肝炎病例讨论
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急性肾小管坏死
2020/11/4
13
3、思考题
2020/11/4
1、请问患者的主要疾病是什么？ 其他脏器 的病变有什么？你的诊断依据是什么？各脏 器病变的关系怎么样？
2020/11/4
诊断：急性重型乙型病毒性肝炎
诊断依据：
1、临床病史 2、实验室检查结果：血（酶、常规、电解质---K、Na、Cl、Ca）、尿、
肝炎病例讨论
2011级4班2组
2020/11/4
1、病史和检查诊治过程的 分析
2020/11/4
患者，男，35岁。 主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。
查体： 体温39℃（毒素作用致发热） 脉搏108次/min（发热 所致） 呼吸 22次/min、血压 100/70mmHg。 急性热病容，皮肤巩膜重度黄染（黄疸） 全身皮肤无瘀斑瘀点（无出血） 牙龈出血（凝血机制障碍），全身浅表淋巴结无肿大。 腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大， 肝区叩痛（肝炎） 移动性浊音（腹水）(±)。 既往无特殊病史。
2020/11/4
பைடு நூலகம்
2020/11/4
• 肝脏质地柔软，切 面成灰黄色
• 黄小软
• 急性黄色肝萎缩
• 急性重型肝炎表现
• 肝细胞弥漫性大片坏死，结构破坏，小胆管增 生，淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。
2020/11/4
2020/11/4
• 小叶结构破坏，胆管增生。淋巴细 胞浸润，无肝细胞增生。
• 脑回变宽、表面平坦，脑沟变窄。 ——脑水肿
便、腹水、胸水、脑脊液等
3、病理学检查：肉眼-----黄小软，显微镜下-----大片肝细胞坏死 4、影象学检查：B超、CT、MRI、X光 合并：
1、肝性脑病，脑水肿，脑疝形成 2、急性肾小管坏死，急性肾功能不全，水电解质紊乱 3、黄疸 4、出血：消化道粘膜下，胃出血 5、胸腔、腹腔积液 病变关系：大量肝细胞溶解坏死→①胆红质入血引起黄疸;②凝血因子合
• 腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升（腹水） • 肠管高度扩张（中毒性鼓肠） • 食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物
(出血：血液在胃内储存较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而成 咖啡色) • 肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。（门静脉高压）
2020/11/4
2、大体标本及组织切片分析
• 白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)↓、红细胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)↓↓ （毒素作用抑制骨髓造血）
• 血小板↓↓53×109/L(100-300×109/L)（凝血因子合成减少→出血→血小板大量消 耗）
• 血红蛋白↑↑↑115g/L(12-16g/L)（门静脉高压→脾淤血→功能亢进 红细胞消化↑） • 中性粒细胞↓45%(50-70%)、淋巴细胞↑↑55%(20-40%)（病毒感染）
• 凝血酶原活动度23%↓、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)↓↓、甘油三酯 2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)↑↑（肝功能降低）
• B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见 异常。
2020/11/4
4
诊治经过：
2020/11/4
尸体剖检所见（摘要）
• 死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染(黄疸)，全身浅表淋巴 结未发现肿大。
• 切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升（胸腔积液）， 上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺 门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。
成障碍导致出血；③肝功能衰竭导致肝性脑病；④胆红素代谢障碍、 血循环障碍引起肝肾综合征
2020/11/4
16
2、该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫 学特征，说明目前临床常用的检查方法的原理， 并请结合所提供的病例分析其致病机制
2020/11/4
（1）病原体
乙型肝炎病毒
形态学及免疫学特征： 1、完整的HBV 颗粒（Dane颗粒）直径约为42nm, 分为包膜和核心两部分。 2、包膜上的蛋白质，即乙肝表面抗原—HbsAg，在 肝细胞内合成，大量释放入血； 3、核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心 抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg），是病毒复制 的主体。
• 血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血 钠132mmol/L(135-155 mmol/L)（电解质紊乱）
• 脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波（脑电生理改 变）。
• 经对症支持治疗，因呕血、便血(消化道大出血),昏迷（肝性脑病Ⅳ 期）于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡。
• 入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；
•
(2)发热原因待查。
• 治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。
•
入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤（肝性脑病Ⅱ期）
•
呼吸急促、少尿，继之无尿，(急性肾功能不全)
•
口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点（出血）。
• 实验室检查：
• 尿素氮 186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L）（肾小球滤过率降低导致氮质血症）
2020/11/4
• 急性大脑肿胀在枕骨大孔处常形成小脑扁桃 体疝 ——小脑髓质附近的锥体形状的小脑扁 桃体。 小脑扁桃体疝
• 原因：颅内高压或后颅窝占位性病变→小脑和延髓被推向 枕骨大孔并向下移位（课本P306）
2020/11/4
肾：左右分别重145克和150克。苍白， 显微镜下见（图）肾小管上皮细胞 变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、 管型和渗出物。
2020/11/4
实验室检查：
• 抗-HBV IgM(+)(急性感染标志)
• 总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）↑↑↑ 、直接胆红素 219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）↑↑↑、γ-谷氨酰转肽酶311U/L（11-50 U/L） ↑↑↑、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L） ↑↑↑ 、丙氨酸氨基转移酶 477U/L（8-35 U/L） ↑↑↑ 、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L） ↓↓（倒 置） （肝细胞损害）
