检验科质量管理自查表
检验科自查、反馈、整改记录表格
检验科自查、反馈、整改记录表格
概述
本文档是检验科自查、反馈、整改记录表格。
检验科通过自查,及时发现问题并采取相应措施进行整改,以确保检验工作的质量和
准确性。
自查内容
1. 设备检查:检查仪器仪表的完好性和准确性,确保其正常运行。
2. 样品检查:核对样品的标识和取样记录,确保样品的准确性
和完整性。
3. 检验流程检查:检查检验过程是否符合相关规范和标准,确
保检验结果的可靠性。
4. 文件管理检查:检查检验记录和文件的完整性和规范性,确
保文档的准确性和可追溯性。
自查频率
检验科应每月进行一次自查,并记录在表格中。
反馈和整改
1. 自查发现问题后,应及时将问题反馈给责任人。
2. 责任人应采取有效措施进行整改并记录整改情况。
3. 检验科应对整改情况进行复查,并记录在表格中。
表格格式
结论
通过定期自查、及时反馈和整改,检验科可以不断提升工作质量,确保检验结果的准确性和可靠性。
表格记录了自查、反馈和整改的情况,便于检验科进行追溯和监督,是一种有效的管理工具。
检验科个人自查自纠报告
检验科个人自查自纠报告尊敬的领导:经过一段时间的反思和总结,我认识到工作中存在一些不足之处,并深感责任重大。
为了进一步提高工作质量和效率,我撰写了这份检验科个人自查自纠报告,以希望能够改善自身的工作表现并达到更高的工作水平。
一、自查情况1. 工作准备不充分在检验工作中,我发现自己在工作准备方面存在不足。
有时候,我会忽略仔细阅读测试要求和标准操作程序,导致工作过程中出现疏漏和失误。
同时,对于新引进的检测设备,我没有充分学习和了解其操作方法,影响了我的工作效率。
这是我工作中的一个主要问题,需要加以改进。
2. 操作规范不严格在样品检测过程中,我对操作规范的执行有时不够严格。
例如,对于重复检测和分析结果异常的样品,我没有及时发现并重新进行测试,可能影响了结果的准确性。
此外,有时候没有按照实验室的质量控制规定进行校准和验证,导致结果不稳定。
这是我在工作中需要重点改正的地方。
3. 团队合作不积极作为团队的一员,我意识到自己在团队合作方面还存在一些问题。
有时候我没有主动与其他同事沟通和协调工作,并且未能及时分享和交流关于工作中的问题和经验。
这导致了工作效率的降低,也对团队的整体合作产生了不良影响。
因此,我需要改善我的团队合作能力。
二、改进方案1. 提高工作准备水平为了提高工作准备水平,我将加强对于测试要求和标准操作程序的仔细阅读,并制定详细的实验计划。
同时,我会积极学习和了解新引进的检测设备的操作方法,确保能够熟练运用其功能和特点。
2. 加强操作规范执行为了更严格地执行操作规范,我将始终以质量为导向,对每个样品和实验进行全面的检查和验证。
对于重复检测和异常结果,我将及时发现并重新进行测试,以确保结果的准确性。
此外,我会定期进行设备的校准和验证,以保持结果的稳定性。
3. 积极参与团队合作为了积极参与团队合作,我将主动与其他同事沟通和协调工作。
在工作中,我会及时分享和交流有关工作的问题和经验,以促进团队成员之间的互相学习和成长。
检验科自查自纠报告及整改措施
检验科自查自纠报告及整改措施检验科作为医疗体系中的重要环节,承担着为临床诊断和治疗提供准确、可靠检验数据的重要职责。
为了不断提高检验科的工作质量和服务水平,我们进行了全面、深入的自查自纠,并制定了相应的整改措施。
一、自查情况(一)质量管理方面1、检验流程的规范性存在不足。
部分检验项目的操作流程未严格按照标准操作规程(SOP)执行,导致检验结果的准确性和重复性受到一定影响。
2、室内质量控制(IQC)工作不够严谨。
对质控品的选择、使用和监测频率未能完全符合质量控制的要求,部分项目的质控数据未能及时分析和处理。
3、室间质量评价(EQA)参与度和成绩有待提高。
