中国妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)指南

三、辅 助 检 查
1、胆汁酸系列： 其改变是ICP最主要的实验室证据 目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献 报道评价：①ICP孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显 著上升，可用于评价ICP严重程度；②甘胆酸敏感 性强，可作为筛查和随访ICP的指标）
三、辅 助 检 查
2、肝酶系列： ①AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆汁酸水 平升高无明显先后顺序，其变化与血清总胆汁酸、 胆红素变化不平行。升高波动在正常值的2-10倍， 分娩后10天左右正常，不遗留肝脏损害；
五、治 疗
3、门诊管理： 门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血 甘胆酸＜21.5μmol/L或总胆汁酸＜20μmol/L、丙 氨酸氨基转移酶＜100U/L，且无规律宫缩。 方法：口服降胆酸药物，7-10天1个疗程。 评估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综 合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆 酸或总胆汁酸接近正常。 随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总 胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，则 需住院治疗
五、治 疗
2、病情监测： ②胎儿宫内状况监测： 胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎 动减少、小时、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺 氧的危险信号，应立即就诊。 胎儿电子监护：NST推荐33-34周，每周1次，34 周后每周2次。ICP有无任何预兆胎死宫内可能，产 程初期OCT异常对围产儿预后不良的发生有良好的 预测价值。ICP阴道分娩者产程初期常规做宫缩负 荷试验。
2011年中国ICP指南
导
言
◆ 妊娠期肝内胆汁淤积综合征（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种严重的妊娠 期并发症，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。 其发生有明显的地域及种族差异。目前，我国无确切的 ICP流行病学资料，迄今国际上尚无有关ICP的一致诊疗 意见，也缺乏基于循证医学并适合于我国的诊治指南。 本指南旨在帮助临床医师对ICP诊疗做出合理的临床决 策，并非强制性标准，也不可能包括或解决ICP诊治中 的所有问题。临床医师在针对某一具体患者时，在参考 本指南基础上，需全面评估患者具体病情及检查结果， 制定合理的诊治方案。
五、治 疗 2、病情监测： ②胎儿宫内状况监测： 脐动脉血流分析：S/D对预测围产儿预后可能有 意义，建议孕34周后每周检测一次。 产科B超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指 标，对ICP胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研 究 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇 常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚 至宫内注药时应用。
3、阴道分娩： 指征：ICP轻度；无产科其他剖宫产指征者；孕 周＜40周。 引产和产程管理：①引产：注意避免宫缩过强 加重胎儿缺氧；②产程管理：初期常规行OCT检查， 产程中密切监测宫缩、胎心率变化，避免产程过长， 做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎窘，放宽手术 指征。
六、产 科 处 理
4、剖宫产指征： 重度ICP； 既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史； 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎窘； 合并双胎或多胎、重度子痫前期等； 合并其他阴道分娩禁忌症者。
五、治 疗
6、药物治疗： ②降胆酸基本药物 S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低 剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议 作为ICP临床二线用药或联合治疗。 剂量：静脉 滴注每日1g，疗程12-14d，口服500mg，每日2次。 总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日 2g。
五、治 疗
6、药物治疗： ③降胆酸药物联合治疗 尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合方案 是：UDCA 250mg每日3次口服，联合SAMe 500mg每 日2次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化治疗。建 议重症、进展性、难治性ICP患者考虑联合治疗。
五、治 疗
6、药物治疗： ④辅助治疗 护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常 者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时 应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。 改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类 药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。 血浆置换：重症ICP治疗，不列入诊疗常规。 维生素K应用：支持产前使用维生素K减少出血 风险。
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一、高 危 因 素
1、孕妇因素： 年龄>35岁 具有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝 硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避 孕药诱导的肝内胆汁淤积病史 家族中有ICP病史 前次妊娠有ICP病史（有报道再次妊娠ICP复发 率在40%-70%）
一、高 危 因 素
2、本次妊娠因素：
双胎妊娠（多胎妊娠尚不清楚） 人工受精后孕妇
瘙痒后2-4周部分患者可出现 发生率20%-50% 多数仅轻度黄疸，分娩后1-2周内消退
二、临 床 表 现
3、皮肤抓痕：
不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出 现条状抓痕，皮肤活检无异常表现
