华法林专家共识

华法林治疗如同走钢丝，必须小心保持平衡
在钢丝上保持平衡本身就不容易，更要命的是一路上还会遇到许多干 扰，需要随时调整才能建立新的平衡
幸亏有了监测的护航，才使华法林能够在钢丝上 尽情舞蹈，成为长盛不衰的抗凝药物。
凝血过程
抗凝治疗药物
口服
华法林
TF/VIIa
X
IX
VIIIa IXa Va
Xa
INR异常和/或出血时的处理
INR升高超过治疗范围，根据升高程度及患者出血危 险采取不同的方法（表1）。服用华法林出现轻微出血而 INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因 并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先 应该立即停药，输凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，还需要 静脉注射维生素K1 5~10mg。
抗凝强度
华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时 出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强度 INR<2.0的抗凝治疗。在VTE和心房颤动患者进行 的低强度抗凝与标准强度抗凝比较的临床随机对 照研究很少。大规模的病例对照研究提示INR<2.0 时房颤并发卒中的危险明显增加。
INR最佳范围
抗凝
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华法林在肝脏微粒体内抑制 维生素K环氧化物还原酶
华法林通过抑制凝血因子的活化抑制新的血 栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的 基础上形成新的血栓，抑制血栓的脱落和栓塞的 发生，有利于机体纤溶系统清除已形成的血栓。
华法林没有溶栓（化栓）的作用，使用华法 林后血栓减小或消失是华法林在抑制新的血栓形 成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）的作用 的结果。
静脉
抗凝血酶 普通肝素/低分子肝素 II
IIa
纤维蛋白原
直接凝血酶抑制剂
纤维蛋白
Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005
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作用机制
药理作用机制
结合于磷脂表面
加速血液凝固
在众多的凝血因子中，相当一部分需要维生 素K的参与才能形成和活化。
维生素K促使维生素K 依赖性凝血因子羧基化
不良反应
出血
抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险，因此在治疗前以及治疗过程中应注意对患者 出血风险进行评估，并确定相应的治疗方案。华法林导致出血事件的发生率因不同治 疗人群而不同。例如，在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为 INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40％至3.40％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％ 。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜 瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内 出血。ATRIA 注册研究中，房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.58％，未抗 凝治疗的患者为0.32％。 服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用药还是长期抗凝 和是否监测凝血有关。此外，与患者相关的最重要的出血危险因素为出血病史、年龄 、肿瘤、肝脏和肾脏功能不全、卒中、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物。目前有 多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被推荐用于房颤患者。评分为0~2 分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预 防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素 的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法 ：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝 强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法 来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在 合适的患者改用抗血小板药物。
门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可 以每4周监测一次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直 到剂量再次稳定。
由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多， 应加强监测。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合 并疾病、合并用药药物、饮食调整等因素影响。服用华法林INR稳定 的患者最长可以3个月监测一次INR
治疗窗
出血
临床事件
↑药物
INR
2.0 to 3.0
↓药物
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初始剂量
随华法林剂量不同大约口服2～7天后出现抗 凝作用。美国胸科医师学会抗栓治疗指南第9版（ ACCP9）建议，对于较为健康的门诊患者，华法林 初始剂量10mg，两天后根据INR调整剂量，主要来 源于VTE的治疗研究。与西方人比较，亚洲人华法 林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法 林剂量低于西方人。中国人心房颤动的抗栓研究 中华法林的维持剂量大约在3mg。
初始剂量
建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型 为2.5mg和3mg），可在2～4周达到目标范围。 某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高 风险患者，初始剂量可适当降低。 如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素 或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素 的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达 到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝 素。
剂量调整
治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。 如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，
一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原因。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调
整每日剂量更为精确。 INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20％，调整
剂量后注意加强监测。 如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下
中华医学会心血管病学分会 期《中华内科杂志》
威斯康辛
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示，华法林可使卒中 的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是， 华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。 导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂 量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测 等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出 血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊 的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医 生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选 择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常 升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的 处理等实际问题。
0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。
监测频率
治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件。 住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR
达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1 周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。