在参加外部质量评价活动中,部分项目的成绩不够理想,反映出与同行之间存在一定的差距。
(二)设备管理方面1、部分检验设备的维护保养不到位。
设备的日常清洁、校准和维护记录不完整,影响设备的正常运行和使用寿命。
2、设备更新换代相对滞后。
一些老旧设备的性能已不能满足日益增长的检验需求,影响了检验工作的效率和质量。
(三)人员管理方面1、检验人员的业务培训不足。
缺乏系统的、有针对性的培训计划,导致部分人员对新技术、新方法的掌握不够熟练,影响工作质量。
2、人员的责任心和服务意识有待加强。
在工作中存在敷衍了事、对待患者态度冷漠等现象,影响了科室的形象和患者的满意度。
(四)生物安全管理方面1、生物安全防护措施落实不够严格。
部分工作人员在实验操作过程中未正确佩戴个人防护用品,存在一定的生物安全隐患。
2、医疗废物处理不规范。
对医疗废物的分类、收集、运输和处置等环节存在漏洞,可能造成环境污染和交叉感染。
二、原因分析(一)质量管理方面1、工作人员对 SOP 的重视程度不够,缺乏严格执行的意识和自觉性。
2、质量控制负责人对 IQC 工作的监督和管理力度不足,未能及时发现和解决问题。
3、对 EQA 结果的分析和总结不够深入,未能有效利用评价结果进行质量改进。
(二)设备管理方面1、设备管理人员对设备维护保养的重要性认识不足,工作责任心不强。
2012年检验科质量评价月度自查表
(3)检验报告单格式规范、统一,并提供各检验项目的参考范围。不符合扣1分
5.危急值报告管理
5
(1)危急值登记本记录齐全。缺一项扣1分
(2)每年至少一次对危急值报告制度进行有效性评估并有记录。未完成扣2分
(3)抽查2名检验人员对“危急值”检验项目及内容的知晓情况。不知晓一人扣2分
3.标本管理
4
(1)有标本登记记录。缺项扣1分
(2)有不合格标本拒收登记记录。缺项扣1分
(3)标本储存和处理符合要求,有完整记录。不符扣1分
(4)对标本运送和交接过程进行有效监控,对出现的问题定期评估,进行制度改进。不符扣1分
4.检验报告质量
5
(1)检验报告时限:门急诊三大常规30分钟内出报告,急诊生化2小时内出报告。不符合扣2分
4
缺一项扣1分
查学习记录,缺一次扣2分,无讲稿扣1分,参加率每降5%扣1分
未完成不得分
质量
管理
(50分)
1.室内质控
8
按照上海市临床检验地区性质量控制计划的要求进行室内质控,室内质控应按要求分析数据并定期通过互联网上报地区性室内质控数据,分析反馈结果并有记录。未完成不得分
2.室间质评
8
按照常规临床检验方法与临床标本同时检测,按时上报结果,及时分析室间质评反馈结果;对不合格项目,应查找原因,采取纠正措施。未完成不得分
4
4
4
2
4
2
制度不全扣1分,一项未落实扣1分
SOP不全扣2分,一项未做到现行有效扣1分
上年度验证合格率>90%,未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
未完成不得分
业务
检验科工作质量自查报告
检验科工作质量自查报告为了进一步提高检验科的工作质量,加强科室管理,保障医疗安全,我们检验科对近期的工作进行了全面、深入的自查。
现将自查情况报告如下:一、科室基本情况检验科现有专业技术人员_____名,其中中级职称_____名,初级职称_____名。
科室配备了先进的检验设备,包括全自动生化分析仪、全自动血细胞分析仪、全自动凝血分析仪、全自动化学发光免疫分析仪等。
开展的检验项目涵盖了临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学等多个领域。
二、自查内容及结果(一)质量管理体系1、科室建立了完善的质量管理体系,制定了质量手册、程序文件和作业指导书,并定期进行修订和完善。
