十二指肠溃疡的教学查房

胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位
胃脘部系指上、中、下三脘部位。
源流
• 1.《内经》即载有“胃脘痛”之名，并论述 了病位、病因病机、症状及治法。
• 2.张仲景《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的 基础。
• 3.金元以后，开始澄清了心痛与胃痛相互混 淆之论，使胃痛成为独立的病证。
• 4.明清时期，重点论述了胃痛的病因病机与 辨证治疗。对胃痛进一步阐发，使胃痛的 病因病机和辨证论治理论逐渐系统化。
疫水疫区接触史，否认放射性物质、粉尘接触史，否认居 处阴寒潮湿之弊，否认烟酒等不良嗜好。 • 婚育史：适龄婚配，育有1子，配偶及子均体健。 • 家族史：否认家族性及遗传性疾病史。 • 望闻切诊：发育正常，形体中等，营养一般，神清，精神 一般，面色如常，语声如常，气息平稳，口中无秽气，舌 淡，苔薄白，脉弦。
– 证机：瘀停胃络，脉络壅滞。 – 治法：理气活血，化瘀止血 – 方药：失笑散合丹参饮加减
分证论治
• 6.胃阴亏耗证——舌红少津，脉细数
– 主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽 干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干 结
– 证机：胃阴亏耗、胃失濡养 – 治法：养阴益胃，和中止痛 – 方药：一贯煎合芍药甘草汤
本型用药应注意：
• 1.在滋阴生津的基础上，要加酸甘化阴药；
• 2.养胃阴勿忘滋肾养肝，胃阴亦根于肾阴，补肾 以资化源，养肝柔肝则肝不犯胃，可用生地、女 贞子、当归、白芍等；
• 3.配伍行气止痛之品可加强止痛疗效，但应注意 “忌刚用柔”。
分证论治
• 7.脾胃虚寒——舌淡，苔薄白，脉虚弱或迟 缓
– 主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹 痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重， 泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温， 大便溏薄
胃痛
脾胃病科
什么是胃痛？
• 胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近 心窝处疼痛为主症的病证。
– 胃脘部？
• 胃脘部——胃居于膈下，指两侧肋骨下缘连线 以上至鸠尾的梯形部位。
• 脘——指胃腔，分上、中、下三脘。
– 疼痛的性质？
• 绞痛、灼痛、闷痛、刺痛、隐痛，常伴食少、 腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂、甚至恶心、呕吐等 症。
分证论治
1
寒邪客胃证—— 实证
2 饮食伤胃证——实证 3 肝气犯胃证——实证
4 湿热中阻证——实证
5 瘀血停胃证——实证 6、7 胃阴亏耗、脾胃虚寒-虚证
分证论治
• 1.寒邪客胃证——舌淡苔薄白，脉弦紧
– 主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒 加重，口淡不渴或喜热饮
– 证机：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。 – 治法：温胃散寒、行气止痛 – 方药：香苏散合良附丸
分证论治
• 2.饮食伤胃证——舌苔厚腻、脉滑
– 主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳气吞酸或呕吐 不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食， 大便不爽，得矢气或便后稍舒
– 证机：饮食积滞，阻塞胃气 – 治法：消食导滞、和胃止痛 – 方药：保和丸加减
分证论治
• 3.肝气犯胃证——舌苔薄白，脉弦
– 主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或 痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷喜长叹息，大 便不爽
痛”。
对于慢性胃痛，当注意四法的应用 • 1.调理肝气——通用之法 • 2.活血化瘀——要着之法 • 3.消解郁热——变通之法 • 4.健脾养胃——固本之法
范围
• 急、慢性胃炎 • 消化性溃疡 • 功能性消化不良 • 胃癌 • 部分肝胆胰的疾病
以上疾病以上腹部疼痛为主要症状者，属于中医学胃脘痛 范畴，均可参照本节进行辨证论治，必要时结合辨病处理
解剖生理
十二指肠长约 25m,呈C形，是 小肠最粗和最固 定的部分
分为四部分： 球部 降部 水平部 升部
病因及发病机制 幽门螺杆菌-促胃液素-胃酸学 说 十二指肠上皮化生学说 十二指肠碳酸氢盐分泌减少
–2.上寒下热：如既有清涎自涌或呕吐清水，口 淡，又兼有大便秘结或黏腻不爽，小便短赤。
分证论治
• 寒热虚实夹杂证：
–除必须具备寒热错杂的辨证要点外，其中： –偏虚者——其病程长久，多呈隐痛，空腹痛显，
得食痛减或缓解，脘腹喜温喜按，大便溏薄甚 至完谷不化，舌质偏淡，脉细弱等虚寒性证候 突出； –偏实者——胃脘痛多为胀痛或痛势较甚，食后 加重，有明显压痛，心下痞满，嗳气食臭，脉 弦有力等实性证候突出。
治疗原则
• 治疗原则： 中医结合辨病辩证，治宜疏肝解郁，理气和胃。方 选柴胡疏肝散加减，方中柴胡、白芍、川芎、郁 金、香附疏肝解郁；陈皮、枳壳、佛手、甘草理 气和中；延胡索加强理气止痛，拟方如下： 柴胡15g 白芍10g 川芎10g 郁金10g 香附10g 陈皮10g 枳壳10g 佛手10g 延胡索10g 甘草5g 水煎服 每日一剂 分两次饭后温服 西医给予抑酸护胃、保持胃粘膜、促胃肠动力、抗 HP、维持水电解质平衡等治疗。
