资料名称

药品零售企业筹建申报资料审查表申报企业名称：资料名称份数页数审查意见1、《药品零售企业筹建申请表》；2、工商营业执照复印件3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明原件、复印件及个人简历及专业技术人员资格证书；4、执业药师资格证、学历、身份证复印件及个人简历；5、经法定代表人、负责人或者质量负责人户籍所在地或者经常居住地市级食品药品监管部门确认的不属于被限定人员的说明资料；6、企业所在街区的位置示意图，经营场所、药品仓库平面图（按房产证上的房地产平面图绘制）；7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况；8、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；9、出具《申请材料真实性保证书》。

审查人：年月日药品零售企业验收发证申报资料审查表申报企业名称：资料名称份数页数审查意见1、《药品经营许可证申请表》及电子版本（按省局网站药品经营许可证管理系统客户端程序要求制作）；2、企业从业人员情况表—份，附执业资格证明文件及身份证复印件；执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件；3、场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或者租赁协议等），如使用房屋无具体门牌号的，应提供经地名办确认的详细地址；4、经营场所和仓库平面布局图，注明分区情况；5、企业质量管理文件及主要设施、设备目录;6、经办人为非法定代表人或负责人，需提交《授权委托书》；7、出具《申请材料真实性保证书》。

审查人：年月日广安市药品零售企业筹建申请表主要投资单位全称拟开办企业类别零售企业□零售连锁企业总部□零售连锁企业门店□零售连锁加盟店□拟经营地址邮编电话通讯地址及联系人邮编电话传真拟注册地址(仅连锁企业填写) 邮编电话拟仓库地址(仅连锁企业填写)邮编电话法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限质量负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟申请经营类别处方药与非处方药□乙类非处方药□拟申请经营范围拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员药学等级工乙类OTC培训上岗人员其他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称审查部门意见经办人：年月日负责人：年月日审批意见负责人：年月日备注填表日期：年月日***药房地理位置示意图新华街10号 新华街88号50m 120m 磨子街99号十龙镇新华大街 30m磨子街申办人签名（盖章）： 年 月 日备注: 以上是模拟示意图, 各企业根据具体情况使用, 下同。

拟 办 药 房 名 称现有药房名称 现有药房名称现有药房名称药店平面布局示意图地理位置： 面积：处方药区非处方药区单 轨 制 处 方 药 外用药专柜保健品保健品 医疗器械中 药 饮 片 区保健品拆零专柜易串味药专柜参茸补品待验区中 药 饮 片退 货 区 不合格品区保健食品 保健品大 门11米6米企业从业人员一览表序号姓名性别身份证号码学历从业年限职务/岗位从业资格从业资格证书编号备注1 李XX 男4417XXXXXXXXXXXX 中专 5 法定代表人/处方审核人药师XXXXXXXX2 李XX 男4417XXXXXXXXXXXX 中专 5 企业负责人药师XXXXXXXX3 赵XX 女4417XXXXXXXXXXXX 大专 3 质量负责人/处方审核人药师XXXXXXXX4 钱XX 女4417XXXXXXXXXXXX 中专8 处方审核人中药师XXXXXXXX5 张XX 男4417XXXXXXXXXXXX 高中 3 验收员中西药营业员06190020254000016 吴XX 男4417XXXXXXXXXXXX 高中 3 养护员中药中级营业员06190020254000027 陈XX 女4417XXXXXXXXXXXX 初中8 营业员西药中级营业员06190020254000038 周XX 男4417XXXXXXXXXXXX 高中 6 营业员中级营业员06190020254000049 胡XX 男4417XXXXXXXXXXXX初中 2 营业员中级营业员0619002025400005注：填表后应附所有从业人员的身份证、最高学历证书、从业资格证书复印件。