2、质量控制措施得到有效执行,定期对仪器设备进行校准、维护和保养,对试剂进行质量检测,保证检验结果的准确性和可靠性。
3、参加了室间质量评价活动,成绩良好,但在个别项目上仍存在一定的差距,需要进一步分析原因,采取改进措施。
(二)检验流程1、标本采集、运输和保存符合规范要求,有明确的操作规程和质量控制措施。
但在实际工作中,偶尔会出现标本采集不规范、运输不及时等情况,影响了检验结果的准确性。
2、检验项目的申请、受理和检验报告的发放流程顺畅,能够及时为临床提供准确的检验结果。
但在报告审核环节,存在审核不仔细、签字不规范等问题。
3、危急值报告制度执行良好,能够及时通知临床医生,并做好相关记录。
但在与临床沟通方面,还需要进一步加强,提高危急值处理的及时性和有效性。
(三)人员培训与资质1、科室定期组织人员参加业务培训和学术交流活动,不断提高专业技术水平。
但在培训效果评估方面,还需要进一步完善,确保培训内容能够真正应用到实际工作中。
2、检验人员均具备相应的资质和执业证书,能够熟练掌握检验技术和操作规范。
但在新技术、新方法的掌握和应用方面,还存在一定的不足,需要加强学习和实践。
(四)生物安全管理1、科室制定了生物安全管理制度和应急预案,配备了必要的防护用品和设备。
检验科个人自查自纠报告
检验科个人自查自纠报告在医疗工作中,检验科作为一个重要的部门,承担着为临床诊断和治疗提供准确、可靠检验数据的重任。
为了不断提高自身的工作质量和服务水平,我对自己在检验科的工作进行了全面、深入的自查自纠。
以下是我的报告:一、工作态度与责任心在日常工作中,我始终保持着对工作的高度热情和认真负责的态度。
然而,有时在面对高强度的工作压力和繁琐的检验任务时,难免会出现一些急躁情绪,导致工作不够细致和耐心。
例如,在处理一些紧急样本时,可能会为了追求速度而忽略了某些细节,从而影响了检验结果的准确性。
为了改进这一问题,我将进一步加强自我心理调适,学会在压力下保持冷静和专注。
同时,时刻提醒自己检验工作的重要性,任何一个小的疏忽都可能对患者的诊断和治疗产生重大影响,从而增强自己的责任心和使命感。
二、专业知识与技能作为一名检验科人员,扎实的专业知识和熟练的操作技能是至关重要的。
通过自我评估,我认为自己在常见检验项目的理论知识和操作方法上较为熟悉,但对于一些新的检验技术和设备,还存在着一定的学习和掌握不足。
例如,在分子生物学检验领域,我对一些最新的检测方法和技术原理理解不够深入,在实际操作中可能会遇到一些困难。
为了提升自己的专业水平,我将积极参加各类学术讲座、培训课程和业务学习活动,主动学习和掌握新的检验技术和知识,不断拓宽自己的知识面和视野。
三、质量控制与操作规范质量控制是检验科工作的核心,严格遵守操作规范是确保检验结果准确可靠的关键。
在这方面,我虽然一直努力按照科室的质量控制标准和操作流程进行工作,但偶尔还是会出现一些小的失误。
比如,在样本采集和处理过程中,有时没有严格按照规定的时间和条件进行操作,导致样本受到污染或变质;在仪器设备的使用和维护上,有时没有及时记录仪器的运行状态和维护情况,影响了仪器的性能和使用寿命。
针对这些问题,我将进一步加强对质量控制标准和操作规范的学习和理解,将每一个环节的操作要求牢记于心。
同时,在工作中严格要求自己,养成良好的操作习惯,确保每一个检验步骤都符合标准和规范。
检验科医疗质量与安全管理自查记录
