医院三级质控、四级网络体系构建介绍
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综合目标、质控本
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
检查分工
检查报告
第三部分
三级质控、四级网络
第三部分、“三级质控、四级网络”
决策级
医院全面质量与安全委员会 与质量安全与控制相关 的重大决策
三级质控
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
2013.04 2013.12 2014.01 2014.02
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
临床记录本
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
工作感悟
顺势而为 知行合一 伯乐相马 团队合力
计划调研 稳步推进 沟通反馈 合作共赢
先求稳妥、次求变化
77
工作感悟
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天） 3、请质控员认真履职，工作公开、公平、严谨、 透明
制专员队伍组成
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
第三部分、“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查
督导
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质控 小组每月
自控
药医技质 控员定期
互控
“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
第一步
“三级质控、四级网络” 模式构建介绍
质量控制中心 赵瑞萍
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 一些感悟及工作强调说明
第一部分 国内外质控现状
起源上世纪50年代----美国 第一个被应用国家----日本 NBC 《日本能，我们为什么不能》 JCI 《JCI医院评审标准》--- PDCA 新一轮等级医院评审细则 --- PDCA
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
边总结，边提高
4
边计划，边提高
P
A
D
C
边检查，边提高
边执行，边提高
全面质量
•各部门工作质量 •临床诊疗质量 •医院服务质量 •……
组织全员参与为基础的质量管理形式
什么是“全面质量控制”？
全面控制
•医疗环节控制 •医院运行环节控制 •各流程改造与再造 •……
《细则》4.1.1.1
“医院质量管理组织”包括？
医院质量管理组织
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 工作强调说明
第二部分、我院质控现状
• 我院质量管理委员会组织架构
• 质控中心职责
第一版职责
第二版职责
杨美功 满意度调查
不良事件管理 护理质控
第二部分、我院质控现状
《科室检查反馈通知单》 《反馈职能部门通知单》
《院级质控员评价职能部门》 《职能部门评价院级质控员》 《检查考核标准》
医技记录本
第二步 构建推广阶段
质控方向
质控+院感+医疗器械 医务+输血+药学 门诊+医技+总务
质控员分方向检查思路简介
质控组别
院级质控员27人 每组9人，同一方向
半年一轮换
内科检查组 外科检查组
-质量控制专员评价标准 职能部门评价
院级质控员
-职能部门评价院级质控员打分表
检查反馈表
-月度联合检查问题反馈单
张勇反馈
2014年综合目标签订条款
十八个本征求 意见稿
质控所有制度、流程、培训等内容请在此查看下载
7月份人 员安排
每月检查时间、科室安排一览表
扣分项目及科 室分析
扣分折合统计
第三部分（番外篇）
院领导联合检查简介
2014年院领导联合检查工作布置
联合检查 分工细则
联合检查 评分标准
联合检查 会议纪要
2014年院领导联合检查工作反馈
于院长 许院长
许院长 成绩汇总
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 一些感悟及工作强调说明
院级质控员评 价职能部门
“四级网络”配套政策及工作抓手
质量控制 中心抽查
督导
-抽查督导反馈通知单 -科室签订综合目标 -质控简报、公示
职能整改单
综合目标
四级网络
科室质控 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 控员定期
互控
-综合目标（下页截图） 管理办法 -质量控制专员管理办法
评价标准
门诊医技检查组
每检查组成员=质控+院感+医疗器械+医务+输血+药学+门诊+总务（特聘护士长）
院级质控员1
院级质控员2 院级质控员3
每月5号左右
临床：确定本月质控主题， 开会； 质控、职能部门、院级质控员：联合检查
月度工作ห้องสมุดไป่ตู้划
每月25号左右 职能部门：做下个月检查方案（后图） 质控：编辑出版简报、与绩效对接
每月15号左右 临床：针对检查结果整改落实 职能部门：公示上月、整理本月检查结果 质控：接受异议、复核
第 37 页
检查期间 双方需要 做的事
-职能部门制定细则1.2 -科室反馈整改通知单 -院级质控员评价职能 部门打分表
职能部门 定期联合
巡检
药学检查
器械检查
科室整改单
78
强调说明
4、职能部门针对质控员表现客观打分； 质 控员根据职能部门培训情况客观评价； 5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议 均为精简且必须，感谢各部门、科室的大力帮 助及配合！
zhaozhehan33@
许冬梅
