异常子宫出血指南解读及病例分享
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异常子宫出血指南解读及病例分享
苏大附二院高新区医院
王敬华
苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院
AUB分类
—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）
器质性改变AUB
子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）
子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
治疗：卵泡期小量雌激素
苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院
有排卵型功血—经间出血
围排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波动
治疗：1.卵泡期小量雌激素（5-7天）； 3.对症治疗
2.口服避孕药；
苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院
AUB病因诊断流程
月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经
规范查体，经阴道或直肠盆腔检查
炔诺酮： —10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d) —血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 —停药撤血 左炔诺酮： —1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d) —血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 —停药撤血
苏州市第七人民医院 苏大附二院高新区医院
止血：“内膜萎缩法”
p 大剂量的合成孕激素 p 口服避孕药 p 其他（棉酚、米非司酮）
排除阴道、子宫颈出血
TSH，性激素6项，BBT
+
AUB-O或LPD
血常规
使用IUD、性激素史
+
AUB-I
盆腔超声检查
有个人或家族出血倾向史
+
子宫内膜癌高危因素
子宫结构异常
血液科会诊
+
-
+
+
活检，宫腔镜
宫腔镜，腹腔镜，CA125 AUB-C
+
AUB-M
--
+
AUB-P、AUB-A、AUB-L
AUB-E、AUB-N
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检查
妇科检查
外阴：血污、未产式
肛查
宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛 附件：双附件未及包块
辅助检查
ü B超 ：未见明显异常
ü 实验室检查：血常规正常
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处理
•月经第五天 口服 达因-35 1# qd
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无排卵功血的处理：止血
药物止血：
—孕激素内膜脱落法 —雌激素“内膜修复”法 —内膜“萎缩”法（OC）
手术“止血”：
Байду номын сангаас
—刮宫
不是首选
主要目的是排除器质性病因
其他：
—辅助止血及纠正贫血
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止血后治疗
调整周期
—周期性孕激素撤退 —口服避孕药 —促排卵 —（有生育要求）
➢ 血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒↑ TT21.5秒↑ Fbg1.796g/l↓
➢ 生化检查正常
➢ 心电图正常
➢ B超：子宫56*39*46 内膜厚9mm
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处理
1.停止口服达因-35治疗 2.给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量
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院治疗
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实验室检查
➢ 血常规：WBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28% PLT341*109/L
➢ 性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml
病史采集
• 患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴 有血块，有头晕乏力
• 否认性生活 • 患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过
程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个 月未继续周期治疗。
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实验室检查
➢ B 超（5月9日）：子宫57*36*42mm，内膜厚6mm ➢ 血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、
高效孕激素
—炔诺酮
—左炔诺孕酮
• 刮宫
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以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检 ：
l 病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者 l 40岁以上异常出血者 l 患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵） l 长期无排卵、子宫内膜增厚者 l 长期三苯氧胺治疗 l 子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者
良
治疗：黄体期用孕激素
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落
治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落
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AUB-O临床表现
排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与 黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量 、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大 出血和重度贫血
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“AUB-O”的诊断（排除法）
排除以下疾病： 1.妊娠相关问题 2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等 3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症
随访
五天后出院。随访3个月:患者现月经正常， 垂体功能已恢复
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分析
Ø性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml Ø血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒↑ TT21.5秒↑ Fbg1.796g/l↓