检验科医疗质量与安全管理自查记录质量管理制度我们的检验科是否建立了完善的质量管理制度?是否有明确的质量管理责任和权限分配?是否定期进行内部质量审核和管理评审?是否制定了相关流程和标准操作规范,并得到有效执行?设备设施管理检验设备是否按照国家标准进行选购和验收?是否建立了设备设施台账,包括设备购置、维修、保养等记录?是否对设备进行定期的维护和校准,并及时处理异常情况?设施环境是否符合卫生要求,如洁净度、温湿度、通风等?人员管理是否有足够数量和合格的检验人员,包括临床检验师和实验室技术人员?是否制定了入职培训和在职培训计划,并进行有效实施?是否建立了人员资质档案和持续教育记录?是否对人员进行考核评价和岗位轮岗?样本管理是否建立了样本接收、储存、运输和处理等标准操作规范?是否制定了样本标识和追踪体系,保证样本的准确性和完整性?是否定期对样本进行质量控制和质量评价?是否建立了样本库存管理制度,并做好样本库存的管理与防护?质量控制是否建立了内部质量控制和外部质量评估体系?是否参加了相关的质量控制活动,如实验室间比对、参比材料使用等?是否及时处理质控结果异常,并采取纠正措施?是否定期进行质量指标的分析和统计,以便改进质量管理工作?事件管理是否建立了不良事件报告和处理机制?是否对不良事件进行分类、分析和评估,并采取相应的预防措施?是否建立了危急值的通报和处理程序?是否定期进行不良事件的回顾和总结,提高事故应对和处理能力?文件和记录管理是否对检验数据、报告和其他重要记录进行妥善保存和归档?是否建立了文件和记录的索引和检索系统?是否规范了文档的修改、审核和废弃程序?是否进行了文件和记录的安全性保护和备份?。
检验科质量管理自查表.doc
考评方法
得分
医德
20
医
风
分
1.履行岗位职责(10分)
1.1遵守劳动纪律(3分)
1.2不以医谋私(3分)
1.3认真工作、执行流程(4分)
1.1.1无款不参加医院及科室政治成业务学习或没做笔记每次扣1分
1.1.2无故迟到或早退或申岗一次扣1分
1.2.1跑费或漏收费一次1分,收取患者钱物一次扣3分
1.2.2为患者或他人出具假报告单一次扣1分1.3.1不能按时审核报告一次扣1分,交接应出现问题扣2公
1.3.2不执行岗位职责任何一项的扣1分
2.患者服务
5分)
2.1.1浓妆或穿戴不整成不佩戴胸章一次扣1
2.1.2撤奔是非、造谣生事等影响团结行为及不听从科室安排一次扣2分
2.2.1有冷、硬、顶、推现象及向患者交代不清扣1分
2.2对患者的疑问或投诉不能耐心解释,激化矛盾导致向院方及以上行政部门投诉的一次扣2分,造成患劣影响的不得分
2.2.3被投诉服务态度差,经核查属实的扣3
质
40分
1.操作规范(15)
1.1仪器维护、试剂使用(5
1.2标准操作(5分)
1.3报告单自检(5分)
1.1.1不按规程保养仪器或不按维修流程处理仪器故障的一次扣1分
1.1.2不按仪器维修流程处理仪器故障的一次
1.2.1平工操作或使用仪器,不按操作规范进行的一次扣1分
试剂和校准品自查记录表格
检查时间
检查内容
有试剂与校准品管理的相关制 1 度,试剂与校准品符合国家标
准,并有批准文号
2
试剂与校准品有专人管理,有岗 位职责及使用登记
3 定期校准,记录完善
4 试剂与校准品在效期内使用
5 医院统一采购,渠道合法
6 有24小时温度监控
7 医用冰箱ห้องสมุดไป่ตู้存试剂与校准品
8
有无试剂与校准品管理问题而影 响检验质量
检查者 评价(打 “√” 表示) 合 格 基本合格 不合格
有□
无□
备注
持续改进措施 检验科负责人意见
签 名:
日期:
签 名:
日期:
检验科质量管理自查表
检验科质量管理自查表
一、人员资质与培训
1.检验人员是否具备相应的专业资质和证书?
2.检验人员是否定期参加培训,以更新知识和技能?
3.培训计划是否完善,是否能满足人员发展的需求?
二、仪器校准与维护
1.仪器是否定期进行校准和维护?
2.是否有完整的仪器校准和维护记录?
3.仪器故障时的处理流程是否明确、有效?
三、试剂质量保证
1.试剂的采购流程是否规范,是否经过质量评估?
2.试剂的储存条件是否符合要求,是否有明确的验收和使用记录?
3.试剂更换时,是否进行了验证和确认?