二、临床表现
4、其他表现： 少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、 轻微脂肪痢 极少数出现体质量下降及维生素K相关凝血因子 缺乏，后者可能增加产后出血风险
三、辅 助 检 查
2、肝酶系列： ②血清α-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损 害快速而特异的指标。在ICP诊断中的敏感性及特 异性可能优于胆汁酸和肝酶； ③血清α-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升 高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性磷酸 酶呈正相关，但作为评估ICP严重程度的指标未见 支持性证据。
三、辅 助 检 查
3、胆红素系列： 一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均3040μmol/L，最高不超过170μmol/L，以直接胆红 素升高为主
4、肝炎病毒学系列检查： 单纯ICP者，肝炎病毒学系列检查为阴性
三、辅 助 检 查
5、肝脏B超检查： ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超检查对 ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基 础疾病有重要意义
五、治 疗
1、目标：
缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能； 最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的。
五、治 疗
2、病情监测： ①孕妇生化指标监测： 血甘胆酸10.75-21.5μmol/L、总胆汁酸1020μmol/L或丙氨酸氨基转移酶＜100U/L且无宫缩 者，若孕周＜32周，1-2周复查；若孕周＞32周，1 周复查 血甘胆酸＞21.5μmol/L、总胆汁酸＞20μmol/L 或丙氨酸氨基转移酶＞100U/L，无论孕周大小，需 1周复查
六、产 科 处 理
2、ICP孕妇产科处理： 权衡后综合考虑： ①孕周34-37周，血清甘胆酸43-64.5μmol/L或总 胆汁酸30-40μmol/L； ②孕周＜34周时，血甘胆酸≥64.5μmol/L或总胆 汁酸＞40μmol/L； ③ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前 期。
六、产 科 处 理
五、治 疗
4、住院患者标准： 血甘胆酸≥21.5μmol/L或总胆汁酸 ≥20μmol/L、丙氨酸氨基转移酶＞100U/L和（或） 出现黄疸。 ICP患者出现规律宫缩 ICP患者瘙痒严重者 门诊治疗无效者 伴其他情况需立即终止妊娠者 孕周在28-32周后的ICP患者
五、治 疗
5、一般处理： 低脂饮食 适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量， 计数胎心胎动 每日吸氧3次，每次30min，改善胎儿胎盘供氧 局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制 剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但疗效不明确 重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压 疾病、妊娠期糖尿病治疗
六、产 科 处 理
2、ICP孕妇产科处理：
继续妊娠并严密观察： ①血清甘胆酸＜43μmol/L或总胆汁酸＜30μmol/L， 肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周， 可等待自然临产经阴道分娩； ②孕周＜34周时，尽可能延长孕周。
六、产 科 处 理
2、ICP孕妇产科处理： 尽早终止妊娠： ①孕周＞37周，血清甘胆酸≥43μmol/L或总胆汁酸＞ 30μmol/L，伴有黄疸，总胆红素＞20μmol/L； ②孕周34-37周，血甘胆酸≥64.5μmol/L或总胆汁酸＞ 40μmol/L，伴有黄疸，总胆红素＞20μmol/L；或寄往 因ICO致围产儿死亡者，此次妊娠达34周，又诊断重度 ICP； ③孕周32-34周；重度ICP，宫缩大于4次/h或强度大于 30mmHg，保胎药物治疗无效者； ④重度ICP；孕周＞28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。
四、诊 断
1、妊娠期筛查： 产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟 踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化 妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即 测定血甘胆酸和总胆汁酸水平 ICP高危因素者，孕28周测定血甘胆酸水平，正 常者3-4周后复发 一般孕妇32-34周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸 水平
四、诊 断 2、诊断的基本要点： 起病大多数在孕晚期，少数在孕中期 以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为 主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸 全身状况良好，无明显消化道症状 可伴肝功能异常，主要是AST和ALT轻中度升高 可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主 分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正 常
四、诊 断 4、严重程度判断： 重度：①生化：血清总胆汁酸≥49μmol/L，血清 甘胆酸≥43μmol/L，总胆红素≥21μmol/L，直接胆 红素≥6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶≥200U/L，天冬 氨酸氨基转移酶≥200U/L。②临床症状：瘙痒严重， 伴有其他症状，＜34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、 妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死 亡者无明显其他症状。
六、产 科 处 理
1、终止妊娠时需考虑的因素： 孕周：ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。 病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙痒程 度、生化指标（特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、 胆红素）最高值和治疗后便会等，但无具体标准。 胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎 心监护指标异常之间有相关性。