(完整版)2.康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录
康复治疗训练过程中的记录规范操作标准与流程
康复治疗训练过程中的记录规范操作标准与流程1. 概述康复治疗训练过程中的记录是确保患者得到适当护理和监测的重要环节。
本文档旨在规范康复治疗训练过程中的记录操作标准与流程，确保记录的准确性、一致性和可追溯性。
2. 记录操作标准2.1 患者信息记录- 在患者进行康复治疗训练前，应完整记录患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2.2 康复计划记录- 应根据医生的康复方案，制定康复计划，并详细记录计划内容，包括治疗目标、训练方式、频次和持续时间等。
2.3 治疗过程记录- 在治疗过程中，应及时记录患者的生理指标、训练方法以及患者的反应和反馈等信息。
2.4 治疗效果评估记录- 在康复治疗训练结束后，应进行治疗效果评估，并记录评估结果和评估方法。
2.5 治疗计划调整记录- 如有需要，应根据患者的具体情况进行康复计划的调整，并详细记录调整的内容和原因。
3. 记录操作流程3.1 准备工作- 在开始记录前，确保记录表格或软件的可用性，并准备好必要的记录工具和材料。
3.2 收集信息- 根据治疗目标和计划，收集相关信息，包括患者的生理数据、训练方法和患者的反馈等。
3.3 记录信息- 将收集到的信息准确地记录在指定的记录表格或软件中，确保记录的一致性和完整性。
3.4 审核和确认- 在记录完成后，由负责康复治疗的专业人员进行审核和确认，确保记录的准确性和可靠性。
3.5 存档和保密- 根据相关法律法规和医疗机构的要求，将记录存档并妥善保密，确保患者信息的安全性。
4. 总结本文档规范了康复治疗训练过程中的记录操作标准与流程，确保了记录的准确性、一致性和可追溯性。
在康复治疗过程中，正确记录和管理信息对于患者的康复效果评估和治疗计划调整至关重要。
大家应严格按照本文档的规范进行记录操作，以提升康复治疗的质量和效果。
综合医院康复医学科质量评价综合评分表
综合医院康复医学科质量评价综合评分表评分项目分值记分法备注检查方法
得分
一、科室设置
20
1.病床设置
10
（1）三级医院：床位数达到医院总床位数的2%，记6分；床位数达到医院总床位数的3%，记8分；床位数达到医院总床位数的4%，记10分；床位数占医院总床位的比例超过4%，每增加1%，加1分，最多加2分，床位数不达医院总床位数的2%，扣2分；
（4）博士研究生导师：每名加1分，最多加2分
该项最多可加6分
医院提供学历证书、导师资格证书
三、治疗场地
10
1.三级综合医院：康复治疗业务用房面积要求≥1500m2；
二级综合医院：康复治疗业务用房面积要求≥500m2
5
（1）三级医院：达到1500m2，记5分；≥1000m2，记3分；达不到500m2，记0分；超过1500m2，每增加500m2，加1分，最多加2分；
二级医院：基本康复诊疗设备总值达到200万，记10分；达到150万，记8分；达到100万，记6分；达不到100万，记0分；超过200万以上，每增加50万，加1分，最多加2分；
该项最多可加
2分
医院提供数据
＋
现场查看（设备登记本）
五、诊疗项目及能力
20
现场抽查1-
2名康复医师或治疗师
1.功能评价
2
⑴电生理诊断
(4)继续教育批文及开展证明
(5)①教学进度表或教师授课表；②实习协议及进修生、实习生排班表③进修、实习及研究生教学制度、带教情况、教学记录登记本
④考核记录及成绩
6.从业人员的学历附加分
（1）硕士学历：每人加0.25分，最多加1分；
（2）博士学历：每人加0.5分，最多加2分；
(完整word版)修改后-康复科标准条款-资料目录
1。
2.
3
内部审核人： 日期
末次：内部审核（自我评价）结果：：□【C】；□【B】符合“C"，并；□【A】符合“B”，并
改进措施:
1.
2.
3。
改进成效：
1。
2。
3.
内部审核人： 日期
康复科负责，医务科监管
【C】
1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：
（1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。
（2)通过病例讨论进行康复训练效果的评价。
（3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。
(4）有无效中止康复训练的程序。
2。相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。
2。科室人员一览表(姓名、性别、出生年月、毕业院校、专业职称、职务、培训经历等），
3。各种资质、证书（包括资格证、执业证、上岗证、获奖证书等）复印件，
4.设备名录（设备名称、型号、购置时间、购入价格、运行状况分析报告、维修保养记录等）
【B】符合“C”,并
1。对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复训练指导,保障康复训练的连续性。
2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定.