四、检验方法与操作规范
1.检验方法是否经过确认和验证?
2.操作规范是否明确,是否与检验方法相匹配?
3.检验过程中是否有严格的质控措施?
五、室内质量控制
1.是否定期进行室内质控,质控数据是否符合预期?
2.对于失控情况,是否有明确的处理和记录?
3.质控品的使用和管理是否规范?
六、室间质量评价
1.是否定期参加室间质量评价活动?
2.室间质量评价结果是否符合标准要求?
3.对室间质量评价中存在的问题,是否有改进措施?
七、检验报告审核
1.检验报告的审核流程是否规范?
2.报告内容是否完整、准确,格式是否统一?
3.对于异常结果,是否有明确的审核和处理流程?
八、生物安全与防护
1.实验室的生物安全级别是否符合要求?
2.实验室是否有明确的生物安全管理制度和操作规程?
3.实验室废弃物的处理是否规范,是否有记录?
九、质量改进与持续发展
1.是否定期进行质量评估和内部审核,发现问题并及时改进?
2.对于外部反馈和内部问题,是否有改进措施和追踪机制?。
检验科质量控制管理每日检查表(1)
值登记
危急值, 无复 危急值, 无复 危急值, 无复 危急值, 无复 危急值, 无复 危急值, 无复 危急值, 无复
检记记录 ( ) 检记录 ( )
份、不符合报告 份、不符合报告 份、不符合报告 份、不符合报告 份、不符合报告 份、不符合报告 份、不符合报告
时限( )份、 时限( )份、 时限( )份、 时限( )份、 时限( )份、 时限( )份、 时限( )份、
记录缺陷( ) 记录缺陷( ) 记录缺陷( ) 记录缺陷( ) 记录缺陷( ) 记录缺陷( ) 记录缺陷( )
份
份
份
份
份
份
份
1.4试剂开瓶是否标明 查看是否标注时间 注明:
日期
未注明:
北
院 1.5不合格标本拒收是 查看拒收标本与登记 记录:
标本
诊标本、不符合 诊标本、不符合 诊标本、不符合 诊标本、不符合 诊标本、不符合 诊标本、不符合 诊标本、不符合
报告时限( ) 报告时限( ) 报告时限( ) 报告时限( ) 报告时限( ) 报告时限( ) 报告时限( )
份
份
份
份
份
份
份
1.3危急值报告:
查看生化室当日危急 当日共( )份 当日共( )份 当日共( )份 当日共( )份 当日共( )份 当日 共( )份 当日 共( )份
电 脑 等 是 否 关 机 , 电 查看每台电脑
未关闭:
源插座是否处于断电
状态
关闭: 未关闭:
关闭: 未关闭:
关闭: 未关闭:
关闭: 未关闭:
关闭: 未关闭:
关闭: 未关闭:
2.6各班次负责的卫生 查看当班人下班是否 清理: 区 地 面 、 桌 面 是 否 清 清理使用后的手套 未清理: 洁消毒,使用后的手 套是否按医疗垃圾收 集处理,有无记录;
检验科工作质量自查报告
检验科工作质量自查报告为了进一步提高检验科的工作质量,确保检验结果的准确性和可靠性,为临床诊断和治疗提供有力的支持,我们检验科近期对本科室的工作进行了全面、深入的自查。
现将自查情况报告如下:一、人员资质与培训1、人员资质检验科现有工作人员_____名,均具备相关专业学历和从业资格证书,符合国家和行业的要求。
其中,中级职称_____人,初级职称_____人,人员结构较为合理。
2、培训情况科室定期组织内部培训,内容涵盖新的检验技术、质量控制、生物安全等方面。
鼓励员工参加外部培训和学术交流活动,以不断更新知识和提高技能。
但在培训效果评估方面,还存在一定的不足,部分员工对培训内容的掌握程度不够理想。
二、仪器设备管理1、仪器设备配备检验科拥有各类先进的检验仪器设备,包括全自动生化分析仪、血细胞分析仪、免疫分析仪等,能够满足日常检验工作的需求。
仪器设备的型号和性能均符合相关标准和规范。