20mg/d ×10天
地 屈孕 孕激 酮素
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无排卵功血的处理：止血
药物止血： 内膜“萎缩”法
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止血：“内膜萎缩法”
p 大剂量的合成孕激素 p 口服避孕药 p 其他（米非司酮)
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止血：“高效孕激素”
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分析
达因-35 3#q8h治疗是否合理
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达因-35
• 达因-35中含2mg醋酸环丙孕酮，0.035mg 炔雌醇。每天口服9片，大剂量的炔雌醇会 抑制垂体。
• 有造成血栓的风险 • 胃肠道反应加重
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Thank You！
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AUB定义
• 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素 之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标 周期频率
周期规律性（近1年的周期 之间的变化）
经期长度
月经量
术语 月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
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流行病学调查
流行病学
l 发生率：生育年龄1/5~1/4
l 普通人群中11-13% l 随年龄而增加，36-40岁达24%
l 妇科门诊患者的20%
l 给个人和社会带来巨大的负担
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AUB-O病因
主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常 见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有
、肌瘤、内膜恶变或不典型增生 4.全身性疾病（血液病、其他） 5.医源性问题：IUD、药物
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如何排除：
1.病史 2.体检 3.实验室检查
—血常规 —HCG —性激素
4.盆腔B超 5.宫腔镜
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治疗原则
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血 止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB 复发，有生育要求者促排卵治疗
AUB
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）
现有影像学技术 或组织病理学尚
无法确诊AUB
排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I）
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011
未分类AUB（AUB-N）
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PLT 247*109/L、HCT 30.1%;
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处理
达因-35 2#qd口服
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病情变化
• 患者口服达因-35 2#qd效果仍不明显，出 血量不见减少，五天后再次外院就诊
• 复查血常规：Hb72g/l
• 收住院治疗
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无排卵功血的处理：止血
药物止血：
—孕激素内膜脱落法
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止血：孕激素内膜脱落法
黄体酮 20mg/d×3-5天，肌注 微粒化黄体酮 200mg/d×6-10天 安宫黄体酮8mg/d×7-10天 炔诺酮（妇康片） 5mg/d×7-10天 甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天 地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天
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止血：口服避孕药止血
2-3片/d×7天
酌情减量
视出血和贫血情况 视贫血情况
1片/d×n天
停药撤血
直至贫血纠正 血多配止血药
妈富隆、达英-35、优思明、……
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特别提示：OC治疗功血注意事项
血栓高危患者不用！
—高龄 —高血压、高血脂 —吸烟 —个人血栓史及家族史 —任何血栓倾向
• 患者医从性不好，没有坚持用药 • 医生沟通不到位
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小结
• 2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，规范了 AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统
• 该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方 法
• 不同类型AUB治疗方法多样，临床疗 效不一，在实际治疗中需根据疾病及 症状的严重程度、患者的年龄及有 无生育要求等因素进行选择
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调整周期：孕激素周期治疗
28天
地孕屈激孕素酮
10-20mg/1d0×-1140天天
—规律性出血，保护子宫内膜 —停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因 —过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不
范围
<21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d <3d >80ml <5ml
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AUB病因诊断流程
AUB
规范询问月经史 排除妊娠相关出血
确定出血模式
月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经
经间期出血
月经稀发
月经过少
闭经
参见闭经指南
苏州市第七人民医院
住院处理
患者提供的出院记录及 病人主诉：
住院期间给予止血、 纠正贫血及继续口服 达因-35治疗
达因-35 3#q8h口服 治疗
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结局
患者住院3天血止出 院，并嘱患者继续口 服达因-35 3#q8h
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• 该患者于5月25日出现胸闷就诊我院 • 门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住
嘱：停药后有撤血!
