伴有任何类型的中枢神经系统损害。 ③蛇毒所致的DIC。 ④DIC晚期，患者有多种凝血因子缺乏及明显纤 溶亢进。

肝素应用剂量与方法无统一规定，根据病因、临 床类型、病期而定。现主张小剂量普通肝素每 6000IU静脉持续滴注或间歇用药即可改善出血症 状，如系感染引起急性DIC，剂量可酌情加大， 肝素用量可用凝血时间或APTT进行监测，以延长 正常值的1.5—2.5倍为宜，提示此时肝素剂量合 适。一般应用3—5天，如出血停止症状改善凝血 象恢复正常可逐渐停用肝素。
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2 ． 药 物 治 疗 ：



（1）首选静脉应用肾上腺皮质激素。 a. 大剂量地塞米松冲击治疗： 30mg~40mg/天静滴，连续应用3-5天。 b. 大剂量甲基强的松龙冲击治疗： 500~1000mg/天，静脉点滴，连续应用 3-5天。 c. 大剂量氢化考的松冲击治疗： 200~400mg/天，静脉点滴，连续应用35天。 上述方法应用后改用强的松 0.5~1mg/kg/天，口服继续治疗，待病 情稳定后逐渐减量停药。

①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。
④抗凝活性降低：①AT-Ⅲ活性降 低；②PC活性降低。 ⑤血管内皮细胞受损伤分子标志物 增高：

①ET-1；②TM。
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（ 三 ） 治 疗

由于基础疾病不一，同一病人
在不同时期反映不同的病理改
变，故治疗必须个体化，但总 的治疗包括以下几方面：
伏立康唑 （威凡）、卡泊芬净
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4 ． 应 用 造 血 因 子 以 促 进 粒 细 胞 恢 复 ：

常用的药物有：粒细胞集落刺激因
子： G—CSF （格拉诺赛特、惠尔血、
吉粒芬、欣粒生、特尔津、洁欣）； 粒单集落刺激因子： GM—CSF （生
白能、特尔立）。
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通 常 用 法 ：

50μg-300μg/天皮下注射，直

清除患者体内Fra Baidu bibliotek抗血小板抗体 。
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4 ． 输 注 单 采 血 小 板 ：

输注 1u 单采血小板（ CS—3000
分离机单采）可提高血小板
20~30×109/L ，输注血小板前 可予以免疫球蛋白10~20克静脉 输注以减少血小板破坏。
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三 、 （弥 散 ）性 的血 处管 理内 凝 血

(一) 概念：弥散性血管内凝血 （DIC）的概念处理是由多种病 因导致血液在微血管内广泛形 成微血栓，消耗大量凝血因子 和血小板并继发纤维蛋白（原） 溶解（纤溶）引起全身性血 栓—出血综合征。DIC可见于临 床各科，尤见于急危重患者， 如不及时诊治，可危及生命。
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二 减． 少重 性型 紫特 癜发 的性 处血 理小 板

（一）概念：
又称自体免疫性血小板减 少性紫癜，由于抗血小板 自身抗体的产生而导致血 小板寿命缩短，提前大量 破坏的一种疾患，原因不 明。
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（ 二 ） 诊 断 标 准 ：
1．1986年首届中华血液学会 全国血栓与止血学术会议制定的诊 断标准如下：
髓增生不良所致。
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1．积极去除病因，避免再次应用 影响骨髓造血的药物。
（ 三 ） 主 要 处 理 措 施

2．采取严格消毒隔离措施，加强
护理，有条件进住层流室，如无层流 室，进住单间病房，避免探视。

3．积极防治感染
6

3 ． 积 极 防 治 感 染
（1）无感染者，可不用抗生素 或以口服抗生素预防感染。

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常 用 的 第 二 代 头 孢 菌 素 ：

头孢呋辛（伏乐欣、西力欣）。

头孢替坦、头孢西丁
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常 用 的 第 三 代 头 孢 菌 素 ：

头孢哌酮加酶抑制剂（舒普深、 海舒必），头孢他啶（夫达欣、 凯复定），头孢哌酮（先锋必、
达诺欣），头孢曲松（罗氏芬、
菌必治），头孢塞肟（凯福 隆）。
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常 用 第 四 代 头 孢 ：