2、设备维护与校准制定了完善的设备维护和校准计划,并严格按照计划执行。
每次维护和校准都有详细的记录,但在设备故障应急预案方面,还需要进一步完善,以提高应对突发设备故障的能力。
3、设备使用记录工作人员能够认真填写设备使用记录,包括开机时间、运行状态、样本检测数量等。
但存在个别记录不完整、不规范的情况,需要加强管理。
三、检验项目与方法1、检验项目开展目前开展的检验项目涵盖了临床生化、免疫、血液、微生物等多个领域,能够满足临床的基本需求。
但对于一些新的、前沿的检验项目,如基因检测等,开展的还比较少,需要进一步加强。
2、检验方法选择检验方法均按照国家和行业标准进行选择,并经过严格的验证和确认。
在方法更新方面,能够及时关注行业动态,引进新的、更准确、更快速的检验方法,但在方法转换过程中,存在部分员工对新方法掌握不够熟练的情况。
3、检验项目质量控制建立了完善的室内质量控制制度,每天对开展的检验项目进行质控,确保检验结果的准确性和精密度。
积极参加室间质量评价活动,成绩良好,但在失控处理方面,还需要进一步加强,提高处理的及时性和有效性。
检验科医疗质量自查报告及整改措施
检验科医疗质量自查报告及整改措施一、自查背景为进一步提高我院检验科医疗质量,确保医疗安全,根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》和《医疗机构医疗质量管理办法》等相关规定,我院检验科开展了医疗质量自查活动。
通过自查,发现存在一些问题和不足,需要进行整改和改进。
二、自查情况1.人员配置:检验科现有专业技术人员20人,其中副主任检验师2人,主管检验师8人,检验师(士)10人。
人员配置基本满足工作需求,但部分岗位人员流动性较大,对新入职人员培训不够到位。
2.设备情况:检验科拥有全自动生化分析仪、五分类血球分析仪、全自动血凝仪、生物安全柜等大型仪器设备。
设备使用率较高,但部分设备维护保养不够到位,存在安全隐患。
3.检验项目:检验科开展的项目较为全面,包括临床生化、血液学、免疫学、微生物学等多个方面。
但部分项目检测结果的准确性、可靠性有待提高。
4.质量管理:检验科已建立质量管理小组,定期对检验质量进行监控和改进。
但质量管理工作仍有待加强,如对检验过程中的异常情况处理不够及时,对检验结果的审核不够严格等。
5.实验室安全:检验科已制定实验室安全管理制度,并对全体人员进行安全培训。
但实验室安全设施仍有待完善,如部分生物安全柜未及时更新,实验室废弃物处理不够规范等。
6.服务流程:检验科服务流程较为顺畅,患者就诊、标本采集、检验报告等环节较为规范。
但部分服务流程仍有待优化,如预约挂号、报告领取等环节存在一定程度的排队等候现象。
三、整改措施1.加强人员培训:提高新入职人员培训质量,确保人员熟练掌握检验操作规程和医疗法规。
加大对在职人员的继续教育力度,提高业务水平和综合素质。
2.完善设备维护保养:建立设备维护保养制度,确保设备正常运行。
定期对设备进行检修,提高设备使用率。
3.提高检验项目质量:加强与临床科室的沟通,了解临床需求,调整和优化检验项目。
加强室内质控,提高检验结果的准确性、可靠性。
4.加强质量管理:完善质量管理体系,加强质量监控和审核。
检验科考核自查表
10
有特殊区域(血库、HlV实验区)医院感染监控措施。
6
11
工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。静脉采血必须一人一针-管一带一巾,微量采血应一人一针一管一片。
6
12
工作人员掌握预防利器伤的方法及实验室暴露后的应急处理方法;发生职业暴露时,按程序处理报告科室负责人并上报院感科.