3。有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。
4。患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。
5。相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。
1.病历资料—康复治疗知情同意书；
2.患者康复预期目标确认的规定;
3。患者病情及所能承受能力确认规定、流程（流程图），
2。《康复诊疗指南/规范》；
3.见病历资料；
4.相关记录资料，病历资料；
康复治疗科室评估与治疗记录制度
康复治疗科室评估与治疗记录制度康复治疗是一种重要的医疗手段，旨在帮助患者恢复或改善身体功能，提高生活质量。
为了确保康复治疗的有效性和科学性，康复科室需要建立评估与治疗记录制度。
本文将介绍康复治疗科室评估与治疗记录制度的重要性和建立方法。
一、康复治疗科室评估记录制度康复治疗的第一步是评估患者的身体状况和康复需求。
评估记录是康复治疗的基础，能够为医生制定个性化的治疗计划提供依据。
因此，建立科学规范的评估记录制度是非常重要的。
1. 患者信息记录在评估记录中，必须详细记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
此外，还需要了解患者的既往病史、手术史、家族病史等信息，这些对康复治疗非常重要。
2. 评估工具选择根据康复治疗的具体项目，科室需要选择相应的评估工具。
例如，在评估患者的运动功能时可以使用手持测力计、肌力测量仪等工具；评估患者的平衡能力时可以使用矩阵测试、Berg平衡量表等工具。
科室需要根据具体情况选择合适的评估工具，以确保评估的准确性和有效性。
3. 评估数据记录评估完成后，需要将评估数据详细记录下来。
比如，对于运动功能的评估，需要记录患者的关节活动度、肌力、疼痛程度等指标；对于平衡能力的评估，需要记录患者的单脚站立时间、倾倒风险等指标。
评估数据的详细记录有助于医生对患者的情况进行全面了解，为之后的治疗计划制定提供依据。
二、康复治疗科室治疗记录制度治疗记录是对康复治疗过程进行详细记录的重要环节。
良好的治疗记录能够追踪患者的变化和进展，帮助医生及时调整治疗计划，确保康复治疗的效果。
1. 治疗计划制定根据评估结果，医生需要制定科学合理的康复治疗计划。
治疗计划应明确治疗目标、计划疗程和治疗方法。
对于每个患者，都需要制定个性化的治疗计划。
2. 治疗过程记录在治疗过程中，医生和康复师需要对每次治疗进行详细记录。
记录内容包括治疗时间、治疗项目、治疗方法、患者的反应和进展等。
通过记录患者的反应和进展，医生可以及时评估治疗效果，并根据实际情况进行调整。
(完整word版)康复医学科质量检查评分标准
康复医学科质量检查标准检查部门：时间：质量标准评估方法问题反响1、建立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结、每个月 1. 查质量与管理小组资料，有无记录。
活动 1 次，有明确の质量与安全指标，如期进行统计与解析（每个月有完满の记录，每季度有解析）；有能够显示连续改进收效の记录。
2、每个月一次医疗质量自查（医疗质量、医疗制度、医疗安全、查察有无医疗质量改进记录，有效率及评康复有效率≥ 90%、康复功能评定率 >98%、年技术差错率≤1%、定率。
病历和诊疗记录书写合格率≥90%、平均住院日≤ 30 天等）；对存在の问题有改进措施和建议。
3、检查资料保留圆满，疑难危重病例谈论本，死亡病例谈论本，有无上述记录本，记录可否不及时。
医生、治疗师交接班本等，记录圆满齐全。
4、与康复医师沟通后拟定每个患者の康复治疗计划，并如期进有无康复治疗计划，有无如期评定。
行收效评定。
患者及家属知情赞成，主动参加康复治疗。
5、有康复诊疗指南 / 规范，并严格执行。
有无康复诊疗指南、规范，有无记录。
6、睁开早期临床相关科室康复治疗，有临床医师商定治疗方案有无相关科室会诊记录，康复病人评定单の沟通记录。
有无沟通内容。
7、严格依照医疗文件书写要求和质控标准书写病历，病历和诊现场抽查病历。
疗记录书写合格率≥ 90。
8、科室业务学习记录本、医疗不良事件记录本、医疗质量医疗查察记录本，有无漏记或记录不及时。
安全检查记录本记录及时，建立紧急值报告制度，及时办理，有相关记录。
9、有康复治疗训练过程の记录规范、诊疗标准与流程，能落实有无标准与流程，有无记录或记录不全。
并有自查记录，病历记录完满率100%。
10、有如期の康复治疗与训练收效评定标准与程序。
有无标准与程序，有无记录或记录不全。
11、有康复不测の紧急办理方案，相关人员熟悉方案，预防二有无应急方案及培训记录。
次残疾。
12、有患者の康复治疗训练收效、酣畅程度、梦想与建议等项查项目谈论、医疗安全管理制度、措施及目谈论；有加强住院患者医疗安全管理の制度和措施；有康复预防并发症、预防二次残疾の详尽措施。
护士病人康复效果报告
护士病人康复效果报告尊敬的医疗团队，以下是我对本次康复治疗过程中病人康复效果的报告。
此报告详细描述了病人的康复状况、治疗方法和效果评估。
希望本次报告能为您提供有用的信息，并对康复治疗工作提供支持和指导。
一、病人基本信息病人姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX主要诊断：XXX二、康复治疗过程病人在XX日期开始接受康复治疗，治疗方案根据病人的具体状况进行个性化制定。
治疗过程中，我们采取了以下关键措施：1. 制定个体化的治疗计划：根据病人的病情和康复需求，制定了针对性的康复治疗计划。
