病毒性肝炎病例讨论超级豪华版(绝对赞)

Part 1 新生儿被感染的几率之胎期 肝炎病毒能否通过胎盘屏障呢？
肝炎病毒可以直接通过胎盘屏障 感染胎儿吗？
母体 HBV/HCV 病毒
胎盘屏障
胎 儿
乙型肝炎病毒携带者母亲胎盘中 HBsAg的表达及其意义
方法： 实验组 胎儿 HBV阳性 宫内感染
对照组 HBV阴性 非宫内感染
HBsAg阳性细胞在胎盘组织细胞中 的分布
• 急性病毒性肝炎 ALT↑↑↑ AST↑↑ AST/ALT<1 感染1~2周 达到高峰 ALT达到正常值10倍以上即为 80~400以上,3~5周迅速下降ALT为100~200. • 慢性病毒性肝炎 ALT↑/- AST↑/- 当AST/ALT<1时为慢 性病毒性肝炎一般情况.当AST/ALT>1时为慢性病毒性肝 炎活动期.
体格检查
T36.8℃,P76次/分,R20次/分 ,BP110/80mmHg 脸色黄，巩膜轻度黄染 蜘蛛痣（+），肝掌（+） 肝肋下2厘米有触及痛
流行病学 实验室检查
输血及血浆1000ml 血常规 尿常规：BIL(+),URO(+) 肝功能：血ALT182U/L,AST102U/L HBsAg(+),HBeAg(+),HBV DNA(+) 抗HBc IgM(+),抗HBc IgG(+) 抗HBs(-),抗Hbe(-)
• 在人体感染HBV后跟随HBsAg出现的第2个血清学抗原标志物.
• 3.可作为HBV复制及血液有传染性的标志.
• 与HBV-DNA多聚酶在血中的动态消长基本一致.
• 临床意义:HBeAg增高说明患有乙型肝炎具有较强 的传染性，它的出现往往是乙型肝炎的早期或者 是活动期。
关于HBV-DNA
• 1. HBV-DNA即是乙肝病毒的脱氧核糖核酸即乙肝病
预防
• 1 胎期 怀孕前，HBV&HCV DNA↓ 孕晚期孕妇注射Ig 2 产期 密切关注早产倾向，高危产妇，干预护理 剖腹产
预防
• 3新生儿期
疫苗的注射（出生后6 h内、1个月、 6个月各注射乙肝疫苗，HBIg与乙肝 疫苗联合） 阻断母婴传播 生活上相对隔离（包括家中其他病 毒携带者）
1.患者身体的一般情况
• 患者体内抗HBs(-) ,抗HBe（-）说明患者对 HBV抵抗力较差，又HBV正处于繁殖期， 且患者怀孕32周，因此估计预后不理想.
• 患者合并HBV、HCV感染，此时机体抵抗 力较差，可能会出现机会病原体严重感染.
2.肝炎的转化与转归
• 缺少有效抗体中和病毒，病毒不断感染细 胞，导致慢性肝炎，而引起纤维细胞增生， 则会导致肝硬化
• 抗-HBc：是HBV感染的标志之一。
• HBeAg:
– HBV复制和传染性强的标志。 – 在HBsAg出现后才出现，并现于HBsAg消失。 – 注意：前C区变异时不表达HBeAg,但仍然有 HBV复制。
Biblioteka Baidu
• 抗HBe：
– HBV复制减少或停止。 – HBeAg消失后出现。
HBV的分子生物学标记：
• 该患者乙肝具有较强的传染性!
关于传播途径
输血 母婴 母乳喂养 分娩感染 体液
精液 阴道的液体 乳汁 淋巴液 脑脊髓的液体 肺腔液体 腹膜液体 关节液体 羊水
生活
共用剃须刀、牙刷等 但一起就餐，相互握手相互拥抱，共同游戏、旅游 一般不传播
预后估计
• • • • • 我们考虑到的方面: 1.身体一般情况 2.肝炎的转化与转归 3.其他系统可能新出现的疾病 4.用药
Part 2 新生儿被感染的几率之产期
• 凡含有HBV的血液或者体液直接进 入破损的皮肤黏膜进入体内均可造 成病毒的传播
肝细胞损伤-凝血因子合成减少
因素一：产道出血及阴道分泌物 因素二：新生儿皮肤薄，分勉过程常造成创伤
Part 3 新生儿被感染的几率之 新生儿期
途径
1.体液或血液经破损伤口 2.母婴传播 3.生活密切接触
QUESTION 2
此患者传染性如何?