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无排卵功血的处理：止血
药物止血
—雌激素“内膜修复”法
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止血：雌激素“内膜修复”法
雌激素
血止
补佳乐4-6mg/q6-8h
雌激素剂量递减，每次减 1/3，维持3天
补佳乐2-4mg/d
雌激素维持量 贫血纠正
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病历分享
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病史
• 患者夏某、女、21岁 、未婚 学生、苏州本地人；因“近 两年月经偏多，加重三个月”于2015年2月中旬就诊我院门 诊。 患者既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期2430天，经期7-10天，无痛经
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王敬华
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AUB分类
—按发病原因的新分类系统PALM-COEIN系统
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）
器质性改变AUB
子宫腺肌病所致AUB（AUB-A） 子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）
子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
治疗：卵泡期小量雌激素
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有排卵型功血—经间出血
围排卵期出血 排卵前血中雌激素水平波动
治疗：1.卵泡期小量雌激素（5-7天）； 3.对症治疗
2.口服避孕药；
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AUB病因诊断流程
月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经
规范查体，经阴道或直肠盆腔检查
炔诺酮： —10-15mg/d(妇康片16-24片/d)(国外30mg/d) —血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 —停药撤血 左炔诺酮： —1.5-2.25mg/d(毓婷2~3片/d) —血止后逐渐减量，维持至贫血纠正 —停药撤血
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止血：“内膜萎缩法”
p 大剂量的合成孕激素 p 口服避孕药 p 其他（棉酚、米非司酮）
排除阴道、子宫颈出血
TSH，性激素6项，BBT
+
AUB-O或LPD
血常规
使用IUD、性激素史
+
AUB-I
盆腔超声检查
有个人或家族出血倾向史
+
子宫内膜癌高危因素
子宫结构异常
血液科会诊
+
-
+
+
活检，宫腔镜
宫腔镜，腹腔镜，CA125 AUB-C
+
AUB-M
--
+
AUB-P、AUB-A、AUB-L
AUB-E、AUB-N
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检查
妇科检查
外阴：血污、未产式
肛查
宫体：前位、正常大小、质中、活动可、无压痛 附件：双附件未及包块
辅助检查
ü B超 ：未见明显异常
ü 实验室检查：血常规正常
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处理
•月经第五天 口服 达因-35 1# qd
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无排卵功血的处理：止血
药物止血：
—孕激素内膜脱落法 —雌激素“内膜修复”法 —内膜“萎缩”法（OC）
手术“止血”：
Байду номын сангаас
—刮宫
不是首选
主要目的是排除器质性病因
其他：
—辅助止血及纠正贫血
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止血后治疗
调整周期
—周期性孕激素撤退 —口服避孕药 —促排卵 —（有生育要求）
➢ 血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒↑ TT21.5秒↑ Fbg1.796g/l↓
➢ 生化检查正常
➢ 心电图正常
➢ B超：子宫56*39*46 内膜厚9mm
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处理
1.停止口服达因-35治疗 2.给予妇康片5mgq8h口服，并逐渐减量
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院治疗
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实验室检查
➢ 血常规：WBC4.08*109/l Hb82g/l HCT28% PLT341*109/L
➢ 性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml
病史采集
• 患者末次月经2015年5月3日，月经量明显增多伴 有血块，有头晕乏力
• 否认性生活 • 患者二月份应用达因-35口服治疗一个月，治疗过
程中无漏服现象，月经来潮正常。但仅维持一个 月未继续周期治疗。
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实验室检查
➢ B 超（5月9日）：子宫57*36*42mm，内膜厚6mm ➢ 血RT（2015-05-09）:Hb 89g/L 、WBC 5.29*109/L、
高效孕激素
—炔诺酮
—左炔诺孕酮
• 刮宫
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以下情况需考虑诊刮或子宫内膜活检 ：
l 病程超过半年者或子宫内膜提示过度增厚不均匀及低回声影者 l 40岁以上异常出血者 l 患子宫内膜癌的年轻高危人群（长期无排卵） l 长期无排卵、子宫内膜增厚者 l 长期三苯氧胺治疗 l 子宫内膜癌家族史，兼存在以上病史者
良
治疗：黄体期用孕激素
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落
治疗：黄体期用孕激素（地屈孕酮10-20mg/d×10天）
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落
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AUB-O临床表现
排卵障碍（AUB-O）包括稀发排卵、无排卵与 黄体功能不足。常表现为不规则的月经，经量 、经期、频率、周期均可异常，有时会引起大 出血和重度贫血
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“AUB-O”的诊断（排除法）
排除以下疾病： 1.妊娠相关问题 2.妇科炎症：阴道炎、宫颈炎等 3.器质性AUB：内膜息肉、肌腺症
随访
五天后出院。随访3个月:患者现月经正常， 垂体功能已恢复
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分析
Ø性激素检查：E2小于10pg/ml Pg0.30ng/ml PRL52.78ng/ml T0.19ng/ml LH0.00 FSH小于0.05miu/ml Ø血凝：PT11.6 秒 APTT42.3秒↑ TT21.5秒↑ Fbg1.796g/l↓
20mg/d ×10天
地 屈孕 孕激 酮素
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无排卵功血的处理：止血
药物止血： 内膜“萎缩”法
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止血：“内膜萎缩法”