该计划包括康复目标、治疗方法和时间安排，旨在最大程度地提高病人的康复效果。
2. 进行物理治疗：康复治疗中，物理治疗是非常重要的一环。
我们针对病人的病情，通过各种物理手段如热敷、冷敷、电疗等，促进病人的肌肉功能恢复和疼痛缓解。
3. 进行康复训练：通过专业的康复训练，帮助病人恢复日常生活能力和工作能力。
训练内容包括平衡训练、肌肉强化、灵活性锻炼等，旨在提高病人的身体机能和活动能力。
4. 提供心理支持：康复治疗过程中，我们非常重视病人的心理健康。
康复期间病人可能会面临情绪波动和焦虑压力，我们通过与病人的沟通和心理支持，帮助其积极面对康复挑战。
三、康复效果评估经过系统的康复治疗，病人的康复效果得到了显著的改善。
以下是我们的康复效果评估：1. 身体功能改善：病人在治疗过程中，身体的活动能力得到了明显提高。
她的肌肉力量增强，平衡能力明显改善，可以独立完成日常活动。
2. 疼痛缓解：治疗过程中，病人的疼痛得到一定程度的缓解。
通过物理治疗和适当的药物使用，她的疼痛程度明显减轻，对活动的限制也有所降低。
3. 心理状态改善：康复治疗的同时，我们与病人进行了心理支持和沟通。
病人的情绪得到了逐渐平稳和调整，焦虑情绪减轻。
她逐渐对康复越来越有信心，并恢复了正常的生活积极性。
四、康复建议针对病人的康复效果和康复后的长期管理，我们提出以下建议：1. 继续康复训练：建议病人在康复后继续进行相关的康复训练，以巩固康复效果并提高身体机能。
完整版2.1康复科病历书写规范
痊愈科病历书写规范一、住院记录书写要求：1．住院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求同样，能反响疾病的全貌，但内容要重点突出，简名简要。
2．住院记录由住院医师或深造医师书写，应在病人住院后24 小时内达成。
3．对住院病历中与本病没关的资料可适合简化，但与诊断及鉴识诊断相关的阳性及阴性资料一定具备。
二、再次住院病历和再次住院记录的书写要求：1．因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次住院病历，住院医师书写再次住院记录。
2．因新发疾病而再次住院，不可以写再次住院病历和记录，应按住院病历及住院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3．书写再次住院记录时，应将过去病历纲要以及上一次出院后至本次住院前的病情与治疗经过，详尽记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新状况应加以增补。
4．再次住院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和住院记录。
三、表格式病历书写要求：1．表格式病历一定包含有住院病历要求的所有内容。
2．表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3．表格式病历住院记录内容同住院病历记录的内容。
四、痊愈住院病历书写要求：痊愈住院病历是为有功能阻碍，需要全面痊愈的住院者而设计的拥有专科特色的病历，原则上与住院病历同样，但痊愈住院病历书写应突出以下特色和要求：1．以病人为中心，重视疾病所惹起的功能阻碍，在病历上应反应出功能阻碍的性质和程度，患者对功能阻碍的适应情况，确定需解决的问题，明确痊愈目标，拟定痊愈计划。
2．重视功能评估，要对运动、感觉、语言、心理和平时生活等方面的功能作出详尽的评估，重视残余的功能，预计痊愈的潜力，制定功能痊愈的重点。
3．痊愈住院病历可分为综合性痊愈病历和分科性痊愈病历。
4．综合性痊愈病历由痊愈医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特别检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊断计划等。
医师签全名。
5．分科性痊愈病历由专科治疗师书写，内容有病情纲要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、痊愈目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
功能评估：日期： ________________治疗师签名： ______________病案号:姓名: _______ 性别: _________ 年龄: 诊断: ________________________________主诉（病史摘要）：职业: _________ 联系电话: ____________ 病程: _______ 利手：左（）、右（）ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右XX 医院康复医学科康复治疗评定表床号:基础病/并发症：手 级、 下肢 级Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 坐/站平衡：坐位 级站位级协调障碍：上肢下肢肌力评定： 肌 级、 肌级、 肌级、 肌 级肌 级、 肌 级、 肌级、 肌 级 肌张力： 肌级、肌级、 肌级、肌 级深感觉：浅感觉:巴氏征 :左右踝阵挛:左右ROM 疼痛/肿胀:其它： __________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:Brunn strom运动功能分级：上肢级、坐/站平衡：坐位级站位级肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级、肌张力：肌级、肌级、深感觉：、浅感觉: 、巴氏征:左右.