• 1.传染性较强 • HBeAg(+) • HBV-DNA(+)
• 2.传播途径
该患者传染性较大!
• 依据:
• 1.HBeAg(+) • 2.HBV-DNA(+)
关于HBeAg
• 1.乙型肝炎E抗原
• 乙肝病毒核心颗粒中的一种可溶性蛋白质.
• 2.HBeAg在HBV感染的早期出现
毒基因
• 2. 阳性指标:HBV-DNA>1000拷贝/ml • 3.HBV感染最直接、特异性强和灵敏性高的指标.
• • 判断有无乙肝病毒复制的“金指标” HBV-DNA阳性，提示HBV复制和强传染性。
• 临床意义:患者体内有乙肝病毒，病毒复制活跃， 有传染性。
患者为此 型：大三 阳
• 综上所述
• 肝脏内部缺少痛觉神经,肝包膜上有痛觉神经分布. 当肝脏发炎或者肿大时,肝包膜紧张，痛觉神经受 刺激才会出现肝区不适.如：胀痛、压痛或者刺痛 感. • 一旦有肝区有不适感，那么肝病很可能已经是发 展到比较严重的程度了.
• (3)早期接种疫苗.孕妇可以孕前或孕期接种 疫苗,对胎儿无不良影响. • 早期接种疫苗保护围产期母亲和胎儿
… … + … … +
2 1 4 2 3 1
52
62 合计
+ 8
+
… 2
…
… 0
…
… 4
…
+ 2
…
… 2
…
+ 4
…
+ 3
1
3
实验结果
• 胎儿感染组与对照组与胎盘组织HBsAg阳 性率比较：实验组阳性率25.00%(7/28)， 高于对照组的3.03%(1/33)
此外： 宫内感染与母体病毒DNA含量呈正相关
adw为主。有8个基因型（A~H）。
• 抗HBs：是保护性抗体，见于注射疫苗或自然感染。
• HBcAg: 主要存在于肝细胞内和病毒核心。血液
中的HBV颗粒经去污剂处理后可检出HBcAg。一 般不做。 – 是病毒复制及传染性强的标志。 – 窗口期：HBsAg已消失，但抗HBs尚未出现， 只检出抗HBc。 – 低滴度：过去感染， – 高滴度：HBV有复制。 – 抗HBc-IgM:急性期或慢肝急性发作期。 – 抗HBc-IgG出现晚，可保持多年，过去感染。
HBV抗原抗体的临床意义
• HBsAg: 感染标志，最早出现。
成人暴露HBV后最早1~2W，最迟11~12W在血清中首先出现。 急性自限性HBV感染时HBsAg持续1~6周，最长20周 在慢性患者和无症状携带者中可持续存在多年。 主要存在于血液、精液等各种体液中。 共有10个亚型。主要是adr、adw、ayr、ayw等。我国以adr、
急性HBV与慢性HBV急性发作期的鉴 别诊断
鉴别点
初发症状 过去史 家族史 黄疸 ALT升高 抗HBc IgM（滴度） HBeAg HBsAg 肝组织活检 病程
急性HBV
典型 无 一般无慢性HBV感染者 有或无 500-1000U/L >1:1000 早期血清转换 6month内阴转 小叶炎症明显而均匀 ≦6month
慢性HBV急性发作期
较轻 曾检出过HBsAg 常有慢性HBV感染者 常无 200-600U/L (-),或<1:1000 持续(+)或转换 炎症可消退，HBsAg持续 汇管区炎症明显，可有纤 维化 >6month
综上推断患者感染类型为：
慢性乙型病毒性肝炎急性发作期合并丙型病毒性肝炎
诊断依据：
