中国腹膜透析现状与展望

中国腹膜透析现状与展望

2014-02-19 医脉通肾内科

慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）发病率在全球呈逐步增高的趋势，已成为全世界非常重要的公共卫生问题，并给国家、社会和家庭造成沉重的经济负担。据美国肾脏疾病登记系统（unitedstates renal data system, USRDS）的报告，美国2009年终末期肾衰竭（end-stagerenal failure, ESRD）患病率为1738 人/ 百万，较2008 年增加2.1%；新增ESRD患者355 人/ 百万，较2008 年增加1.1%。

中国是一个发展中的人口大国，随着人们生活方式的改变以及人口老龄化、糖尿病和高血压等疾病发生率迅速上升，CKD的发病率有逐渐升高的趋势。

新近发表的由王海燕教授领衔的一项中国多中心横断面CKD研究结果显示，中国CKD的患病率为10.8%。中山大学附属第一医院（简称中山一院）肾内科在广东省城乡流行病学调查发现，广东省普通人群CKD的患病率为10.1%。

据此估计，中国CKD患病人数高达1.195 亿。即使得到良好的治疗，仍有相当部分的CKD患者持续进展至ESRD——尿毒症。据专家预计，我国2020 年每百万人口中，ESRD患者达207 人；每年新进入ESRD患者约26 万人。

根据目前的资料估计，我国现有ESRD患者约100 多万人，然而，由于国家的经济状况、医疗资源和医保覆盖等多因素的限制，我国仅有不到20%的患者得到透析治疗。中国政府对ESRD 患者的治疗非常重视，不仅在国家“十二五”关键支撑项目优先资助CKD及透析患者的治疗，温家宝总理还在 2012 年政府工作报告中明确提出“全面推开尿毒症等8 类大病的社会保障”。

因此，对尿毒症患者的救治既是肾脏病学工作者面临的重大机遇，也是一个严峻的挑战，即如何响应政府的号召，利用有限的医疗和经济资源，在较短的时间内，让更多的ESRD患者得到合适的肾脏替代治疗是肾内科医师必须面对和解决的重大医学问题。

腹膜透析（简称腹透，peritoneal dialysis, PD）是ESRD 的主要替代治疗方法之一，作为一种居家治疗方式，腹透有很多独特优点，残余肾功能下降速度较慢，血液动力学稳定，中分子物质清除较好，患者具有更独立和自由的生活方式，社会回归率和劳动能力高等；此外，腹透患者肝炎病毒感染率较低，肾移植后移植肾功能恢复延迟发生率低。

相对于血液透析（简称血透），腹透所占用的医疗资源较少，包括人力、空间及医疗设备等，治疗费用也显著低于血透。

近30 年来腹透技术取得显著进步，尤其是生物相容性好的透析液的使用、更加完善的连接系统和自动腹透机的应用，以及广大医务人员技术水平的提高和

经验的丰富，腹透质量得到了显著提高，包括腹透患者生存及技术存活显著改善，腹膜炎的发生率显著降低，社会回归率及劳动能力显著提高。

目前，国际上多数腹透中心患者5 年生存率及技术存活可达50%以上，使用腹透技术的人数也逐年增多，部分国家和地区还制定了腹透优先政策，如泰国、香港地区等。

据报道，2008 年世界范围内约有196 000 例腹透患者，占透析人群的11%。其中59%在发展中国家，41%在发达国家。1997 至2008 年12 年间，每百万人口腹透患者数量在发展中国家和发达国家均显示增长趋势：腹透数量在发展中国家每百万人口增加24.9 人，而在发达国家每百万人口增加21.8 人。

从1997 到2008 年，发展中国家腹透患者增加2.5 倍。然而腹透治疗的应用及患者数量各国间有较大的差异，如香港地区腹透使用率79%，而埃及腹透使用率仅有0.02%。

中国腹透的发展紧随国际腹透技术发展的步伐。自1978 年Oreopoulos 创立持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD）模式，中山大学附属第一医院同年率先将这一概念和技术引入中国，并通过卫生部全国肾科高级医师进修班向全国普及和推广。

广州、上海和北京等大医院先后建立了高质量的腹透中心，在实施规范化腹透中心管理模式和临床实践方面为全国其他腹透中心树立了榜样。中国多年的

腹透实践积累了较丰富的治疗和管理经验，并在国际上建立了良好的声誉，腹透患者的患者存活、技术存活及腹膜炎的发生率位居世界先进水平前列。

截至2011 年5 月，我国登记的腹透患者约有2.3 万人（估计全国有腹透患者3 万人左右）。据上海仁济医院报道，该院腹透患者1、2、3、5 年生存率分别为90%、79%、71%和64%，技术存活分别为97%、93%、90%和88%，腹膜炎发生率1/60.6 个患者月。

中山一院1、2、3 和4 年患者生存率分别为94%、87%、83%和76%；技术存活率分别为98%、95%、91%和90%；腹膜炎发生率为 1/68.5 个患者月。这些数据均优于欧美等发达国家的水平，如优于美国USRD及加拿大等国家发表的登记报告的结果。

当然，我们还需要等全国的结果发布后才能和上述国家进行合理的对比。在腹透技术临床应用和推广模式方面，中山一院在国际上率先创建了腹透卫星中心模式，通过腹透卫星中心项目的实施，卫星中心管理和医疗水平显著改善。

与卫星中心模式建立前相比，即与2007 年底的相关数据相比，2009 年存活的腹透随访人数由1010 人上升到1860 人，每年掉队率（dropout rate）由28.2%降为17.6%。腹膜炎的发生率由1/39.4 个患者月降至1/46.2 个患者月。

1 年的技术存活率由88.7%提高到93.0%，1 年患者生存率由82.0%上升至84.2%，平均在透时间（timeonPD）由16.3 个月延长到26.1 个月。腹透卫星中

心项目的建立和实施，一方面强化了本中心市外患者的管理水平和质量，另一方面使广东省腹透整体治疗水平得到了显著的提高，腹透技术的应用和推广也得到了进一步的推动。

研究结果多次应邀在国际腹膜透析学会议进行口头报告和分享，研究论文也在国际腹膜透析杂志Perit Dial Int 发表，并得到了国际同行专家的高度评价，他们指出“腹膜透析卫星中心的创立和成功实践是发展中国家及发达国家腹透推广及腹透质量提高的榜样”。

近年来，中国有关腹透临床和基础研究的结果也获得长足的进步，特别是在腹膜纤维化发生机制、营养、液体平衡、透析充分性等方面的研究结果成绩斐然，有较多的文章发表在高水平的国际专业杂志，得到国际同行的广泛关注及引用。

尤其在近几年的国际腹透大会上，中国学者应邀进行大会腹透专题报告，其中有许多年轻腹透医护人员在国际大会发言和获得各种奖励，充分展示了中国腹透治疗和研究水平在国际学术界的地位和影响。

2010年7月，在国家卫生部医政司的领导下，中华医学会肾脏病学分会，组织开发了全国腹膜透析病例登记系统。 2011年1月全国腹膜透析病例信息登记工作正式启动，截止2012年6月30日，全国登记腹膜透析患者35 929例。

腹透作为居家治疗方式，更适用于发展中国家，特别是中国这样一个地域辽阔、ESRD患者众多、医疗资源相对贫乏的人口大国。然而，目前腹透在中国各