签名：手级、下肢级协调障碍: 上肢下肢肌级、肌级肌级、肌级肌级、肌级踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀复查日期：____________________ 签名：________________________________ Brunn strom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡: 坐位级站位级协调障碍:上肢下肢肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：ADL: ________ MMSE: _________ 单腿支撑时间：左_______________ 右______ 复查日期：____________________病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。
康复治疗效果评价报告
康复治疗效果评价报告1. 背景介绍康复治疗是一种为康复患者提供综合治疗和支持的方法。
评价康复治疗的效果对于确定患者的康复进展和制定进一步治疗计划至关重要。
本报告旨在对康复治疗效果进行评价。
2. 评价指标为了评估康复治疗的效果，我们使用了以下指标：- 功能恢复程度：评估患者在日常生活中的功能恢复情况，包括行走、自理能力、语言交流等。
- 疼痛缓解程度：评估患者在治疗后的疼痛程度，以及疼痛对其日常活动的影响。
- 心理健康状况：评估患者的心理健康状况，包括焦虑、抑郁等方面的情况。
- 康复治疗满意度：评估患者对康复治疗的满意度和对治疗团队的评价。
3. 数据收集我们收集了以下数据用于评价康复治疗的效果：- 患者的基本信息：包括性别、年龄、病史等。
- 康复治疗记录：包括治疗的类型、频率、持续时间等。
- 评估指标的测量结果：使用标准评估工具对患者进行评估，记录相应的测量结果。
4. 结果分析根据收集的数据和评估指标，我们对康复治疗的效果进行了分析。
以下是我们的主要发现：- 功能恢复程度：患者在康复治疗后的功能恢复程度较好，能够独立完成日常生活中的大部分活动。
- 疼痛缓解程度：患者在治疗后的疼痛程度明显减轻，疼痛对其日常活动的影响较小。
- 心理健康状况：患者的心理健康状况有所改善，焦虑和抑郁程度有所降低。
- 康复治疗满意度：患者对康复治疗的满意度较高，对治疗团队的评价也较为积极。
5. 结论综上所述，根据我们的评估指标和数据分析，康复治疗对患者的功能恢复、疼痛缓解和心理健康状况有着显著的正面影响。
患者对康复治疗的满意度也较高。
然而，我们仍需进一步研究和监测，以不断改进康复治疗的效果和提高患者的康复水平。
康复治疗训练过程的记录规范
1.康复治疗训练过程的记录规范一、康复治疗标准康复治疗的时间开展得越早结局越好。
原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。
一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。
一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处二、康复住院时限轻症患者不超过1个月、中症患者不超过3个月；重症患者不超过6个月。
如患者已达到出院时间，但仍有较大康复价值或出现并发症需住院治疗，经申请批准后可以适当延长住院时间。
三、临床检查规范（一）一般检查1、三大常规检查。
2、常规血液生化检查。
3、心电图检查、腹部B超检查。
4、胸片及相关部位X线检查。
5、梅毒血清学、艾滋病HIV病毒抗体、肝炎标志物测定。
（二）选择性检查1、脑脊液检查。
适应征：疑有颅内感染、颅内高/低压或脑脊液循环障碍等情况，需了解脑脊液理化性质、观察颅内压力变化时。
2、经颅多普勒（TCD）检查。
适应征：需了解是否有颅内血管狭窄、闭塞、畸形、硬化、动脉瘤、血液供应情况时及颅内压增高的探测等。
3、脑电图、脑电地形图检查适应征；①需明确癫痫诊断时；②需协助其它颅内占位及颅内感染诊断时；③出现意识障碍时；④需协助鉴别器质性精神障碍或功能性精神障碍时。
4、头颅CT、磁共振（MRI）检查适应征：①入院时需进一步明确诊断；②病情发生变化，有加重迹象时；③合并有脑积水、肿瘤、感染等迹象时；④其它情况需要进行CT或MRI 检查才能明确诊断时。
诱发电位检查。
适应征：需鉴别诊断及判断预后时。
心脏彩超、颈部彩超检查。
适应征：脑卒中疑为心血管疾病引发时。
心、肺功能检查。
适应征：疑有心、肺功能减退，需了解患者运动负荷情况，以指导制定合理的运动处方。
（三）特需检查磁共振脑血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）、功能性磁共振（FMRI）等特殊贵重检查。
康复治疗效果评价报告
康复治疗效果评价报告一、概述本报告旨在全面评估患者在康复治疗过程中的治疗效果，以便为后续治疗提供依据。
报告涵盖了患者的基本信息、治疗方案、治疗过程及治疗效果等方面。
二、患者基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 疾病诊断：脑卒中- 康复治疗起始日期：2021年1月1日- 康复治疗结束日期：2021年3月31日三、治疗方案1. 康复治疗类型- 物理治疗- 职业治疗- 语言治疗- 心理治疗2. 主要治疗手段- 运动疗法- 作业疗法- 言语疗法- 认知行为疗法四、治疗过程1. 治疗初期- 患者病情稳定，但肢体功能、日常生活能力和言语能力均有不同程度受损。
