耶鲁抽动程度综合量表

耶鲁综合抽动严重程度量表

姓名：___________ ：_____________年龄：___________ 填表日期：_____________

1．运动型抽动检查表（描述过去一周内运动抽动的表现）

a. 简单的运动型抽动症（快速、突然、无意义）

－－眨眼

－－眼睛动

－－鼻子动

－－嘴动

－－做怪相

－－摔头/头动

－－耸肩

－－臂动

－－手动

－－腹部紧张

－－腿、脚、脚趾动

－－其它（具体描述）

b. 复杂的运动型抽动症（较慢的，似有目的）

－－眼的表情和转动

－－嘴动

－－面部动作或表情

－－头部姿势或动任

－－动肩

－－臂或上肢动

－－手的姿势或动作

－－书写样抽动

－－肌紧张姿态

－－屈身或扭动

－－旋动

－－腿、脚、脚趾－－动作停顿

－－与抽动相关的强迫行为（触摸、拍打、修饰、仪式动作）

－－猥亵行为

－－自虐行为

－－阵发性抽动（表演性，）持续秒－－失控行为（具体说明）

－－其它（具体说明）

2．发声抽动检查表（描述过去一周内发声抽动情况）

a.简单发声抽动症状（快速、无意义的声音）

－－声响、喧叫声（咳嗽、清嗓子、抽泣、吹口哨、动物或鸟叫声。)

－－其它（请列出：）

b. 复杂的发声症状（语言：单字、短语、陈述）

－－音节（请列出：）

－－单字（请列出：）

－－秽语（请列出：）

－－模仿言语

－－重复言语

－－言语停顿

－－无意义言语（具体说明：）

－－失控性言语（具体说明：）*

*抽动的记分中不包括失控性

3．分数表（分别评定运动和发声的抽动）a. 次数

b. 频率

e. 干扰

f. 缺损：（运动或发声抽动所致全部缺损率）

4．分数单

运动抽动发声抽动

次数（）次数（）

频率（）频率（）

强度（）强度（）

复杂性（）复杂性（）

干扰（）干扰（）

缺损率总分 [ ]

严重程度总分数（运动+发声+缺损） [ ]

评估者签字：______________