子宫颈癌的诊断与处理

Chinese Practical Journal of Rural Doctor 2018 V ol.25 No.5·12·

图1　宫颈细胞学异常处理流程

3.2 高危型H P V筛查 年轻女性是H P V感染的高峰年龄，建议高危型H P V检测用于30岁以上女性。高危型HPV阳性处理见图2。

图2　高危型HPV阳性的处理流程

3.3 细胞学联合高危H P V筛查 细胞学联合高危型HPV筛查异常情况处理流程见图3。

图3　宫颈细胞学+高危型HPV联合筛查异常处理流程加强自身保健意识，强化宫颈癌三级预防、三阶梯筛查。定期规范宫颈癌筛查，对于筛查异常情况及时进行专科诊治，做到早期发现、早期治疗，最终减少宫颈癌的发生。

(收稿日期：2018-02-01)子宫颈癌的诊断与处理

郭骞 李潇 林蓓

（110000　沈阳，中国医科大学附属盛京医院妇产科）

【摘要】　文章介绍子宫颈癌的诊断与处理。

【关键词】　宫颈癌；筛查；诊断；治疗

【中图分类号】　R711　【文献标识码】　A

【文章编号】　1672-7185(2018)05-0012-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2018.05.005

子宫颈癌(cervical cancer, CC)，简称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤之一。其高发年龄为50~55岁，发病年龄近年有年轻化趋势。宫颈癌病因明确，与H P V长期持续感染有关，可以通过注射H P V疫苗有效预防(一级预防)；也可以通过宫颈癌筛查(二级预防)发现宫颈癌前病变及早期宫颈癌，降低宫颈浸润癌的发生；有效地早期治疗(三级预防)可降低患者的死亡率。本文就宫颈癌筛查、诊断及处理进行介绍。

1 宫颈癌筛查与诊断

子宫颈癌有较长的癌前病变期，且由于宫颈易于暴露，便于取材，所以，规范的宫颈癌的筛查即可尽早地发现宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias，CIN)及早期宫颈癌。宫颈癌的诊断应采用子宫颈/阴道细胞学和(或)HPV D N A分子检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据组织病理学诊断。

1.1 子宫颈/阴道细胞学和HPV DNA分子检测

1.1.1 子宫颈/阴道细胞学检查 子宫颈/阴道细胞学检查是C I N及早期宫颈癌筛查的基本方法，也是诊断的必须步骤，相对于高危型H P V检测，细胞学检查的特异性高，但敏感性低。可以选用传统的涂片方法(俗称巴氏涂片)或液基细胞涂片法(thinprep cytologic test, TCT)等。目前报告形式主要使用TBS(the Bethesds system)分类系统。

1.1.2 高危型HPV DNA检测 相对于细胞学检查其敏感性高，但特异性较低，因此多与细胞学检查联合应用，以提高病变的检出率。

由于年轻妇女注：*不能行高危型HPV检测或分型时，可行阴道镜检查

中国实用乡村医生杂志,2018,25(5）·13·

H P V感染率较高，且多为一过性感染，所以，推荐高危型HPV检测用于30岁以上的女性。目前主要检测14种与癌前病变及癌症相关的高危型HPV型别，如16, 18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66及68等，其中H P V16、18为超高危型，70%以上的宫颈癌与H P V16及H P V18型感染相关，所以，一旦发现HPV16和(或)18阳性应直接进行阴道镜检查。

1.1.3 结果处理 如细胞学检查及H P V检查无异常，可以根据指南定期进行检查。如细胞学异常或者高危型H P V阳性，提示有子宫颈癌前病变或子宫颈癌的风险，需要进一步阴道镜检查，必要时在阴道镜指导下活检以明确诊断。

1.2 阴道镜检查 阴道镜检查是对可疑病变进一步检查和评估的重要手段，当宫颈癌筛查结果出现以下异常时，需要进一步阴道镜检查。

1.2.1 阴道镜检查的指征 ①筛查异常：高危

H P V 阳性伴A S C-U S；连续2次(至少间隔6个月)细胞学结果A S C-U S；A S C-H；L S I L；H S I L；A G C；

A I S；无临床可疑病史或体征的细胞学阴性高危H P V阳性持续1年者；细胞学阴性同时H P V16或18阳性者。②体征可疑，肉眼可见子宫颈溃疡、肿物或赘生物；肉眼可疑或其他检查可疑癌。③病史可疑：不明原因阴道流血；宫内乙烯雌酚暴露史；患者性伴侣生殖器官确诊为湿疣或上皮内瘤变或癌；子宫颈或阴道上皮内病变治疗后随访；外阴或阴道壁存在HPV相关疾病。

是否需要在阴道镜指导下进行活检，要结合细胞学检查结果，H P V感染型别，阴道镜检查满意度及镜下所见等综合分析。活检应该在病变重的部位进行多点活检，对于宫颈浸润癌，应该注意观察是否存在阴道壁受累，必要时阴道壁取活检。1.3 病理学诊断 病理诊断是宫颈病变及宫颈癌诊断的金标准，正确的取材是进一步诊断与治疗的基础。宫颈癌主要以鳞状细胞癌为主，约占75%~80%；近年来宫颈腺癌的发生率有上升的趋势，占子宫颈癌的20%~25%；还包括其他病理类型的宫颈恶性肿瘤。如腺鳞癌占3%~5%，神经内分泌癌，未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤及淋巴瘤等病理类型比较少见。

2 宫颈癌的分期

宫颈癌为临床分期，目前采用2009年国际妇产科联盟(Federation International of Gynecology and Obstetr, FIGO)的临床分期标准。为了提供足够的F I G O分期信息，必须进行全面的盆腔检查，三合诊对临床分期至关重要。

ⅠA1期和ⅠA2期的诊断一般基于宫颈锥切标本的组织病理检查，浸润深度不超过上皮基底膜下5 m m，水平扩散不超过7 m m。超过以上范围或肉眼可见的病变为ⅠB1。静脉和淋巴管等脉管区域受累、宫体扩散和淋巴结受累均不参与临床分期。宫旁组织增厚，但非结节状，并有弹性，与病灶不连续者多为炎症浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，应列为ⅡB 期。当宫旁组织为结节状且固定于盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁时为ⅢB期。因癌灶浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者，也应分为ⅢB期。膀胱黏膜出现泡状水肿者，不能列为Ⅳ期，而是膀胱黏膜下受累的征象。若在膀胱冲洗液中发现恶性细胞，需做进一步的组织学检查确诊，才能考虑列为ⅣA 期。

如果对患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。分期的评估程序仅限于阴道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。影像学和手术分期不纳入评估。C T、M R I、联合PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方案设计。

3 宫颈癌的治疗

宫颈癌根据临床分期进行分级治疗，总原则为手术和放疗为主、化疗为辅。治疗需要全面考虑患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等因素，制定适宜的个体化综合治疗方案。

3.1 手术治疗 手术的优点是可以保留患者的卵巢及阴道功能，主要用于ⅠA~ⅡA期的早期患者。未绝经，＜45岁的宫颈鳞癌患者可以保留卵巢。有生育要求的ⅠA2期或ⅠB1患者可以行广泛性宫颈切除术和腹腔镜下淋巴结切除，保留子宫体。3.1.1I A1期ⅠA1期淋巴脉管间隙(Lymphovascular space invasion, LVSI)无浸润，需保留生育功能者可行宫颈锥切术，切除部分宫颈及宫颈管组织。切缘至少有3 m m的阴性距离。推荐冷刀锥切(Cold knife conization， CKC)，也可以采用环形电切术(Loop electrosurgical excision