- 治疗团队与患者建立信任关系，制定个性化的康复治疗计划。
2. 治疗中期- 患者在各项治疗手段的配合下，病情逐渐好转。
- 运动能力、日常生活能力和言语能力均有显著提升。
3. 治疗后期- 患者病情稳定，康复治疗效果逐渐显现。
- 治疗团队对患者进行功能性训练，提高其生活质量。
五、治疗效果评价1. 肢体功能- 治疗前：Barthel指数30分- 治疗后：Barthel指数80分2. 日常生活能力- 治疗前：ADL评分40分- 治疗后：ADL评分90分3. 言语能力- 治疗前：WAB评分20分- 治疗后：WAB评分70分4. 认知功能- 治疗前：MMSE评分20分- 治疗后：MMSE评分70分六、结论与建议根据治疗效果评价，患者在康复治疗过程中取得了显著的进步。
建议患者继续进行康复训练，以巩固治疗效果，提高生活质量。
同时，治疗团队应根据患者的实际情况调整治疗方案，关注其心理需求，加强心理治疗，以促进患者的全面康复。
七、备注本报告仅供参考，具体治疗方案和效果评价需结合患者实际情况。
如有疑问，请及时与治疗团队沟通。
治疗病历模板脑卒中
治疗病历模板(脑卒中)南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名病区床号住院号性别男年龄64 入院时间2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍5.高血压3级（极高危）一、康复治疗1.康复目标（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（5）提高ADL能力2.治疗计划1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2低频脉冲电治疗*2中频脉冲电治疗*2- 2 -3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4.言语障碍训练5.认知障碍训练3.注意事项（1）防止摔倒和二次损伤（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。
（3）高热患者禁行康复治疗。
（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。
（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。
二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应/情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属）：医师：治疗师：- 3 -日期：- 4 -南京某病人康复医学科康复治疗病历一般情况姓名：病历号：病区：床号：性别：男联系电话：家庭住址：江苏省年龄：64岁婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危）目前临床情况:患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。
无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。
查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，- 5 -收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。
康复情况的详细评估报告
康复情况的详细评估报告1. 评估目的本文档旨在对患者的康复情况进行详细评估，以确定其康复进展和制定进一步康复计划。
2. 患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 住院日期：[患者住院日期]- 诊断：[患者诊断]3. 康复评估结果3.1 身体功能评估根据患者的康复治疗记录和相关测试，对其身体功能进行评估如下：- 活动能力：患者在康复期间逐渐恢复了日常活动的能力，能够进行基本的自理活动。
- 运动功能：患者在进行康复训练后，肌力和运动范围有所改善，但仍存在一定程度的运动障碍。
- 平衡能力：患者的平衡能力有所提高，但仍需进一步加强训练。
- 疼痛评估：患者的疼痛程度有所减轻，但仍存在轻度疼痛。
3.2 日常生活活动评估根据患者的康复治疗记录和相关测试，对其日常生活活动进行评估如下：- 日常生活自理：患者在康复期间逐渐恢复了日常生活自理的能力，能够独立完成基本的生活活动。
- 饮食摄入：患者的饮食摄入有所改善，但仍需注意饮食均衡和营养摄入。
- 排便和排尿：患者的排便和排尿功能有所恢复，但仍存在一定程度的问题，需继续观察和指导。
3.3 心理和社交评估根据患者的康复治疗记录和相关测试，对其心理和社交状况进行评估如下：- 心理状态：患者在康复期间逐渐恢复了积极的心态，能够自我调节情绪。
- 社交能力：患者的社交能力有所提高，能够与他人进行基本的交流和互动。
4. 康复建议基于以上评估结果，制定如下康复建议：- 继续进行康复训练，包括肌力训练、平衡训练和功能训练，以提高患者的运动功能和活动能力。
- 提供适当的疼痛管理措施，减轻患者的疼痛感。
- 继续指导患者进行日常生活自理活动，帮助其恢复更多的生活功能。
- 提供营养指导，确保患者获得均衡的饮食和营养摄入。
- 继续观察和指导患者的排便和排尿功能，及时处理问题。
- 提供心理支持和心理疏导，帮助患者保持积极的心态和良好的心理状态。