p 大剂量的合成孕激素 p 口服避孕药 p 其他（米非司酮)
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止血：“高效孕激素”
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分析
达因-35 3#q8h治疗是否合理
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达因-35
• 达因-35中含2mg醋酸环丙孕酮，0.035mg 炔雌醇。每天口服9片，大剂量的炔雌醇会 抑制垂体。
• 有造成血栓的风险 • 胃肠道反应加重
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Thank You！
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AUB定义
• 月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素 之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临床评价指标 周期频率
周期规律性（近1年的周期 之间的变化）
经期长度
月经量
术语 月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
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流行病学调查
流行病学
l 发生率：生育年龄1/5~1/4
l 普通人群中11-13% l 随年龄而增加，36-40岁达24%
l 妇科门诊患者的20%
l 给个人和社会带来巨大的负担
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AUB-O病因
主要由下丘脑垂体卵巢轴功能异常引起，常 见于青春期、绝经过渡期；生育期亦有
、肌瘤、内膜恶变或不典型增生 4.全身性疾病（血液病、其他） 5.医源性问题：IUD、药物
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如何排除：
1.病史 2.体检 3.实验室检查
—血常规 —HCG —性激素
4.盆腔B超 5.宫腔镜
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治疗原则
治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血 止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB 复发，有生育要求者促排卵治疗
AUB
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）
现有影像学技术 或组织病理学尚
无法确诊AUB
排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I）
Munro MG, et al. Fertil Steril. 2011
未分类AUB（AUB-N）
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PLT 247*109/L、HCT 30.1%;
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处理
达因-35 2#qd口服
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病情变化
• 患者口服达因-35 2#qd效果仍不明显，出 血量不见减少，五天后再次外院就诊
• 复查血常规：Hb72g/l
• 收住院治疗
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无排卵功血的处理：止血
药物止血：
—孕激素内膜脱落法
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止血：孕激素内膜脱落法
黄体酮 20mg/d×3-5天，肌注 微粒化黄体酮 200mg/d×6-10天 安宫黄体酮8mg/d×7-10天 炔诺酮（妇康片） 5mg/d×7-10天 甲地孕酮（妇宁片）8mg/d×7-10天 地屈孕酮（达芙通）20mg/d×10天
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止血：口服避孕药止血
2-3片/d×7天
酌情减量
视出血和贫血情况 视贫血情况
1片/d×n天
停药撤血
直至贫血纠正 血多配止血药
妈富隆、达英-35、优思明、……
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特别提示：OC治疗功血注意事项
血栓高危患者不用！
—高龄 —高血压、高血脂 —吸烟 —个人血栓史及家族史 —任何血栓倾向
• 患者医从性不好，没有坚持用药 • 医生沟通不到位
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小结
• 2014 中国AUB诊断与治疗指南参考FIGO指南，规范了 AUB相关术语，引进了病因新分类PALM-COEIN系统
• 该指南详细梳理了各类型AUB的临床表现、诊断及治疗方 法
• 不同类型AUB治疗方法多样，临床疗 效不一，在实际治疗中需根据疾病及 症状的严重程度、患者的年龄及有 无生育要求等因素进行选择
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调整周期：孕激素周期治疗
28天
地孕屈激孕素酮
10-20mg/1d0×-1140天天
—规律性出血，保护子宫内膜 —停孕激素后撤血不干净、应排除器质性原因 —过渡期停孕激素后无撤血，表明进入绝经
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有排卵型功血—经间出血
黄体期出血 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退—子宫内膜分泌不
范围
<21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d <3d >80ml <5ml
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AUB病因诊断流程
AUB
规范询问月经史 排除妊娠相关出血
确定出血模式
月经频发 月经过多 经期延长 不规律月经
经间期出血
月经稀发
月经过少
闭经
参见闭经指南
苏州市第七人民医院
住院处理
患者提供的出院记录及 病人主诉：
住院期间给予止血、 纠正贫血及继续口服 达因-35治疗
达因-35 3#q8h口服 治疗
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结局
患者住院3天血止出 院，并嘱患者继续口 服达因-35 3#q8h
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• 该患者于5月25日出现胸闷就诊我院 • 门诊拟诊为异常子宫出血、继发贫血收住
嘱：停药后有撤血!
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无排卵功血的处理：止血
药物止血
—雌激素“内膜修复”法
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止血：雌激素“内膜修复”法
雌激素
血止
补佳乐4-6mg/q6-8h
雌激素剂量递减，每次减 1/3，维持3天
补佳乐2-4mg/d
雌激素维持量 贫血纠正
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病历分享
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病史
• 患者夏某、女、21岁 、未婚 学生、苏州本地人；因“近 两年月经偏多，加重三个月”于2015年2月中旬就诊我院门 诊。 患者既往月经正常，月经初潮14岁，近两年月经周期2430天，经期7-10天，无痛经