全面负责质控工作，制定年度工作计划、 协调需多部门联合解决的问题
李永刚 简报、绩效对接
质控主题统计 医技质控
赵瑞萍 临床质控
分析、反馈问题 培训、技能考核 集团及合作医院
不良事件调查与分析贯穿始终
质控中心六抓手
综合目标
记录本
细则说明
上半年总结
患者满意
临床满意
针对科室—
针对行政—
联合例查、简报
抓手 问题
针对服务 —
满意度调查
针对全院 —
不良事件
检查分工
检查报告
第三部分
三级质控、四级网络
第三部分、“三级质控、四级网络”
决策级
医院全面质量与安全委员会 与质量安全与控制相关 的重大决策
三级质控
执行级
科室质量与安全管理小组 科主任、护士长、质量控
构建推广阶段
•职能部门培训 •院科两级质控员培训 •考核、遴选
第二步
实施阶段
• 现阶段
第三步
2013.04 2013.12 2014.01 2014.02
第一步 准备阶段
《科室质量与安全持续改进记录本》 （临床分册、医技分册）
临床记录本
《山东省千佛山医院质量控制专员管理办法》 《山东省千佛山医院质量控制专员评价标准》 《综合目标修订》
工作感悟
顺势而为 知行合一 伯乐相马 团队合力
计划调研 稳步推进 沟通反馈 合作共赢
先求稳妥、次求变化
77
工作感悟
1、请科主任重视护士长、质控员承担的工作 2、院级质控员参与检查时请予以时间上的大力 支持 （每季度一次，历时两天） 3、请质控员认真履职，工作公开、公平、严谨、 透明
制专员队伍组成
管理级
各行政职能部门 环节工作改良 跨部门流程再造
第三部分、“三级质控、四级网络”
质量控制 中心抽查
督导
职能部门 定期联合
巡检
四级网络
科室质控 小组每月
自控
药医技质 控员定期
互控
“三级质控、四级网络”模式构建思路
准备阶段
• 相关文件 • 配套政策 • 评分办法 • 奖惩措施出台
第一步
“三级质控、四级网络” 模式构建介绍
质量控制中心 赵瑞萍
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 一些感悟及工作强调说明
第一部分 国内外质控现状
起源上世纪50年代----美国 第一个被应用国家----日本 NBC 《日本能，我们为什么不能》 JCI 《JCI医院评审标准》--- PDCA 新一轮等级医院评审细则 --- PDCA
戴明环—JCI推崇、国内评审推广
边总结，边提高
4
边计划，边提高
P
A
D
C
边检查，边提高
边执行，边提高
全面质量
•各部门工作质量 •临床诊疗质量 •医院服务质量 •……
组织全员参与为基础的质量管理形式
什么是“全面质量控制”？
全面控制
•医疗环节控制 •医院运行环节控制 •各流程改造与再造 •……
《细则》4.1.1.1
“医院质量管理组织”包括？
医院质量管理组织
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 工作强调说明
第二部分、我院质控现状
• 我院质量管理委员会组织架构
• 质控中心职责
第一版职责
第二版职责
杨美功 满意度调查
不良事件管理 护理质控
第二部分、我院质控现状
《科室检查反馈通知单》 《反馈职能部门通知单》
《院级质控员评价职能部门》 《职能部门评价院级质控员》 《检查考核标准》
医技记录本
第二步 构建推广阶段
质控方向
质控+院感+医疗器械 医务+输血+药学 门诊+医技+总务
质控员分方向检查思路简介
质控组别
院级质控员27人 每组9人，同一方向
半年一轮换
内科检查组 外科检查组
-质量控制专员评价标准 职能部门评价
院级质控员
-职能部门评价院级质控员打分表
检查反馈表
-月度联合检查问题反馈单
张勇反馈
2014年综合目标签订条款
十八个本征求 意见稿
质控所有制度、流程、培训等内容请在此查看下载
7月份人 员安排
每月检查时间、科室安排一览表
扣分项目及科 室分析
扣分折合统计
第三部分（番外篇）
院领导联合检查简介
2014年院领导联合检查工作布置
联合检查 分工细则
联合检查 评分标准
联合检查 会议纪要
2014年院领导联合检查工作反馈
于院长 许院长
许院长 成绩汇总
目录
一 国内外质控简介 二 我院质控工作现状简介 三 “三级质控、四级网络”体系构建 ★ 四 一些感悟及工作强调说明
院级质控员评 价职能部门
“四级网络”配套政策及工作抓手
质量控制 中心抽查
督导
-抽查督导反馈通知单 -科室签订综合目标 -质控简报、公示
职能整改单
综合目标
四级网络
科室质控 小组每月
自控
-科室质量与安全持续 改进记录本
药医技质 控员定期
互控
-综合目标（下页截图） 管理办法 -质量控制专员管理办法
评价标准
门诊医技检查组
每检查组成员=质控+院感+医疗器械+医务+输血+药学+门诊+总务（特聘护士长）
院级质控员1
院级质控员2 院级质控员3
每月5号左右
临床：确定本月质控主题， 开会； 质控、职能部门、院级质控员：联合检查
月度工作ห้องสมุดไป่ตู้划
每月25号左右 职能部门：做下个月检查方案（后图） 质控：编辑出版简报、与绩效对接
每月15号左右 临床：针对检查结果整改落实 职能部门：公示上月、整理本月检查结果 质控：接受异议、复核
第 37 页
检查期间 双方需要 做的事
-职能部门制定细则1.2 -科室反馈整改通知单 -院级质控员评价职能 部门打分表
职能部门 定期联合
巡检
药学检查
器械检查
科室整改单
78
强调说明
4、职能部门针对质控员表现客观打分； 质 控员根据职能部门培训情况客观评价； 5、质控中心保证针对质控的所有培训、会议 均为精简且必须，感谢各部门、科室的大力帮 助及配合！
zhaozhehan33@
许冬梅
全面负责质控工作，制定年度工作计划、 协调需多部门联合解决的问题
李永刚 简报、绩效对接
质控主题统计 医技质控
赵瑞萍 临床质控
分析、反馈问题 培训、技能考核 集团及合作医院
不良事件调查与分析贯穿始终
质控中心六抓手
综合目标
记录本
细则说明
上半年总结
患者满意
临床满意
针对科室—