- 鼓励患者积极参与社交活动，提升其社交能力和社交互动。
康复评价单模板
康复评价单模板一、基本信息1. 患者姓名：[患者的名字]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[具体年龄]4. 疾病诊断：[写明患者所患疾病名称]5. 评价日期：[年/月/日]二、身体功能评价1. 运动功能肢体活动能力上肢：观察患者上肢的抬起、伸展、弯曲等动作的灵活性与力量。
例如，患者能否轻松将手臂伸直举过头顶，若是能做到且动作较为迅速有力，可评价为良好；若只能部分抬起或者动作迟缓无力，则评价为较差。
下肢：看患者的站立、行走、上下楼梯等能力。
如果患者可以独立平稳地行走较长距离，上下楼梯不需要他人辅助，那下肢运动功能较好；反之则较差。
关节活动度对各个主要关节，像肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等，测量其活动范围。
正常的肩关节前屈可达180度，如果患者只能达到120度，就需要记录下来并注明关节活动受限的情况。
2. 感觉功能浅感觉痛觉：用针尖轻刺患者皮肤，从患者的反应来判断痛觉是否正常。
如果患者能准确指出刺痛的部位且感觉疼痛程度正常，为正常痛觉；若感觉迟钝或者过度敏感，都要详细记录。
触觉：用棉棒轻触患者皮肤，看患者能否准确感知到触摸，以及对触摸的定位是否准确。
深感觉位置觉：握住患者的手指或脚趾，轻轻移动，让患者说出移动的方向。
如果患者经常判断错误，说明位置觉存在问题。
三、日常生活活动能力（ADL）评价1. 自理能力进食：观察患者能否独立使用餐具进食，包括拿取食物、送入口中、咀嚼和吞咽等动作。
如果患者需要他人喂食或者在进食过程中容易呛咳，这方面的能力就较弱。
穿衣：看患者能否独立穿上和脱下各类衣物，如上衣、裤子、鞋子等。
是否能正确系扣子、拉拉链等细节也很重要。
洗漱：包括洗脸、刷牙、梳头这些基本的洗漱动作。
如果患者在洗漱过程中需要他人协助才能完成，如不能独立拧开牙膏盖等，就要在评价中体现。
2. 移动能力床上活动：患者能否独立翻身、坐起、从床上转移到椅子上。
有些患者可能在翻身时需要他人帮助才能完成，这也是评价的要点。
住院康复治疗记录质量考核评分表
住院康复治疗记录质量考核评分表---
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以上是住院康复治疗记录质量考核评分表的内容。
请根据每个评分项目的标准，填写相应的得分，最后计算总分。
评分项目的标准包括：条理性、完整性、准确性、规范性、及时性、专业性、安全性和创新性。
评分项目的得分应根据康复治疗记录的实际情况进行评估。
评
分表旨在帮助评估康复治疗记录的质量，提供有针对性的改进意见，以提高康复治疗的效果。
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康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
xx医院康复医学科康复治疗评定表病案号：床号：姓名：_______ 性别:______ 年龄：_______ 职业：________ 联系电话:_________诊断：____________________ ______________ 病程:_______ 利手：左（）、右（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症:Brunnstrom运动功能分级: 上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力： ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____浅感觉:_____巴氏征:左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀:ADL：MMSE: 单腿支撑时间:左右其它：康复目标：目前要解决的主要问题：康复计划（措施）:病例讨论意见：功能评估：日期:__________ _ 治疗师签名：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级:上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力: ______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉:_____、浅感觉:_____、巴氏征:左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀: ADL：MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标)：康复计划（措施）：复查日期: 签名:Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡：坐位_____级站位_____级协调障碍：上肢下肢肌力评定：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级______肌级、______肌级、______肌级、______肌级肌张力：______肌级、______肌级、______肌级、______肌级深感觉：_____、浅感觉:_____、巴氏征：左右踝阵挛：左右ROM/疼痛/肿胀：ADL：MMSE：单腿支撑时间:左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录。