5
13
院感资料收集齐全,有记录,监测结果符合国家标准,监测超标有原因分析,整改措施。
5
4
工作人员认真落实卫生学七步洗手法,采血处应配置速干手消毒剂,为每位病人采血前均应进行洗手或手消毒。
5
5
禁止在工作区域饮食、吸烟、进食、处理隐形眼镜、化妆、储存食物。
5
6
保持各区域环境整洁、规范,室内定时通风,每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒、并有记录。各种仪器设备在进行标本检验时尽量避免污染,若遇污染时应及时进行消毒。
6
7
实验室入口“生物危险”标志清楚,禁止非工作人员进入实验室,参观实验室等特殊情况须经过实验室负责人批准后方可进入。
6
8
制定生物安全手册,严格执行生物安全各项制ห้องสมุดไป่ตู้;严格执行传染病和多重耐药菌登记并上报院感科。
6
9
在进行各种检验时应避免污染,在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒,遇有场地、工作服或体表污染时,应立即处理,防止扩散,并视污染情况上报院感科。
XX医院
检验科医院感染管理质量考核标准(科室自查)
序号
考核标准
分值
扣分
得分
1
有医院感染管理制度和消毒隔离制度及科室年度感染管理工作计划、管理小组成员名单及工作职责,认真履行院感小组的职责。每月开展院感知识培训工作,有记录。
检验科个人自查自纠报告
检验科个人自查自纠报告一、关键信息1、自查时间段:________________________2、自查项目:________________________3、发现的问题:________________________4、改进措施:________________________5、预期效果:________________________6、自查责任人:________________________二、引言在医疗工作中,检验科承担着至关重要的职责,为临床诊断和治疗提供准确可靠的检验数据。
为了不断提高检验科的工作质量和服务水平,本人对近期的工作进行了全面、深入的自查自纠。
三、自查内容1、检验流程11 样本采集环节检查样本采集的操作规范执行情况,是否存在违规操作。
评估样本采集容器和工具的使用是否符合标准。
111 样本运输环节确认样本运输过程中的温度、时间等条件是否得到严格控制。
查看样本运输记录是否完整、准确。
112 样本接收与登记环节核实样本接收时的核对工作是否严谨,有无遗漏或错误。
检查样本登记信息的完整性和准确性。
12 检验操作环节审查检验人员的操作是否符合操作规程,技术是否熟练。
观察检验设备的使用是否正确,有无违规操作导致设备损坏或数据偏差。
121 试剂与耗材管理清查试剂和耗材的储存条件是否符合要求。
检查试剂和耗材的使用记录,是否存在浪费或过期使用的情况。
122 质量控制环节评估室内质量控制的执行情况,质控数据是否在可接受范围内。
查看室间质量评价的参与和结果,是否达到标准要求。
2、结果报告21 报告及时性统计检验结果的报告时间,是否存在延误的情况。
分析导致报告延误的原因,如设备故障、人员不足等。
211 报告准确性抽查检验报告的内容,检查数据是否准确无误。
核对报告中的诊断结论是否与检验结果相符。
212 报告规范性审查报告的格式和书写是否规范,符合相关标准。
检查报告的签名和审核流程是否完整。
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2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床,并有登记。
抽查相应登记本,登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走,应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本,登记不完善视其情况扣分。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》和我院《生物安全手册》等有关规定。
(每项1分)
1、科室应成立实验室生物安全管理小组,并有定期工作记录。
无记录不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。
2、依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》制定相关制度,并组织实施,重点是1)实验室内务管理制度;2)工作人员安全防护制度;3)实验室安全防护制度;4)标本采集运输制度;5)菌、毒株保管制度;6)尖锐器具安全使用制度;7)废弃物处理制度8)安全应急处理制度。
7、使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效。可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。
未按规定执行不得分。
8、医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范。
未按规定执行不得分。
9、医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行。
未按分类处理不得分。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
无检验条形码识别标示不得分。
5、建立实验室“危急值”报告制度。
(每项1分)
1、必须执行“危急值”报告制度。
科室未建立报告制度不得分。
2、科室对“危急值”报告应有登记。
无“危急值”报告登记不得分。
3、对“危急值”报告结果不确定时,应立即重复检查。
未对“危急值”结果及时采取措施造成不良后果不得分。
6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
未按规定执行不得分。
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。
8、必须执行危急值报告制度。
未按规定执行不得分。
9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。
未按规定执行不得分。
检验科质量管理自查表
填表人:填报日期:年月日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理(15分)
-1
-0.5
-0.2
-0.1
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。(每项1分)
1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的,当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
五、实验室质量控制与持续改进(8分)
1、室内质控。
(每项1分)
1、各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案,采用稳定的商用质控品和自制的质控品
未按规定实施室内质控酌情扣分。
2、确定室内质控的周期和水平,定量检测应有2个水平,定性检测应有阴性、阳性和弱阳性。
未按规定进行检测不得分。
3、严格遵照室内质控的标准操作规程,有失控处理及原因分析记录。