②血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L （肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L） 或＞4.0g/L或呈进行性下降；
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同 时 有 下 列 三 项 以 上 实 验 异 常





③3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg/L （肝病＞60mg/L）或血浆D-二聚体水平 较正常增高4倍以上（阳性）； ④PT延长或缩短3s以上（肝病＞5s）， APTT延长或缩短10s以上； ⑤AT-Ⅲ活性＜60%（不适用于肝病）或 蛋白C（PC）活性降低； ⑥血浆纤溶酶原抗原（PLg∶Ag）＜ 200mg/L； ⑦因子Ⅷ∶C＜50%（肝病必备）； ⑧血浆内皮素-1（ET-1）水平＞80ng/L 或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高二 倍以上。
DIC pre-DIC
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（ 3 实 ） 验 有 指 下 标 列 异 三 常 项 ： 以 上
① 正常操作条件下，采集血标本 易凝固，或PT缩短＜3s，APTT缩短 5s以上。 ②血浆血小板活化分子标志物含量 增加：①β-TG；②PF4；③TXB2； ④P-选择素。 ③凝血激活分子标志物含量增高：
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有 2 下． 列疑 二难 项或 以特 上殊 异病 常例 ：应
①血浆凝血酶原碎片1+2 （F1+2）、凝血酶-抗凝血酶复 合物（TAT）或纤维蛋白肽A （FPA）水平增高； ②血浆可溶性纤维蛋白单体 （SFM）水平增高； ③血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复 合物（PIC）水平升高； ④血浆组织因子（TF）水平增 高（阳性）或组织因子途径抑 制物（TFPI）水平下降。
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DIC
4 ． 诊前 断 参 考（ 标 准 ）
(1) 存在易致DIC的基础疾病。 (2)有下列一项以上临床表现：

①皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏
死、脱落及溃疡形成； ②原发病不易解释的微循环障碍， 如皮肤苍白、湿冷及发绀等； ③不明原因的肺、肾、脑等轻度或 可逆性脏器功能障碍； ④抗凝治疗有效。
至粒细胞恢复至 0.5~1×109/L 。
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丙种球旦白应用：10～20g/天 × 3天
5 、 增 加 抵 抗 力
输注新鲜血浆 应用免疫增强剂
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6 ． 输 注 单 采 粒 细 胞

输注单采粒细胞，作为抗感染
治疗的辅助治疗，但由于粒细
胞半衰期短，输注数量有限， 反应较多，目前已较少采用。
DIC
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1 ． 去 除 病 因 和 支 持 疗 法

去除原发病因将会终止血管内凝 血，故病因治疗乃是DIC治疗成败 的关键。同时积极扩充有效循环血 量，改善微循环、保护脏器功能是 DIC的基本治疗，可选用低分子右 旋糖酐、莨菪碱类药物、舒血管药 物；此外纠正电解质与酸碱失衡、 营养不良等。
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近年来低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血 栓性疾病的治疗，它的抗凝血因子Ⅹα的作
低 分 子 肝 素 应 用 ：
用大于抗凝血酶的作用，且较少引起血小板
减少而致出血，应用时亦无需实验监测。有
学者推荐LMWH治疗DIC的剂量为每日皮下注 射5000—7500抗因子Ⅹα单位，亦有作者提 出75—100IU/kg· d×3—5天，静滴。LMWH对 治疗DIC的优越性和确切疗效有待累集资料，
可不明显。常见感染部位：上
呼吸道、肺部、消化道、泌尿 道、血液。
3
2 ． 外 周 血 ：

中性粒细胞绝对值<0.5×109/L，
而血红蛋白及血小板多正常或
减低。
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3 ． 骨 髓 象 ：

若骨髓粒系增生良好或低下及 成熟障碍，前者提示粒细胞无 效生成，破坏过多或分布异常，
后者则说明粒细胞减少多系骨
（3）实验检查符合下列条件
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同 时 有 下 列 三 项 以 上 实 验 异 常