(完整版)康复治疗记录.doc
骨科康复治疗记录姓名性别年龄职业住址联系利手电话发病术后康复时间时间时间主诉发病疾病 [ ] 车祸 [ ] 摔伤 [ ] 碾压伤 [ ] 轧伤 [ ] 砍伤 [ ] 其它：原因T: ℃P: 次 /分R: 次 /分Bp: / mmHg 整体情绪：稳定 [ ] 异常 [ ]情况对疼痛反应 :敏感 [ ] 减退 [ ] 消失 [ ]对伤病反应 :理解 [ ] 不理解 [ ]伤口 : 愈合（是 [ ] 否 [ ] ）肿胀（是 [ ]否 [ ]) 感染 (是 [ ] 否 [ ] ）病局骨骼 /关节 : 变形（是 [ ]否 [ ]）僵硬（是 [ ]否 [ ])部皮温：正常 [ ] 高 [ ] 低 [ ] 感觉 : 正常 [ ] 减退 [ ]过敏 [ ]史情瘢痕 : 表浅性瘢痕 [ ] 增生性瘢痕 [ ] 萎缩性瘢痕 [ ] 瘢痕疙瘩 [ ]摘况出汗 : 正常 [ ] 干燥 [ ] 潮湿 [ ]要软组织 : 萎缩 [ ] 挛缩 [ ]主动：活动ROM ：被动：测试肌围度 :MMT:体能评估并发坠积性肺炎 [ ] 损伤性骨化 [ ] 创伤性关节炎[ ] 关节僵硬 [ ] 肌挛缩 [ ]症感染 [ ] 下肢静脉血栓 [ ] 褥疮 [ ] 缺血性骨坏死 [ ]诊断1、感觉评定：2、 ROM 评定：3、 MMT 评定：评4、肢体围度：5、瘢痕评定估6、 VAS 评定结7、手功能评定：力性抓握[ ] 精细抓握 [ ] 集团抓握 [ ] 无抓握 [ ] 其他：果8、平衡功能评定：坐位平衡：Ⅰ级[ ] Ⅱ级 [ ] Ⅲ级 [ ]分立位平衡：Ⅰ级 [ ] Ⅱ级 [ ] Ⅲ级 [ ]析9、转移能力：轮椅移动[ ] 持仗步行 [ ] 床上移动 [ ] 被动转移 [ ]10、 ADL 活动能力： I 独立 [ ] S 少量帮助 [ ]A 大量帮助 [ ] D 依赖 [ ]11、矫形、辅助具：助行器[ ] 腋杖 [ ] 手拐 [ ] 轮椅 [ ] 假肢 [ ]112、步态：足内翻 [ ]足外翻[]足下垂[]足趾蜷曲[]拇指背伸[]膝僵直 [ ]膝过伸[]膝屈曲[]髋伸展不足[]髋外旋[]髋内收 [ ]髋屈曲不足[]臀大肌步态[]臀中肌步态[]屈髋肌无力 [ ]股四头肌无力[]胫前肌步态[]预后首要处理问题预期目标治期望疗结果计干预划方法教育其他人员配合处理记录年月日具体治疗患者自日期我报告运动方式耐力 [ ] 力量 [ ] 柔韧性 [ ] 运动时间分 /次（每次治疗时间）运动强度靶心率：运动频率次 /周（每周治疗次数）治年疗项月目日提供设备治疗反应促进改变其他因素主管治疗师：责任治疗师：年月日年月日2物理治疗记录具体治疗患者自日期我报告运动方式耐力 [ ] 力量 [ ] 柔韧性 [ ] 运动时间分 /次（每次治疗时间）运动强度靶心率：运动频率次 /周（每周治疗次数）治年疗项月目日提供设备治疗反应促进改变其他因素主管治疗师：责任治疗师：年月日年月日具体治疗患者自日期我报告运动方式耐力 [ ] 力量 [ ] 柔韧性 [ ] 运动时间分 /次（每次治疗时间）运动强度靶心率：运动频率次 /周（每周治疗次数）治年疗项月目日提供设备治疗反应促进改变其他因素主管治疗师：责任治疗师：年月日年月日3每周小结训练经过：进展情况：尚存问题：下一目标：训练措施：主管治疗师：责任治疗师：记录日期：年月日4。
患者康复效果评估报告范文
患者康复效果评估报告范文日期: [填写日期]患者信息:姓名: [填写患者姓名]年龄: [填写患者年龄]性别: [填写患者性别]病历号: [填写患者病历号]主治医师: [填写主治医师姓名]评估目的:本评估报告旨在评估患者康复治疗的效果，为医疗团队提供关于患者康复进展的详细信息，以指导后续治疗计划。
评估方法:我们采用了以下评估方法，以全面了解患者的康复状况:1. 临床观察: 包括观察患者的症状变化、体格检查结果等。
2. 康复测评工具: 采用标准化的康复测量工具，如XXX测评量表等。
这些工具能够客观地评估患者的康复进展。
3. 患者自述: 听取患者本人对自身康复效果的描述和感受。
评估结果:1. 症状改善情况:患者最初就诊时主要症状为XXX（具体描述患者的主要症状），经过康复治疗后，患者的主要症状有所改善。
具体体现在（列出观察到的症状改善情况）。
2. 功能改善情况:康复治疗期间，我们对患者的功能进行了评估。
结果显示患者的XXX功能（例如：日常生活能力、运动功能等）有不同程度的改善。
具体的功能改善情况如下（列出各方面的功能改善情况）。
3. 患者自述和反馈:患者在治疗期间给予了积极的反馈。
他/她表示XXX（根据患者自述填写具体反馈）。
患者对治疗效果满意，并表达了对医疗团队的感激之情。
4. 康复进展建议:鉴于患者的康复效果，我们建议继续进行康复治疗，并提出以下进展建议:- 继续进行XXX治疗（例如：药物治疗、物理治疗等）以保持和进一步改善康复效果。
- 加强患者的XXX功能锻炼，以提高患者的XXX功能能力。
- 定期进行康复测评，以监测康复进展，并根据评估结果调整治疗计划。
结论:通过本次康复效果评估，我们观察到患者康复效果的明显改善，并根据评估结果提出了进一步治疗建议。
我们将持续关注患者的康复进展，并根据需要进行相应的调整，以促进患者的康复和生活质量提升。
备注:本评估报告仅供参考，并不代表最终诊断和治疗方案。
具体治疗方案应根据患者的具体情况和医生的专业判断来确定。
康复治疗训练过程记录规范
康复治疗训练过程记录规范康复治疗是为了帮助患者恢复功能、提高生活质量而进行的系统性训练和康复治疗。
在进行康复治疗训练过程中，记录患者的治疗情况是非常重要的。
