小学生视力检测登记表
二年级学生视力检查记录表
11 月
12 月 是否
左 右 左 右 下降
备注
33 梁丹妮 二（3） 女 34 谭心怡 二（3） 女 35 李薪 二（3） 女 36 吴和娟 二（3） 女 37 周蕊悦 二（3） 女 38 尚玉佳 二（3） 女 39 夏露 二（3） 女 40 卢成源 二（3） 女 41 卢成梓 二（3） 女 42 左佳丽 二（3） 女 43 44 45 46 47 48 49 50 51
开阳县第六小学学生视力检查记录表
2016 ——20 17 学年度
填表人：
序 号
姓名
班级
性 别
9 左
月 右
10 月 左右
1 张闳铭 二（3） 男 2 杨茗皓 二（3） 男 3 肖城 二（3） 男 4 罗维 二（3） 男 5 罗顺平 二（3） 男 6 卢豪轩 二（3） 男 7 杨朝艺 二（3） 男 8 袁瀚文 二（3） 男 9 高鹏林 二（3） 男 10 蒙汶 二（3） 男 11 刘真佑 二（3） 男 12 胡世杰 二（3） 男 13 张茂桓 二（3） 男 14 向代鹏 二（3） 男 15 付佳友 二（3） 男 16 张明雲 二（3） 男 17 陈子强 二（3） 男 18 潘来俊 二（3） 男 19 贾圣杰 二（3） 男 20 黄舰桦 二（3） 男 21 高鹏纲 二（3） 男 22 张天友 二（3） 男 23 刘维 二（3） 男 24 陈明伟 二（3） 男 25 孔佑涛 二（3） 男 26 卢云杰 二（3） 男 27 王斌 二（3） 男 28 马发松 二（3） 男 29 黎光镒 二（3） 男 30 王姚紫馨 二（3） 女 31 陆福利 二（3） 女 32 喻素青 二（3） 女
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
小学学生视力登记表
武晋益 马佳丽 马晓蕊 胡新强 孟 澜 朱文凯 豆 瑶 杨梓轩 王梓阳 冯子琪 马馨蕊 庞 宁 马佳旺 崔悠然 贺 瑛 牛丽丽 王佳东 吴学成
一年级
视力监测情况记录 第三次（ 月 左 日） 右 第四次（ 左 月 日） 右 备注
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
潘西小学学生视力监测登记表
2016-2017学年度
序号 学生姓名 性别 第一次（ 左 月 日） 右 第二次（ 左 月 日） 右
一年级
视力监测情况记录
裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正 裸视 矫正
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 栗佳彬 常浩博 张 悦 男 男 女 男 女 女 男 女 男 女 男 男 男 女 女 女 女 男 女 男 男 男 男 男
三年级儿童青少年近视筛查结果记录表
表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕。
三年级学生视力调查表
三年级学生视力调查表中小学生近视发病率随年级增高而增加,且近视程度亦逐年增加,实在令人担忧。
学生近视已成为一个全球性的医学和社会问题。
为了进一步了解中小学生的近视状况及原因，从而找到可以帮助我们为改善近视状况提供一些合理的建议，本问卷采取匿名方式调查，我们不会以任何形式泄露填写者的个人信息，请放心填写，感谢您！1. 你的性别男女2. 你的年龄6-88-1010-1212-1414-1616以上3. 你是小学生中学生高中生4. 你的年级是一年级二年级三年级四年级五年级六年级5. 你是否近视是否6. 近视度数是100-200200-300300-400400-500500+7. 你是否佩戴眼镜是否8. 开始近视的年龄6-88-1010-12先天性近视无9. 是否定期检查视力是否10. 是否有做眼保健操的习惯是否11. 平均每天睡眠时间小于8小时不小于8小时不小于9小时不小于10小时12. 在学习过程中你的眼睛到书本的距离是多少小于10厘米10-15厘米大于15厘米13. 一周的运动次数不运动1-23-514. 每次运动的时间小于1h1-2h大于2h15. 生活中哪些因素让你近视遗传因素坐姿不正确用眼不卫生没有规范使用眼睛长时间用眼环境污染营养不良16. 一周平均使用几次电子产品（看电视，使用手机或ipad等）几乎不用1-2次3-5次大于5次17. 每次使用电子产品的时间小于1h1-3h大于3h18. 你觉得如何预防近视卫生用眼改善坐姿减少使用电子产品的时间次数做眼保健操补充维生素。
六年级学生视力检查记录表
序 号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左
学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右
是否 下降
备注
1 田思雨 六（1） 女 2 王佩林 六（1） 女 3 王明月 六（1） 女 4 司慧文 六（1） 女 5 李飘 六（1） 女 6 白诗怡 六（1） 女 7 杨蕊 六（1） 女 8 陆定艳 六（1） 女 9 胡娇 六（1） 女 10 卢汝楠 六（1） 女 11 周李洁 六（1） 女 12 毕玉佳 六（1） 女 13 宋移晴 六（1） 女 14 邓厚汲 六（1） 女 15 吴春香 六（1） 女 16 何海涛 六（1） 男 17 刘乾宇 六（1） 男 18 唐伟 六（1） 男 19 郑志栋 六（1） 男 20 周陈国 六（1） 男 21 刘选涛 六（1） 男 22 伍仁义 六（1） 男 23 黄宇 六（1） 男 24 胥亚鹏 六（1） 男 25 杨鑫宇 六（1） 男 26 于晓宇 六（1） 男 27 罗瑶 六（1） 女 28 王语嫣 六（1） 女 29 梁芳瑜 六（1） 女 30 刘子靖 六（1） 男 31 龚文海 六（1） 男 32 王莉 六（1） 女
33 张婷婷 六（1） 女 34 舒钰博 六（1） 男 35 蒋雨怜 六（1） 女 36 蒋亚玲 六（1） 女 37 车东健 六（1） 男 38 潘祖欣 六（1） 女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。