– 证机：肝气郁结、横逆犯胃、胃气阻滞 – 治法：疏肝解郁、理气止痛 – 方药：柴胡疏肝散加减
分证论治
• 4.湿热中阻证——舌红、苔黄腻、脉滑数
– 主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干 口苦，口渴而不欲饮，身重疲倦，纳呆恶心， 小便色黄，大便不畅
– 证机：湿热蕴结，胃气痞阻 – 治法：清化湿热，理气和胃 – 方药：清中汤加减
病史采集
• 既往史：有“阑尾炎”手术病史20年；有“肠梗阻”手术 病史18年。否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病” 等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染 病史，否认其他重大外伤手术及输血史。预防接种史随社 会。
• 过敏史：否认药物及食物等过敏。 • 个人史：出生并长期居住于本地，否认外地久居史，否认
病案分析
脾胃病科
病史采集
• 姓名：李某，性别：男，年龄36岁 • 主诉：上腹部隐痛不适间作1年余。 • 现病史：患者1年来无明显诱因下反复出现上腹部隐痛不
适，不定时发作，可自行缓解，无肩背部放射痛，伴嗳气 反酸，偶有腹胀，无恶心呕吐，无咳嗽咯痰，无呕血黑便， 无胸闷心慌，纳食欠佳，夜寐安，二便调。患者初未在意， 未规范治疗。近几日来自觉上腹部疼痛不适发作频繁，遂 至我院门诊就诊，查电子胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢 性胃炎。现为进一步治疗收住入院。入院时，患者神志清， 精神一般，上腹部疼痛不适，嗳气反酸，无恶心呕吐，无 胸闷心慌，无恶寒发热，无咳嗽咯痰，食纳欠振，夜寐欠 安，小便正常，大便调。
体格检查
• T:36.9℃ P:81次/分 R:16次/分 BP:123/81mmHg • 神志清，精神一般，发育正常，形体中等，营养一般，步入病房，自
主体位，查体合作，对答切题，言语清晰，未闻及异常声音及气味。 全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅外观无异 常，双瞳等大等圆，直径约3.0mm,对光反射灵敏。耳鼻外观无异常， 无异常分泌物，口唇不绀，咽不充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居 中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻 及干湿啰音，心率81次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。右下腹见约4cm及8cm长手术疤痕，腹平软，未见胃肠型，未及 包块，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征（-）， 腹水征（-）,肠鸣音4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌力、 肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。
本型用药应注意：
• 1.疏肝理气之品“忌刚用柔”，防香燥伤阴， 多选香橼、佛手、素馨花之类；
• 2.苦寒之品不可过量，以防苦寒败胃和伤及 脾阳。
分证论治
• 5.瘀血停胃证——舌质紫暗或有瘀斑，脉涩
– 主症：胃脘疼痛，如针刺、似刀割，痛有定处， 按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚， 或吐血、黑便
• 早期——多为实证 • 后期——常为脾胃虚弱，且往往虚实夹杂
• 病理演变：
• 胃热迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统 血，致便血、呕血，大量出血可致气随血脱
• 湿郁化热，火热内结，腑气不通，可见厥脱危证 • 胃痛日久，由气入血，久痛入络，致瘀结胃脘，而成癥积
胃痛病证的诊断思路
• 1.主症，症状特点 • 2.伴随症状 • 3.诱因 • 4.病史 • 5.辅助检查：X线、胃镜、B超、CT等
劳倦太过 失血过多 久病不愈 素体亏虚
脾胃气虚
脾胃阳虚 阴寒内生
胃阴亏虚
运化无权 胃失温养 胃失濡养Biblioteka 胃不 失荣 胃 濡则 痛 养痛
病因病机（小结）
• 病因：内因—— 饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚
外因—— 外感寒、热、湿诸邪犯胃
• 病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛 • 病位：胃，与肝脾密切相关 • 病性：虚实
转归预后
• 预后一般较好。 • 实证治疗较易，邪去则胃安。 • 虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较
大，易反复发作。 • 久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危
及生命。
预防及护理措施
• 注意饮食起居，保持情绪乐观。 • 有胃出血者，注意观察生命体征及出血情
况。
十二指肠溃疡
脾胃病科
主要内容
1 解剖生理 2 病因及发病机制 3 临床表现 4 辅助检查 5 治疗要点 6 健康指导
辨证要点（以虚实为纲）
• 1.辨虚实
– 虚——久痛，隐痛，喜按 – 实——暴痛，剧痛，拒按
• 2.辨寒热
– 寒——绞痛，喜暖 – 热——灼痛，喜冷
辨证要点
• 3.辨气血
气滞 疼痛性质 胀痛，伴嗳气
血瘀
痛如针刺或刀割， 或伴吐血、黑便
疼痛部位 游走不定，攻 痛处固定，或扪之
冲作痛
有积块
病程 初病
久病
病因病机
• 内因 • 外因
饮食伤胃，情志不畅，素体脾虚 外感寒、热、湿诸邪犯胃
病因病机