下面是一份康复治疗训练过程记录规范，旨在为康复治疗师提供一个标准的记录流程和规范，帮助他们更好地跟踪患者的康复进展，并提供更好的康复治疗服务。
一、记录患者基本信息二、记录初步评估结果在进行康复治疗训练之前，需要对患者进行初步评估，以了解患者的康复需求和治疗目标。
治疗师需要记录患者的初步评估结果，包括功能障碍、疼痛等级、收缩能力等。
这些评估结果可以帮助治疗师确定患者的康复治疗计划，并跟踪康复进展。
三、制定个性化治疗计划根据患者的初步评估结果，治疗师需要制定个性化的康复治疗计划。
治疗计划应该明确指定治疗目标、治疗方法和治疗频率。
治疗师需要记录治疗计划的详细内容，包括每次治疗所使用的训练器械、训练强度和持续时间等。
四、记录每次治疗过程在进行康复治疗训练时，治疗师需要记录每次治疗的过程。
记录的内容应该包括以下几个方面：1.治疗日期和时间：记录每次治疗的具体日期和开始时间。
2.治疗项目：记录每次治疗所使用的治疗项目，包括训练器械、训练方法和训练强度等。
3.治疗时长：记录每次治疗的持续时间。
4.患者表现：记录患者在治疗过程中的表现，包括疼痛程度、运动范围、收缩能力等。
治疗师可以使用标度来评估患者的表现，如疼痛等级标度、功能评估标度等。
5.治疗效果评估：在每次治疗结束后，治疗师需要对治疗效果进行评估，包括记录患者的康复进展、达到的治疗目标等。
可以使用定量指标和评估工具来评估患者的康复情况。
五、记录患者生活质量变化康复治疗的目的是提高患者的生活质量。
治疗师需要记录患者的生活质量变化情况，包括生活自理能力、社交能力、生活满意度、心理健康等方面。
可以使用标准化的生活质量评估工具，如SF-36、EQ-5D等来评估患者的生活质量变化。
六、记录康复治疗计划的调整在治疗过程中，治疗师可能需要根据患者的康复进展和治疗效果对康复治疗计划进行调整。
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康复治疗记录或病历中效果评定、训练效果评价、会诊评价等记录
一、康复治疗或病历中效果评定
评审内容 1.制定康复训练效果评定的具体标准与程序。
2.每个病人均进行定期系统的效果评定，重点病人采用病例讨论会方式进行效果评价。
3.定期对康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容记录在病历中，中止无效康复训练
现场检查：
（1）查康复训练效果评定的具体标准与程序；
（2）抽查5例病史效果评定情况，有康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等内容；
（3）查科室病例讨论会记录；
二、康复治疗或病历中训练效果评定
定期康复治疗与训练效果评定是为了评估康复治疗和训练效果以及预测预后、转归，制定、修改康复治疗训练计划，对康复治疗训练效果和结局做出客观的评价。
1、定期康复治疗与训练效果评定内容为患者的躯体、精神、言语和社会功能，主要包括：①躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；②精神方面：智力测验，
性格测验，情绪测验，神经心理测验；③言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；④社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。
2、定期康复治疗与训练效果评定工作内容：感觉，肌力，关节活动度，平衡功能，协调功能，疼痛，步态，心功能，肺功能，偏瘫患者活动功能，言语语言功能，心理，认知功能，日常生活活动，肌电图和诱发电位检测，生存质量，职业功能，残疾评定。
3、定期康复治疗与训练效果评定方法：交谈，观察，填表，检测，一定要达到可靠性，有效性，灵敏性，统一性。
4、定期康复治疗与训练效果评定流程：病史询问，检测，记录，分析。
5、定期康复治疗与训练效果评定时间：一周内做出全面的综合性评定（即初期评定）；康复治疗与训练计划实施中（2-4 ）周再评定（中期评定）；治疗与训练过程结束时，进行总结性评定（即末期评定）。
6、学科主任或科主任主持评定会，主管医师报告评定对象病历、提出个人初评及康复计划；与会人员各抒己见，主持人总结，主管医师记录，最后制定和修改下一步康复治疗训练计划。
7、其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同评定，并记录讨论内容。
8、定期康复治疗与训练效果评定注意事项：①既要全面，又要针对性；②选用适当的评定方法；③评定前要向患者及其家说明目的
和方法，消除不安，取得配合；④评定时间尽量短，不要引起患者不适；⑤评定有一个人主持进行，确保准确性；⑥健侧和患侧进行对照；
⑦评定过程患者如不适，及时中止，查找原因。
程序：
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康复治疗无效中止程序：
1、主管医师发现患者治疗无进展，上报上级医师。
2、上级医师进行病例讨论，并对康复训练效果进行评价。
3、根据讨论结果邀请主管医师共同修订治疗方案。
4、新的治疗方案实施一段时间后患者仍无进展，再次组织评定会。
5、经全体评定无效并无法改进时上报科主任。
6、经科主任签字，意见统一后向患者及家属说明目前情况及医疗方诊疗措施，终止康复治疗的理由，取得患者及家属理解、支持。
7、签署知情同意书，记录病程，积极予以患者行相关替代治疗或建议转上级医院。
三、康复治疗或病历中会诊评价记录单
辅助检查：
初步诊断：
医师签名（盖章）：
康复科
2012年11月2日。