①血小板计数＜100×109/L（白血 病、肝病＜50×109/L）或是进行 性下降，或下列二项以上血小板活 化分子标志物血浆水平增高；

(a)β-血小板球蛋白（β-TG）， (b)血小板第4因子（PF4）， (C)血栓烷B2（TXB2）， (d)血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素， GMP-140）；
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DIC

1、DIC诊断一般标准：
（1）存在易致DIC的基础疾病，如感
二 ) 诊 断 标 准 ：
染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术 及创伤等。 （2）有下列二项以上临床表现：
①严重或多发性出血倾向；
(
②不能用原发病解释的微循环障碍或休
克； ③广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性 坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的 肺、肾、脑等脏器功能衰竭； ④抗凝治疗有效。



（1）多次化验血小板减少。 （2）脾脏不大或轻度肿大。 （3）骨髓象显示：巨核细胞增多或正 常，有成熟障碍表现。 （4）具备下列5项中任一项：a. 强的 松治疗有效，b. 切脾治疗有效，c. 血小板相关抗体（PAIgG）阳性，d. 血小板相关补体（PAC3）阳性，e. 血 小板寿命测定缩短。 （5）排除继发性的血小板减少。
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2 减 ． 少 重 性 症 紫 特 癜 发 的 性 诊 血 断 小 ： 板
① 符合上述诊断标准， ② 有三个以上的部位出血， ③ 外周血血小板<10×109/L。

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（ 三 ） 治 疗

1 ．一般治疗：卧床休息，
防止外伤和避免应用影响血小板
功能的药物，保持大便通畅，避 免因排便用力而并发颅内出血。
医疗学术讲座
常见血液病急症处理
梅河口市新华医院
2015/12/10 1
一 ． 粒 细 胞 缺 乏 症

（一）概念： 当外周血中性粒细
胞绝对值小于 0.5×109/L 即为粒细
胞缺乏症，当中性粒细胞绝对值小 于 0.1×109/L 时则为严重粒细胞缺
乏症。
2
（ 二 ） 诊 断 主 要 依 据

1．临床表现：多合并感染， 来势凶猛，病情进展迅速，体 温多高达 39℃以上，局部体征

头孢吡肟（马斯平）

头孢匹罗
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常 用 氨 基 糖 甙 类 ：

阿米卡星、异帕米星、奈替米
星、西索米星（丁胺卡那、妥
布霉素、奈特、悉能）
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常 用 的 氟 喹 诺 酮 类 药 物 ：

环丙沙星、（左旋）氧氟沙星、
加替沙星、吉米沙星、莫西沙
星。
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碳 烯 类 、 糖 肽 类 及 其 它

碳烯类：亚胺培南（泰能） 美洛培南（美平、倍能）

（2）对有感染患者尽早应用抗 生素治疗，同时积极进行血培养， 口腔分泌物、痰、大便、小便培养， 寻找病原菌以指导临床用药。应用 抗生素的原则是：早期、联合、足 量、广谱。
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常 用 的 药 物 联 合 方 案 ：
①头孢菌素类（第二代、第三 代）加氨基糖药类。 ②头孢菌素类（第二代、第三 代）加氟喹诺酮类。 ③单用碳烯类； ④头孢菌素类（第三代）加糖 肽类。 ⑤碳烯类加糖肽类。 ⑥根据药敏试验联合用药。
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适用于
（ 2 白） 冲大 击剂 治量 疗免 ：疫 球 蛋
①有激素禁忌症； ②激素冲击治疗后无效； ③急性特发性血小板减少性紫癜
因其他病情需手术治疗前或妊娠 分娩前； ④经济状况好的可作为首选。用 法：0.4g/kg/天，静脉输注，连 续应用3-5天。
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3 ． 血 浆 置 换 ：

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3 实． 验基 诊层 断医 参疗 考单 标位 准

具备下列三项以上检测指标异 常，可诊断DIC。
(1)
血小板＜100×109/L或进行 性下降。 (2) 纤维蛋白原＜1.5g/L或进行 性下降。 (3) 3P试验阳性。 (4) PT延长或缩短3s以上或呈动 态变化。 (5) 外周血破碎红细胞＞10%。 (6) 不明原因的血沉降低或血沉 应增快的疾病但其值正常。