1.乏力、纳差、腹胀、尿黄1月余；3年前因消化道出 血曾入住本院，输血及血浆1000ml 2.体格检查：生命体征正常，脸色黄，巩膜轻度黄染， 蜘蛛痣（+），肝掌征（+），肝肋下2厘米，有触 及痛。 3.实验室检查：尿常规：BIL(+),URO(+);肝功能：血 ALT182U/L,AST102U/L,HBsAg(+),HBeAg(+),抗 HBs(-),抗HBe(-),HBV DNA(+),抗HCV(+)
HBsAg阳性细胞类型 序号 新生儿静脉血HBV DNA 脱膜细胞 EVT 合体细胞 间质细胞 基底膜 内皮细胞 羊膜细胞 合计
1 3 6 14 30 41
+ + + + + +
+ … … … … …
… … … … … …
+ … + + + …
… + … … … …
… … + … + …
… … + + + …
• HBV感染与原发性肝癌有关，持续HBV存 在，患者可能出现肝癌
3.其他系统器官可能新出现的疾病
• 免疫系统激活可能导致肾小球肾炎
免疫复合物如沉积于小血管壁，可以起Ⅲ型超敏反应，出 现肝外症状如肾小球肾炎
• 肝硬化之后可能出现门脉高压而出现水肿
4.用药
• 患者怀孕32周，考虑到孩子可能会进行避 免一些药物使用，又是一不利因素。 • 且患者此时负担较重，可能会出现不耐受 治疗。
• 母体免疫所产生的IgG可以透过胎盘屏障 • 用疫苗免疫HBsAg阳性母亲的婴儿，保护 率可达到80%以上.
• （4）加大乙肝预防宣教工作 • 在高危地区提倡人们定期检查体内抗体， 及时补针 • 传播途径:血液 唾液 乳汁 精液 阴道分泌物 • 预防:注意个人卫生,养成良好生活习惯. • 衣食住行 吃喝拉撒 性生活 • 毛巾 牙刷 剃须刀等不要公用
微生物第三次病例讨论
第9组: 梁圣江 杨正亮 陈锦招 马 波 夏文斌 翁少涛 李 锋 张协武 王满存 罗晓君 陈美玲 林晓生
QUESTION 1
诊断方向 主诉症状
患者情况 乏力、纳差、腹胀、尿黄 无畏寒、发热、腹痛腹泻、恶心呕吐、 反酸嗳气 怀孕32周
分析 怀疑黄疸 排除消化道疾病 早孕反应已过 生命体征正常 有黄疸症状 怀疑肝炎 肝肿大 怀疑从输血途径感染肝炎病毒 均正常 确诊肝细胞性黄疸 转氨酶升高,肝细胞损伤 HBV感染，复制，血液有传染性 的标志 体内有病毒复制，出现于急性 HBV和慢性HBV急性发作期 患者机体免疫力低下
• 综上所述，该患者预后不理想！
• 石刚刚教授说过：心态很重要！
• 所以我想说： • 保持心情舒畅，适量运动，注意饮食起居， 在医生的指导下治疗，还是有机会康复的！
QUESTION 3
响 肝第 及 炎三 预 妈题 防 妈： ！ 对本 新病 生例 儿中 的， 影
关键点：
一．新生儿被感染的几率 胎期，产期，新生儿期 二、假如有，我们应该通过什么途径去 降低这一几率？
QUESTION 4
4.从本病例可以吸取什么教训?
• （1）加强对献血员筛查,控制医源性传播可 降低乙型肝炎的发病率. 血液、血浆等血制品 拔牙 穿刺 内镜 接种疫苗的安全 采血 注射 手术
血液、血浆等血制品、采血过程严 格检测献血者
• （2）孕妇应注意身体状况,定期体检,出现异常体 征要及时就医咨询.
• HBV DNA ：病毒复制、传染性强的最直接、特异 的指标。
– 定量检测，在抗病毒治疗中是判断药物疗效的最重要指
标 – 病毒量与肝炎进展、肝硬化和肝癌的发生密切相关
关于ALT丙氨酸氨基转移酶 AST门冬氨酸氨基转移酶
37℃连续监测 正常范围ALT 8~40U/L AST 5~40U/L AST/ALT>=1