2020/11/4
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3、思考题
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1、请问患者的主要疾病是什么？ 其他脏器 的病变有什么？你的诊断依据是什么？各脏 器病变的关系怎么样？
2020/11/4
诊断：急性重型乙型病毒性肝炎
诊断依据：
1、临床病史 2、实验室检查结果：血（酶、常规、电解质---K、Na、Cl、Ca）、尿、
肝炎病例讨论
2011级4班2组
2020/11/4
1、病史和检查诊治过程的 分析
2020/11/4
患者，男，35岁。 主诉：因乏力、纳差、尿黄、眼黄、腹痛3d入院。
查体： 体温39℃（毒素作用致发热） 脉搏108次/min（发热 所致） 呼吸 22次/min、血压 100/70mmHg。 急性热病容，皮肤巩膜重度黄染（黄疸） 全身皮肤无瘀斑瘀点（无出血） 牙龈出血（凝血机制障碍），全身浅表淋巴结无肿大。 腹肌紧，腹部略有膨隆，全腹无压痛及反跳痛，未触及肝脾肿大， 肝区叩痛（肝炎） 移动性浊音（腹水）(±)。 既往无特殊病史。
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பைடு நூலகம்
2020/11/4
• 肝脏质地柔软，切 面成灰黄色
• 黄小软
• 急性黄色肝萎缩
• 急性重型肝炎表现
• 肝细胞弥漫性大片坏死，结构破坏，小胆管增 生，淋巴细胞浸润，无肝细胞增生。
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2020/11/4
• 小叶结构破坏，胆管增生。淋巴细 胞浸润，无肝细胞增生。
• 脑回变宽、表面平坦，脑沟变窄。 ——脑水肿
便、腹水、胸水、脑脊液等
3、病理学检查：肉眼-----黄小软，显微镜下-----大片肝细胞坏死 4、影象学检查：B超、CT、MRI、X光 合并：
1、肝性脑病，脑水肿，脑疝形成 2、急性肾小管坏死，急性肾功能不全，水电解质紊乱 3、黄疸 4、出血：消化道粘膜下，胃出血 5、胸腔、腹腔积液 病变关系：大量肝细胞溶解坏死→①胆红质入血引起黄疸;②凝血因子合
• 腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升（腹水） • 肠管高度扩张（中毒性鼓肠） • 食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物
(出血：血液在胃内储存较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而成 咖啡色) • 肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。（门静脉高压）
2020/11/4
2、大体标本及组织切片分析
• 白细胞4.1×109/L(4-10×109/L)↓、红细胞3.73×1012/L(4-5.5×1012/L)↓↓ （毒素作用抑制骨髓造血）
• 血小板↓↓53×109/L(100-300×109/L)（凝血因子合成减少→出血→血小板大量消 耗）
• 血红蛋白↑↑↑115g/L(12-16g/L)（门静脉高压→脾淤血→功能亢进 红细胞消化↑） • 中性粒细胞↓45%(50-70%)、淋巴细胞↑↑55%(20-40%)（病毒感染）
• 凝血酶原活动度23%↓、总胆固醇2.15mmol/L(2.86-5.96 mmol/L)↓↓、甘油三酯 2.49mmol/L(0.22-1.21 mmol/L)↑↑（肝功能降低）
• B超：肝体积无明显改变，胆囊壁明显水肿，囊腔缩小。胸片未见异常。心电图未见 异常。
2020/11/4
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诊治经过：
2020/11/4
尸体剖检所见（摘要）
• 死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染(黄疸)，全身浅表淋巴 结未发现肿大。
• 切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升（胸腔积液）， 上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺 门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。
成障碍导致出血；③肝功能衰竭导致肝性脑病；④胆红素代谢障碍、 血循环障碍引起肝肾综合征
2020/11/4
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2、该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫 学特征，说明目前临床常用的检查方法的原理， 并请结合所提供的病例分析其致病机制
2020/11/4
（1）病原体
乙型肝炎病毒
形态学及免疫学特征： 1、完整的HBV 颗粒（Dane颗粒）直径约为42nm, 分为包膜和核心两部分。 2、包膜上的蛋白质，即乙肝表面抗原—HbsAg，在 肝细胞内合成，大量释放入血； 3、核心部分含有环状双股DNA、DNA聚合酶、核心 抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg），是病毒复制 的主体。
• 血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5 mmol/L)，血 钠132mmol/L(135-155 mmol/L)（电解质紊乱）
• 脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波（脑电生理改 变）。
• 经对症支持治疗，因呕血、便血(消化道大出血),昏迷（肝性脑病Ⅳ 期）于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡。
• 入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；
•
(2)发热原因待查。
• 治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。
•
入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤（肝性脑病Ⅱ期）
•
呼吸急促、少尿，继之无尿，(急性肾功能不全)
•
口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点（出血）。
• 实验室检查：
• 尿素氮 186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108 mmol/L）（肾小球滤过率降低导致氮质血症）
2020/11/4
• 急性大脑肿胀在枕骨大孔处常形成小脑扁桃 体疝 ——小脑髓质附近的锥体形状的小脑扁 桃体。 小脑扁桃体疝
• 原因：颅内高压或后颅窝占位性病变→小脑和延髓被推向 枕骨大孔并向下移位（课本P306）
2020/11/4
肾：左右分别重145克和150克。苍白， 显微镜下见（图）肾小管上皮细胞 变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、 管型和渗出物。
2020/11/4
实验室检查：
• 抗-HBV IgM(+)(急性感染标志)
• 总胆红素357.3μmol/L（正常参考值1.7-17.2μmol/L）↑↑↑ 、直接胆红素 219.2μmol/L（0-6.8μmol/L）↑↑↑、γ-谷氨酰转肽酶311U/L（11-50 U/L） ↑↑↑、天门冬氨酸氨基转移酶778 U/L（8-40 U/L） ↑↑↑ 、丙氨酸氨基转移酶 477U/L（8-35 U/L） ↑↑↑ 、白球蛋白比32/21（40-55/20-30 g,/L） ↓↓（倒 置） （肝细胞损害）