资料名称

药品零售企业筹建申报资料审查表申报企业名称：

资料名称份数页数审查意见

1、《药品零售企业筹建申请表》；

2、工商营业执照复印件

3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质

量负责人的学历、执业资格或职称证明原

件、复印件及个人简历及专业技术人员资

格证书；

4、执业药师资格证、学历、身份证复印件

及个人简历；

5、经法定代表人、负责人或者质量负责人

户籍所在地或者经常居住地市级食品药品

监管部门确认的不属于被限定人员的说明

资料；

6、企业所在街区的位置示意图，经营场所、

药品仓库平面图（按房产证上的房地产平

面图绘制）；

7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况；

8、经办人为非法定代表人或负责人，需提

交《授权委托书》；

9、出具《申请材料真实性保证书》。

审查人：年月日

药品零售企业验收发证申报资料审查表申报企业名称：

资料名称份数页数审查意见

1、《药品经营许可证申请表》

及电子版本（按省局网站药品经

营许可证管理系统客户端程序要

求制作）；

2、企业从业人员情况表—

份，附执业资格证明文件及身份

证复印件；执业药师还应提供注

册到该企业的执业药师注册证复

印件；

3、场所合法使用的有关证明

（房屋所有权证或者租赁协议

等），如使用房屋无具体门牌号

的，应提供经地名办确认的详细

地址；

4、经营场所和仓库平面布局

图，注明分区情况；

5、企业质量管理文件及主要

设施、设备目录;

6、经办人为非法定代表人或

负责人，需提交《授权委托书》；

7、出具《申请材料真实性保

证书》。

审查人：年月日

广安市药品零售企业筹建申请表主要投资单位全称

拟开办企业类别零售企业□零售连锁企业总部□零售连锁企业门店□零售连锁加盟店□

拟经营地址邮编电话

通讯地址及联系

人邮编电话传真

拟注册地址(仅连锁企业填写) 邮编电话

拟仓库地址(仅连锁企业填写)邮编电话

法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限

企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限

质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限

拟申请经营类别处方药与非处方药□乙类非处方药□拟申请经营范围

拟

从业人员情况总人数

其中药学技术人员相关专业人员

其

他

专

业

人

员

药

学

等

级

工

乙

类

OTC

培

训

上

岗

人

员

其

他执业

药师

从业

药师

药师

以上

药

师

药

士

初级

职称

以上

初级

职称

审查部

门意见经办人：

年月日

负责人：

年月日

审

批

意

见负责人：

年月日

备

注

填表日期：年月日

***药房地理位置示意图

新华街10号 新华街88号

50m 120m 磨子街99号

十龙镇新华大街 30m

磨子街

申办人签名（盖章）： 年 月 日

备注: 以上是模拟示意图, 各企业根据具体情况使用, 下同。

拟 办 药 房 名 称

现有药房名称 现有药房名称

现有药

房名称

药店平面布局示意图

地理位置： 面积：

处方药区

非处方药区

单 轨 制 处 方 药 外用药专柜

保健品

保健品 医疗器械

中 药 饮 片 区

保健品

拆零专柜

易串味药专柜

参茸补品

待验区

中 药 饮 片

退 货 区 不合格品区

保健食品 保健品

大 门

11米

6米

企业从业人员一览表

序号姓名性别身份证号码学历从业年限职务/岗位从业资格从业资格证书编号备注

1 李XX 男4417XXXXXXXXXXXX 中专 5 法定代表人/处

方审核人

药师XXXXXXXX

2 李XX 男4417XXXXXXXXXXXX 中专 5 企业负责人药师XXXXXXXX

3 赵XX 女4417XXXXXXXXXXXX 大专 3 质量负责人/处

方审核人

药师XXXXXXXX

4 钱XX 女4417XXXXXXXXXXXX 中专8 处方审核人中药师XXXXXXXX

5 张XX 男4417XXXXXXXXXXXX 高中 3 验收员中西药营

业员

0619002025400001

6 吴XX 男4417XXXXXXXXXXXX 高中 3 养护员中药中级

营业员

0619002025400002

7 陈XX 女4417XXXXXXXXXXXX 初中8 营业员西药中级

营业员

0619002025400003

8 周XX 男4417XXXXXXXXXXXX 高中 6 营业员中级营业

员

0619002025400004

9 胡XX 男4417XXXXXXXXXXXX初中 2 营业员中级营业

员

0619002025400005

注：填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。