营业场所（仓库）设施设备一览表序号名称规格/型号单位数量用途备注7500w/Kf201 空调机台 1 调节温湿度在营业场所7500w/Kf20台 1 调节温湿度在仓库2 空调机3 电脑联想916 台 1 管理药品购销存在营业场所4 温湿度计FH/XXX 个 2 监测温湿度在营业场所5 玻璃门****** 扇 1 防尘在营业场所6 药架****** 米10 摆放西药在营业场所7 中药柜****** 米10 摆放饮片在营业场所8 铡刀****** 把 1 调配在营业场所9 研钵****** 个 1 调配药品在营业场所10 药匙****** 把 6 调配药品在营业场所11 药盅****** 个 1 调配药品在营业场所12 冰箱XXXXX 个 1 贮藏药品在营业场所人员履历表姓 名 赵XX 性别 男 籍 贯 贴大 近一 期寸 免彩 冠照学 历 大专年龄30 从业资格药师 身份证号 码441726XXXXXXXXXX从业年限5年 住 址 区XX 路XX 号联系电话 XXXXXXX 教育情况 年 月所读院校所学专业 学 历 XXXX 年X 月 第一中学 高中 XXXX 年X 月 中国药科大学药学 大专执业情况 获得从业 资格时间从业资格证书编号首次注册从业单位和时间 上次注册从业单位及时间 XXXX 年X 月 XXXXXXXXXXXX 人民药店XXXX 年X 月 XXXX 年X 月工作情况起止年月单位名称 所任职务 负责人 XXXX 年X 月至XX 年X 月人民药店 质管员 吴XX声明广安市药品零售企业申办及地址变更选址审核表申请人（企业名称）申请事项□申办□地址变更拟注册地址（注明准确门牌号）拟经营场所面积 ------------------平方米药店选址面积是否符合规定：是□否□申请的经营范围是否与拟办药店经营面积相适应：是□否□审核情况结论：是否同意药店选址是□否□审核人员：年月日区市县食品药监部门审查意见领导签字：（公章）年月日填表注意事项：此表一式二份，如果符合要求，区市县食品药监局留一份交申办人一份，由申办人将此表与筹建申请材料同时按规定向广安市政务服务中心广安市食食品药监局窗口提交；如果不符合定点要求，则区市县食品药监局留一份存档备查，交申办人一份。

办理XXXX事项的授权委托书广安市食品药品监督管理局：兹委托＿＿＿，联系电话为＿＿＿ , 全权代表本委托人办理XXXX事项。

其所提交的文件、证明以及签字等，本委托人承担全部法律责任。

委托人：（盖章）受委托人：（签名/盖章）（受委托人身份证明复印件粘贴处）法定代表人: (签字)年月日年月日管理人员不属于被限定人员的说明广安市食品药品监督管理局：姓名为，身份证号码为，拟担任我单位的法定代表人（企业负责人或者质量负责人），不属于《药品管理法》第七十五条、第八十二条规定十年内或五年内不得从事药品生产、经营活动的情形。

特此说明！申请单位（个人）：年月日审核单位（盖章）：情况属实。

经办人（签字）：年月日广安市药品经营企业执业药师在职在岗承诺书广安市食品药品监督管理局：本人为(填企业名称) 配备的执业药师，为规范自身执业行为，向你局郑重承诺以下内容：一、本人承诺所提供的身份证明、学历证明、执业资格证书、职称证明、劳动合同、个人简历和离职证明等资料均是真实合法有效的。

二、在企业营业时间内，保证在职、在岗、无挂职兼职行为。

三、因特殊情况不能在岗履职，拟辞职或不再续约时，自愿提前30日以上书面告知所在企业，并由该企业负责人签署相关意见后向你局报告。

涉及行政许可事项变更的，未经同意，不得擅自离开。

四、本人自觉遵守药品监管相关的法律、法规、规章和制度，按规定履行好自己的岗位职责。

五、如因本人不在职在岗，不履行职责，玩忽职守，导致企业违法违规经营的，本人愿意承担相应的法律责任。

执业药师签字：企业法定代表人或负责人签字: 年月日年月日说明：此承诺书一式三份，一份企业留存备查，一份执业药师留存、一份报广安市食品药品监管局备案。

材料真实性保证书广安市食品药品监督管理局：本单位保证，在这次行政许可申请中向你局提交的材料均是如实的，反映的情况均是真实的。

如有不实之处，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申报单位（签章）申报单位法定代表人（签字）年月日年月日。