科室规章制度岗位职责不完善,酌情扣分。核心制度缺失的不得分,少一条扣0.1分。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》,以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
4、严格执行查对制度,准确识别患者的身份。(每项1分)
1、在各类诊疗活动中,必须严格执行查对制度,应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
未执行查对制度不得分,不足3种识别方法者酌情扣分。
2、建立使用检验条形码作为标示,便于实施操作、输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
未达到规定要求的酌情扣分。
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级)学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与患者安全(12分)
1、医疗服务的可及性与连贯性。
(每项1分)
1、应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
2、检验中间质量控制:1)科室制定各专业检验操作标准及流程;2)检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程;3)科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
3、检验后质量控制:1)科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;2)检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
未按要求执行不得分。
2、患者投诉与纠纷处理。(每项1分)
1、科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纠纷,并有记录及整改意见。
未建立投诉渠道,无相应记录及整改意见或不完善酌情扣分。
3、就诊环境管理。
(每项1分)
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱,遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者的隐私,尊重民族习惯、宗教信仰。
加强急诊检验质量管理,不断提高急诊检验质量。
(每项1分)
1、设立独立的急诊检验室,急诊检验人员相对固定,独立排班(节假日和夜班除外)。
未按规定执行不得分,抽查排班表,不符合规定的酌情扣分。
2、急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告,特殊检验应在24小时内出具报告。
未按规定执行不得分。
4、积极开展病原微生物培养项目,特别是血、尿、便、痰或其他体液。
未按规定执行不得分。
5、积极配合多重耐药菌(MDRO)的检测,满足医院感染管理规范II类环境要求,每月有检测记录。
未按要求执行不得分。
6、冰箱有定期消毒记录,每日监测4次温度,记录齐全;每月有检测记录。
未按要求执行不得分。
未按规定执行不得分。
5、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。
6、危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据国家有关规定,制定相应的管理措施,并实行专人、专管、专用、专处理的原则。
未按规定执行不得分。
3、“危急值”管理。(每项2分)
1、检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围。
10、试剂管理严格按照我院有关规定执行。
未按规定执行不得分。
四、临床检验质量控制与持续改进(32分)
1、实行检验全程质量管理,确保检验质量。(每项2分)
1、检验前质量:1)科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册,并下发临床科室;2)参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作,定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察;3)每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训;4)科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。
未按相关要求执行酌情扣分。
4、建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施,并加以验证。
未建立差错及事故登记制度不得分。
5、实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存。
未按规定执行不得分。
6、执行传染病报告制度。
违反传染病报告制度不得分。
2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理、加强危险品、毒株、菌株的控制。(每项2分)
10、实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。
每年抽查医护人员医院感染培训记录,未参加培训的不得分
八、专科医疗质量与持续改进(8分)
1、检验专业技术。
(每项1分)
1.常规开展检验项目,包括临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。
每月随机抽查检验人员一至两名,不熟悉相关制度者,酌情扣分。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、规范和常规。(每项1分)
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。
发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的,酌情扣分。
(每项1分)
1、医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
未主动上报安全(不良)事件造成不良后果视情节轻重酌情扣分。
2、建立咨询服务措施,针对患者疾病诊疗,为患者及其家属提供相关的健康知识教育,协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分,未执行酌情扣分。
三、急诊检验质量控制与持续改进(10分)
1、建立科室仪器校舍准、保养操作规程,并有完整的校准保养记录。
未建立相应操作规程不得分,记录不完善视其情况酌情扣分。
2、科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准。
无专人负责不得分。
3、要求强检的计量器具应定期强检,及时淘汰检定不合格的设备。
未按规定执行不得分。
4、对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
有一名执业的医师未注册的,当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的,当月质控考评为零分。