(完整版)2.康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录

康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录

一、康复治疗或病历中效果评定

评审内容 1.制定康复训练效果评定的具体标准与程序。

2.每个病人均进行定期系统的效果评定，重点病人采用病例讨论会方式进行效果评价。

3.定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历中，中止无效康复训练

现场检查：

（1）查康复训练效果评定的具体标准与程序；

（2）抽查5例病史效果评定情况，有康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容；

（3）查科室病例讨论会记录；

二、康复治疗或病历中训练效果评定

定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。

1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括：①躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；②精神方面：智力测验，

性格测验，情绪测验，神经心理测验；③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。

2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。

3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。

4、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问，检测，记录，分析。

5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。

6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历、提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。

7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。

8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项：①既要全面，又要针对性；②选用适当的评定方法；③评定前要向患者及其家说明目的

和方法，消除不安，取得配合；④评定时间尽量短，不要引起患者不适；⑤评定有一个人主持进行，确保准确性；⑥健侧和患侧进行对照；

⑦评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。

程序：

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康复治疗无效中止程序：

1、主管医师发现患者治疗无进展，上报上级医师。

2、上级医师进行病例讨论，并对康复训练效果进行评价。

3、根据讨论结果邀请主管医师共同修订治疗方案。

4、新的治疗方案实施一段时间后患者仍无进展，再次组织评定会。

5、经全体评定无效并无法改进时上报科主任。

6、经科主任签字，意见统一后向患者及家属说明目前情况及医疗方诊疗措施，终止康复治疗的理由，取得患者及家属理解、支持。

7、签署知情同意书，记录病程，积极予以患者行相关替代治疗或建议转上级医院。

三、康复治疗或病历中会诊评价记录单

辅助检查：

初步诊断：

医师签名（盖章）：

康复科

2012年11月2日